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各種常見急癥的臨床表現及應急預案王慶慧急性左心衰心絞痛心肌梗死有機磷農藥中毒

急性一氧化碳中毒急性左心衰主要表現為急性肺循環淤血、心排血量降低、組織灌注減少。典型病癥是突發呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰，尚可發生暈厥和休克。最初僅在夜間臥位時出現咳嗽，繼而出現夜間陣發性呼吸困難，坐起后病癥可緩解。發生肺水腫時表現極度呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓、頻繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。急性左心衰的應急預案取半臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。給予高流量吸氧〔6~8升/分〕，比參加30%`50%酒精濕化以降低肺泡內泡沫的外表張力。使用酒精濕化吸氧時間不超過30分鐘。迅速建立靜脈通路，嚴格限制輸液速度。持續心電監護，嚴密觀察心電圖的變化。協助咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。遵醫囑給藥：強心、利尿、鎮靜、平喘、血管擴張劑及激素類藥物，如嗎啡、速尿、西地蘭、硝普納、氨茶堿等。嚴密觀察生命體正、神志、發紺、出入液量及肺部體征的變化。必要時留置尿管，記錄24小時尿量。詳細做好搶救護理紀錄心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛特點是：部位：主要在胸骨體中段或上段之后，可涉及心前區，有手掌范圍大小。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或頸、咽、下頜部。性質：胸痛常為壓迫、發悶或緊縮感，發作時患者往往不自覺地停止原來的活動，直至病癥緩解。誘因：由體力勞動或情緒沖動所激發。持續時間：3--5分鐘內漸消失，可數天或數星期發作一次，以可一日內發作屢次。緩解方式：停止原來誘發因素后即可緩解，舌下含用硝酸甘油在幾分鐘內可緩解。急性心絞痛的護理應急預案立即停止活動，休息，通知醫生。作心電圖，心電監護。舌下含服硝酸甘油。吸氧3升/分。舌下含服硝酸甘油無效，應迅速建立靜脈通路，遵醫囑靜脈滴注硝酸酯類藥物，觀察藥物滴速和療效。嚴密觀察疼痛的部位、性質、有無放射痛、疼痛程度、持續時間、緩解方式及心電圖變化。心理護理。作好相關護理記錄。心肌梗死在冠狀動脈病變的根底上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。先兆：50％--80％的患者在發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、心絞痛等前驅病癥。疼痛：是最先出現的病癥。疼痛部位與性質與心絞痛相同，但常發生于安靜時，程度較重，持續時間較長，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。全身病癥：有發熱、心動過速、白細胞增高等。體溫一般在38℃左右，持續約一周。胃腸道病癥：伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛。心律失常：發病24小時內以室性心律失常多見。室顫是急性心肌梗死早期主要死亡原因。低血壓和休克心力衰竭：主要是急性左心衰。急性心肌梗死的應急預案協助取平臥位,通知醫生．吸氧４～５Ｌ／Ｍ．心電監護，做心電圖．迅速建立靜脈通路，輸液速度宜慢，劇烈疼痛煩躁不安者，醫囑肌注嗎啡或哌替啶，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓。準備搶救藥品及搶救用物。發病在６小時之內，行尿激酶靜脈溶栓治療，作好溶栓前的準備工作，常規化驗大小便、出凝血時間、血常規、凝血酶原時間、心肌酶，并做全導心電圖。溶拴后應定期做心電圖、抽血查心肌酶，觀察皮膚黏膜有無出血傾向。注意觀察有無心衰、心源性休克、急性肺水腫的表現，觀察心率、呼吸、尿量的變化，嚴格記錄出入液量。持續心電監護，監測心電圖的變化，室早或室速者可用利多卡因，緩慢心律失常可用阿托品，二度或三度方式傳導阻滯可用阿托品、異丙腎或安裝臨時起搏器治療，突發室顫者應盡快采用非同步直流電除顫。絕對臥床休息1周，保持情緒穩定，減少探視，低脂易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢。做好相關護理紀錄。有機磷農藥中毒

急性中毒：

1、毒蕈堿樣病癥〔M樣病癥〕：主要表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現為惡心、嘔吐、腹疼、腹瀉、支氣管痙攣〔呼吸困難、氣促〕，瞳孔縮小，心率減慢，多汗、支氣管分泌物增加肺部聽診濕羅音。〔舉例〕

2、煙堿樣病癥〔N樣病癥〕：乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過多蓄積所致。表現為面、眼瞼、舌、四肢、全身橫紋肌發生肌肉顫抖，全身緊縮壓迫感，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

3、中樞神經系統病癥：頭疼、頭暈、煩躁不安、抽搐、昏迷。遲發性多發性神經病：在病癥消失后2-3周可發生。肢體末端出現感覺、運動型多發性神經病變。局部損害：敵敵畏、敵百蟲等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現水泡和剝脫性皮炎。有機磷農藥中毒

關于有機磷農藥中毒的兩個重要概念

反跳現象：病人經急救后臨床病癥好轉，可在數日到一周內突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中毒的病癥，甚至發生肺水腫或突然死亡。多見于樂果和馬拉硫磷中毒。

中間綜合征：急性中毒病癥緩解后和遲發性神經病變發生前，約在急性中毒后24---96小時突然發生死亡。死亡前可先有睜眼無力、舉臂無力，繼而呼吸肌麻痹。用呼吸興奮劑無效，唯一有效方法是盡早應用呼吸機輔助呼吸。〔舉例〕實驗室檢查：1、血膽堿酯酶測定特異性試驗指標，對于中毒程度輕重，療效判斷，預后判斷極為重要。輕：70%－50%中：50%－30%重30%以下。(舉例)2、尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定有機磷農藥中毒的護理應急預案協助平臥，頭偏向一側，立即去除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。面罩高流量吸氧，必要時放置口咽通氣道。開窗通風，松解衣領，脫去污染的衣物，用肥皂水或1%—5%蘇打水沖洗皮膚，眼內可用2%蘇打水或生理鹽水沖洗。迅速建立靜脈通路，應用阿托品要早期、足量、反復給藥迅速到達“阿托品化〞。對口服中毒者，立即給予洗胃，直至此處也沒有有機磷味，并與清洗液顏色相同為止。備好搶救藥物，積極配合搶救。給予心電監護，監測心率及心律的動態變化。密切觀察呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化；注意有無呼吸困難，備氣管插管及氣管切開包。觀察用藥后的反響，煩躁者應加床擋。準確記錄出入液量。做好心理護理，加強防護，預防外傷和自傷的發生密切觀察病情變化，注意“反跳現象〞。做好相關護理記錄。急性一氧化碳中毒CO進入人體后，85％與血液中紅細胞的血紅蛋白結合，形成穩定的COHb,COHb不能攜帶氧，且不易解離。引起組織缺氧。輕度中毒：血液COHb高于10％--20％。患者又劇烈的頭疼、頭暈、心悸、口唇粘膜成櫻桃紅色、四肢無力、惡心、嘔吐、嗜睡、意識模糊、譫妄等。脫離中毒環境吸入新鮮空氣或氧療，病癥很快消失。中度中毒：血液COHb高于30％--40％。患者出現呼吸困難、意識喪失、昏迷，對疼痛刺激可有反響，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏可有改變。經吸氧治療可恢復正常且無明顯并發癥。重度中毒：血液COHb高于50％以上。深昏迷，各種反射消失。患者可呈去大腦皮層狀態：患者可以睜眼，但無意識，不語，不動，不主動進食或大小便，呼之不應，肌張力增強。常合并有各種并發癥。急性一氧化碳中毒應急預案1、一旦疑心患者中毒，應