1阻塞性睡眠呼吸暫停與臨床麻醉藥理整理課件1阻塞性睡眠呼吸暫停與臨床麻醉藥理整理課件2阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）表現為，呼吸過程中反復出現部分或全部的氣道阻塞，并伴有低氧。OSA累及相當一部分成人及兒科手術患者，并對這些手術患者的術中和術后護理產生重大影響。OSA以上呼吸道間歇性塌陷為特征，其分為睡眠呼吸紊亂及伴有間歇性換氣衰竭的中樞性睡眠呼吸暫停兩類。OSA患者常合并有心血管、腦血管和代謝方面的疾病。OSA患者術后發生心臟和肺部并發癥的機率更大，重癥監護病房的住院率更高。整理課件2阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）表現為，呼吸過程中反復出現部分3

臨床呼吸暫停的定義是口鼻氣流消失持續10s以上，而伴有呼吸動作，則被認為是OSA。對低通氣缺乏廣義的定義，在此處通常被認為是為氣流強度降低30%以上，持續超過10秒，且氧飽和度下降大于等于4%。OSA分為輕度（AHI5～15）、中度（AHI16～30）和重度（AHI＞30）三個等級。AHI為低通氣指數，由多導睡眠圖監測（PSG）輕或中度OSA在中老年男性發病率較女性高OSA更常見于肥胖人群中，大多數（60%～80%），但不是所有的OSA患者存在肥胖，超過70%的減肥手術患者都伴有OSA。整理課件3

臨床呼吸暫停的定義是口鼻氣流消失持續10s以上，而伴4

成人OSA最常見的氣道阻塞部位是上咽部（90%），尤以軟腭和舌根為多見。上舌根、咽、喉的阻塞部位主要為前側位，而在口咽部則為外側。與非OSA患者相比，OSA患者：①咽部氣道結構更窄，更加折疊（肥胖患者伴頸部脂肪堆積，加重阻塞），②頦舌肌基線張力更大，以代償狹窄、折疊的氣道，③頦舌肌在睡眠（非快速動眼睡眠期間，快速動眼睡眠期間更是如此）中的活動度大大減少。快速動眼睡眠顯著降低舌下核和頦舌肌的活動以及咽部肌肉的張力，導致氣道阻塞。因此，OSA可發生于非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠，后者發生的更嚴重。整理課件4

成人OSA最常見的氣道阻塞部位是上咽部（90%），尤以軟5兒童的OSA與成人不同。兒童OSA發病率1%～6%，肥胖兒童中高達36%。小兒OSA具有不同于成人的病理生理和治療方案。兒童OSA的病因是由扁桃體和腺樣體增大引起的上氣道阻塞。3～6歲兒童扁桃體和腺樣體的體積相對于這一時期的上呼吸道，處于最大的狀態，因此兒童OSA的發病高峰就在3～6歲。OSA患兒的神經調節氣道張力的能力可能存在缺陷。腺樣體扁桃體切除術是小兒OSA的主要治療方法。整理課件5兒童的OSA與成人不同。兒童OSA發病率1%～6%，肥胖兒6頦舌肌的張力非常依賴于神經傳導的調控，神經傳導減弱，神經輸入減少，頦舌肌運動就會減少，進而導致OSA患者在睡眠中發生氣道阻塞。因此，著重關注OSA對苯二氮卓類藥物、鎮靜催眠藥、阿片類藥物以及其他鎮痛藥在內的麻醉藥物藥理的影響；同時也探討了睡眠、疼痛、鎮痛和OSA之間的相互作用整理課件6頦舌肌的張力非常依賴于神經傳導的調控，神經傳導減弱，神經輸7鎮靜催眠藥（乙醇、苯二氮卓類藥物）和全身麻醉藥（丙泊酚和吸入麻醉藥，即使在亞麻藥濃度下）都會劑量依賴性地降低中樞神經調控咽部肌肉（頦舌肌，頦舌骨肌），呼吸肌張力（與橫膈膜不成比例的下降），氣道通暢性以及喚醒反射的神經沖動。整理課件7鎮靜催眠藥（乙醇、苯二氮卓類藥物）和全身麻醉藥（丙泊酚和吸8在健康的人群中，丙泊酚可劑量依賴性抑制頦舌肌張力的中樞調控，并隨著麻醉深度加深，成比例地降低上氣道橫截面面積。梗阻在舌根處最為明顯，并且容易在前后方向上造成阻塞。與非OSA的習慣性打鼾者相比，OSA患者在丙泊酚鎮靜下氣道塌陷和阻塞更多，舌基部、軟腭或兩者都有的塌陷更頻繁。整理課件8在健康的人群中，丙泊酚可劑量依賴性抑制頦舌肌張力的中樞調控9

對OSA患者苯二氮卓類藥物的療效進行嚴格評估的研究很少，一項研究比較了正常體重的成人OSA患者和健康志愿者在夜間睡眠和使用咪達唑侖鎮靜期間進行多導睡眠圖監測，發現咪達唑侖總體上對OSA（AHI或最低氧飽和度）沒有影響。相反，與輕度或無OSA（AHI＜15）患者比較，中重度OSA患者（AHI≥15）鎮靜所需咪達唑侖的劑量顯著降低（0.06±0.05mg/kgvs0.09±0.05mg/kg），OSA是低劑量咪達唑侖的獨立預測因素，且不依賴于BMI。整理課件9

對OSA患者苯二氮卓類藥物的療效進行嚴格評估的研究很少，10現有的證據表明，OSA患者較非OSA患者對咪達唑侖的鎮靜作用更敏感。然而，與非OSA患者相比，OSA患者使用咪達唑侖并不會引起氣道張力的巨大變化，增加咽部塌陷或加重OSA的嚴重程度。整理課件10現有的證據表明，OSA患者較非OSA患者對咪達唑侖的鎮靜11右美托咪定對上氣道直徑的影響小于鎮靜催眠藥和苯二氮卓類藥物。與丙泊酚相比，右美托咪定組血氧飽和度下降出現較少且程度較輕。吸入性麻醉藥被認為可以降低氣道直徑，導致上氣道塌陷，整理課件11右美托咪定對上氣道直徑的影響小于鎮靜催眠藥和苯二氮卓類藥12阿片類藥物對OSA患者的臨床效應一直是人們特別關注、討論和研究的主題。正常情況下，阿片類藥物確實會增加呼吸暫停的閾值，降低高碳酸血癥和低氧反射，降低患者通氣的驅動力。關鍵問題是，這些影響在OSA患者中是否更顯著。嗎啡對睡眠時的呼吸也沒有影響。對于術后有發生OSA風險的患者（但不包括確診的OSA患者），嗎啡對其阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停、低通氣或低氧飽和的發生都沒有影響。整理課件12阿片類藥物對OSA患者的臨床效應一直是人們特別關注、討論13被多導睡眠圖監測確診的中度OSA患者，在睡眠狀態下給予瑞芬太尼（0.075μg/kg/h），發現瑞芬太尼對該類OSA患者呼吸暫停或低通氣的嚴重程度沒有影響，瑞芬太尼實際上減少了阻塞性呼吸暫停的發生次數，增加了中樞性呼吸暫停的發生。與傳統的預期相反，瑞芬太尼并沒有增加OSA患者氣道阻塞的風險，而是改善了OSA患者發生氣道阻塞的情況。這種改善被歸因于其減少了患者的快速眼動睡眠。整理課件13被多導睡眠圖監測確診的中度OSA患者，在睡眠狀態下給予瑞14

與成年人相反，普遍觀點認為OSA患兒對阿片類藥物更為敏感，這與慢性缺氧有關。。這一觀點最初來自于對一些疑似OSA的兒童進行扁桃體切除術或非腺樣體切除手術的臨床經驗，確診OSA并行氣管插管的患兒，其芬太尼對通氣反應的影響的敏感性增高，更容易引起中樞性睡眠呼吸暫停。2017年FDA將可待因和曲馬多藥品說明書中的警告升級為了了禁忌，指出12歲以下兒童中，可待因禁用于治療疼痛或咳嗽，以及曲馬多禁用于鎮痛，同時增加了關于曲馬多禁止用于小于18歲兒童治療扁桃體和/或腺樣體切除手術后疼痛的條款。以及可待因和曲馬多禁止用于肥胖或患有OSA或嚴重的肺部疾病的12歲～18歲青少年的警告。整理課件14

與成年人相反，普遍觀點認為OSA患兒對阿片類藥物更為敏152017年FDA將可待因和曲馬多藥品說明書中的警告升級為了了禁忌，指出12歲以下兒童中，可待因禁用于治療疼痛或咳嗽，以及曲馬多禁用于鎮痛，同時增加了關于曲馬多禁止用于小于18歲兒童治療扁桃體和/或腺樣體切除手術后疼痛的條款。以及可待因和曲馬多禁止用于肥胖或患有OSA或嚴重的肺部疾病的12歲～18歲青少年的警告。整理課件152017年FDA將可待因和曲馬多藥品說明書中的警告升級為16術后疼痛，鎮痛和睡眠呼吸暫停術后疼痛、睡眠改變和阿片類藥物之間存在很大的相互作用。術后，往往由于疼痛，在術后第一或第二個夜晚總體睡眠時間普遍縮短，出現碎片化睡眠，頻繁的激醒和醒來，術后慢波睡眠的數量減少持續至術后第4天，術后前兩個夜晚通常不會出現快速眼動睡眠，隨后的夜晚出現快速眼動睡眠的“反彈”。睡眠不足又會加重OSA