燒傷病人的護理

1醫學資料燒傷病人的護理1醫學資料燒傷病人的護理評估、護理診斷和各項重要護理措施。掌握：1、燒傷病人臨床分期的表現。2、燒傷病人休克期補液療法。3、燒傷面積計算、深度的鑒別。重點難點2醫學資料燒傷病人的護理評估、護理診斷和各項重要護理措施。掌握：重點難熟悉：

1、燒傷病人的臨床分期2、燒傷病人的處理原則，創面感染的護理了解：

燒傷的概念3醫學資料熟悉：3醫學資料4醫學資料4醫學資料任家萱和俞灝明在上海拍攝電視劇《我和春天有個約會》一場爆破戲時被燒傷，送到醫院急救。任家萱背部與四肢被三度灼傷。俞灝明三級燒傷的面積達到35%，主要是背、腿和手臂。思考：如何計算燒傷的面積？？？燒傷程度是如何劃分的？？？燒傷病人如何護理？？？5醫學資料任家萱和俞灝明在上海拍攝電視劇《我和春天有個約會》一場爆破戲

燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放射線或化學物質等致傷因子作用于人體而引起的損傷。狹義的燒傷是指由熱力所引起的組織損傷，臨床最常見

6醫學資料燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放射線7醫學資料7醫學資料燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉、骨骼，嚴重者出現休克、膿毒癥等一系列病理生理變化而危及生命。8醫學資料燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉、骨骼，嚴重者出現休克、膿毒癥輔助檢查心理社會身體狀況健康史治療要點護理評估9醫學資料輔助心理身體健康史治療護理評估9醫學資料健康史了解病人致傷的性質，是由高溫因素還是物理因素或化學因素。詢問受傷時間、部位、傷后處理方式和時間。10醫學資料健康史10醫學資料身體狀況一、燒傷程度估計（取決于燒傷面積和深度）（一）面積估計方法1.手掌法2.新九分法11醫學資料身體狀況一、燒傷程度估計11醫學資料手掌法不論年齡、性別，以病人自己的一個手掌面積1%計算，常用于小面積燒傷。12醫學資料手掌法不論年齡、性別，以病人自己的一個手掌面積1%計算，常用新九分法主要適用于成人，將面積分成11個9%的等分，另加會陰區1%，共100%Ⅰ度燒傷及表皮，一般不計入燒傷總面積之中13醫學資料新九分法Ⅰ度燒傷及表皮，一般不計入13醫學資料14醫學資料14醫學資料頭頸面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿13大腿21，（9%*5+1%）15醫學資料頭頸面33315醫學資料舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%16醫學資料舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？身體狀況一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷17醫學資料身體狀況一、燒傷程度估計17醫學資料皮膚結構圖18醫學資料皮膚結構圖18醫學資料僅傷及表皮層，紅、腫、熱、痛、無水皰、燒灼感3~5天后痊愈，無瘢痕I?燒傷：紅斑19醫學資料僅傷及表皮層，紅、腫、熱、痛、無水皰、燒灼感I?燒傷：紅斑1I?燒傷20醫學資料I?燒傷20醫學資料淺Ⅱ?燒傷：水皰傷及真皮淺層有較大水泡形成，創面腫脹發紅如無感染，2周左右愈合一般不留瘢痕，可有色素沉著21醫學資料淺Ⅱ?燒傷：水皰傷及真皮淺層21醫學資料表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷22醫學資料表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷22醫學資料23醫學資料23醫學資料24醫學資料24醫學資料深Ⅱ?燒傷：水皰傷及真皮深層水皰較小或無水皰，感覺遲鈍；創面淺紅或紅白相間，或可見網狀栓塞血管3~4周可愈合，有瘢痕25醫學資料深Ⅱ?燒傷：水皰傷及真皮深層25醫學資料表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）26醫學資料表皮松動，積液少基底蒼白26醫學資料27醫學資料27醫學資料皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼創面無水泡，蠟白或焦黃，皮革狀，甚至炭化，感覺消失或可見樹枝狀栓塞血管2~4周后。焦痂自然分離，形成肉芽組織Ⅲ?燒傷：焦痂28醫學資料皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼Ⅲ?燒傷：焦痂28醫學資料Ⅲ度燒傷創面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍29醫學資料Ⅲ度燒傷29醫學資料表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件30醫學資料表皮真皮皮下肌肉骨胳I?Ⅱ?Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘燒傷深度的評估要點31醫學資料燒傷深度的評估要點31醫學資料（三）燒傷程度判斷輕度：Ⅱ度9%以下中度：Ⅱ度10-29%，或Ⅲ度燒傷9%以下重度：Ⅱ度30-49%或Ⅲ度10-19%或雖燒傷面積不夠但伴有休克、呼吸道燒傷、較嚴重的復合傷特重度：總面積在50%以上或Ⅲ度20%以上，或已有嚴重并發癥32醫學資料（三）燒傷程度判斷輕度：Ⅱ度9%以下32醫學資料大面積燒傷：成人Ⅱ度燒傷面積>15%，小兒>10%，多需住院治療否則為小面積燒傷，于門診處理33醫學資料大面積燒傷：33醫學資料

病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復期34醫學資料病程分期估計休克期感染期修復期34醫學資料1、休克期嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克液體療法是防治燒傷休克最重要的措施早期并發癥或死亡原因35醫學資料1、休克期嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出早期并發癥或死亡原傷后48小時內是休克的危險期，之后組織水腫液開始回吸收體液滲出傷后6~12小時最快，尤其2~3h最快，8h達到高峰36醫學資料傷后48小時內是休克的危險期，之后組織水腫液開始回吸收36醫2.感染期傷后48h傷后2~3周傷后1個月細菌、毒素和其他有害物質被吸收至血液中焦痂溶解脫落，創面暴露，細菌侵入血創面經久不愈抵抗力低下燒傷膿毒癥感染又一高峰期37醫學資料2.感染期傷后48h傷后2~3周傷后1個月細菌、毒素和其他38醫學資料38醫學資料3.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復深Ⅱ?靠殘存皮膚組織和上皮修復Ⅲ?燒傷常靠皮膚移植修復39醫學資料3.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始39醫學資料頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷40醫學資料頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷40醫學資料組織疏松，腫脹明顯；毛發多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫頭面部41醫學資料組織疏松，腫脹明顯；頭面部41醫學資料呼吸道燒傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導致呼吸道燒傷易發生肺部感染和窒息42醫學資料呼吸道燒傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣心理狀態輔助檢查1、實驗室檢查2、腎功能檢查43醫學資料心理狀態43醫學資料☆處理創面

正確處理創面能有效減少全身性感染等并發癥，是治愈燒傷的關鍵環節創面處理的目的是保護創面，防治感染，促進愈合，最大限度恢復功能治療要點與反應44醫學資料☆處理創面正確處理創面能有效減少全身性感染等并發癥，是措施有：清創、選用包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮防治休克防治MODS防治感染45醫學資料措施有：清創、選用包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮4【護理診斷】急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥有關組織完整性受損：與燒傷組織損傷有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關46醫學資料【護理診斷】急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥有關46醫學資料營養失調（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關創傷綜合征：與意外災害的刺激、擔心毀容或致殘等預后有關潛在并發癥：低血容量性休克、膿毒癥、肢體畸形47醫學資料營養失調（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出【護理措施】（一）現場急救護理48醫學資料【護理措施】（一）現場急救護理48醫學資料1.迅速消除致傷因素對火焰傷者盡快脫去著火衣物，就地臥到滾壓滅火，或用毛毯、大衣等物品覆蓋著火部位消除火焰，或用水澆滅；切忌用手撲火或在火中來回跑動、大聲呼叫若被熱液燙傷，立即脫去或者剪開浸濕的衣服。面積較小的四肢燒傷，可將肢體浸泡在涼水中49醫學資料1.迅速消除致傷因素對火焰傷者盡快脫去著火衣物，就地臥到滾若為電擊傷，設法迅速斷離電源對酸、堿等化學物質灼傷，立即脫出或剪開沾有酸、堿的衣物，大量清水沖洗；若為生石灰燒傷，應先去除石灰粉粒，再用清水長時間的沖洗50醫學資料若為電擊傷，設法迅速斷離電源50醫學資料2.搶救生命去除致傷原因，配合醫生首先處理外傷大出血、氣胸等危急情況。頭面部燒傷或疑有呼吸道燒傷，應保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，避免窒息。若發生心搏驟停，應立即實施心肺復蘇。51醫學資料2.搶救生命51醫學資料52醫學資料52醫學資料

3.防治休克中度燒傷需遠途轉送者，立即建立靜脈通道。中度以上燒傷患者按醫囑快速靜脈輸入生理鹽水或平衡鹽溶液1000~1500及右旋糖酐53醫學資料3.防治休克中度燒傷需遠途轉送者，立即建立靜脈通道。54.保護創面保護創面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用無菌敷料或清潔的布料初期包扎或覆蓋創面避免使用任何藥物54醫學資料4.保護創面保護創面，避免再污染或損傷54醫學資料55醫學資料55醫學資料5.轉送病人宜盡早轉運嚴重病人，待病情平穩后再轉送轉運病人時體位如何安置？56醫學資料5.轉送病人宜盡早轉運轉運病人時體位如何安置？56醫學資料（二）一般護理▽維持呼吸道通暢，吸氧；發熱病人給予降溫處理做好其它護理工作57醫學資料（二）一般護理▽維持呼吸道通暢，吸氧；發熱病人給予降溫處理5（三）病情觀察觀察全身情況觀察創面情況58醫學資料（三）病情觀察觀察全身情況58醫學資料觀察創面情況早期每日評估燒傷面積及深度，了解病情變化。注意是否存在膿毒癥（菌血癥）的表現，意識改變常是其早期出現的癥狀。59醫學資料觀察創面情況59醫學資料若出現創面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉暗、創緣下陷、創緣出現紅腫等炎癥表現，或上皮停止生長，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創面有出血點都是感染的征象。若創面出現紫黑色出血性壞死斑，是銅綠假單胞菌感染的征象。60醫學資料若出現創面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉暗、創緣下陷、創緣出現紅（四）治療配合1.補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液是休克期首要護理措施61醫學資料（四）治療配合1.補液的護理61醫學資料（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）

=

Ⅱ?及Ⅲ?燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml（兒童1.8ml，嬰兒2.0ml）

+2000ml62醫學資料（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）62醫學資料含義：燒傷后第一個24小時，每1%的Ⅱ?及Ⅲ?燒傷面積，成人需補給電解質和膠體溶液總量1.5ml/Kg體重，再加日需量2000ml電解質溶液：膠體溶液=2:1，特重度燒傷為1:1生理日需量用5%葡萄糖溶液63醫學資料含義：燒傷后第一個24小時，每1%的Ⅱ?及Ⅲ?燒傷面積，成人（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，其次生理鹽水膠體液：血漿：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐：用量不宜超過1000ml思考：燒傷病人早期能否補充白開水？64醫學資料（2）液體種類晶體液：思考：燒傷病人早期能否補充白開水？6（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——第一個8小時滲液最快，應輸入膠、晶體液總量的1/2——其余在后16小時內輸入65醫學資料（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）舉例1、Ⅱ°燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？

2、某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應補液量？

60*50*1.5+2000=6500ml膠、晶體=50×30×1.8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml66醫學資料舉例1、Ⅱ°燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個（4）補液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補鉀67醫學資料（4）補液原則——先快后慢，先鹽后糖，67醫學資料（5）調節輸液量和速度的指標

尿量：反映組織器官灌注狀況的有效指標。成人>30ml／h，小兒>1ml／Kg＊h（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，>20ml/h即可；血紅蛋白尿要>50ml/h）

68醫學資料（5）調節輸液量和速度的指標尿量：反映組織器官灌注狀況的有以下情況說明血容量已基本恢復（簡答）收縮壓在90mmHg以上；成人心率120次/分以下，兒童在140次/分以下；病人安靜；肢體溫暖；中心靜脈壓正常69醫學資料以下情況說明血容量已基本恢復（簡答）69醫學資料2.創面的護理70醫學資料2.創面的護理70醫學資料【基本原則】：

I?燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮深度燒傷：去痂植皮71醫學資料【基本原則】：I?燒傷：無需特殊處理71醫學資料2.創面的護理（1）初期創面清創的護理：

先剃除或剪去創面及周圍毛發，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗創面周圍正常皮膚，用碘伏消毒，去除異物。剪除破損、撕脫的皰皮，清創術后應注射TAT，及早應用抗生素72醫學資料2.創面的護理（1）初期創面清創的護理：72醫學資料（2）包扎療法的護理【適應癥】：——

四肢淺度、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷【方法】：

先蓋上一層油紗→厚敷料（2~3cm）→用繃帶自肢體遠端向近心端包扎（注意顯露指趾末端）73醫學資料（2）包扎療法的護理【適應癥】：73醫學資料74醫學資料74醫學資料75醫學資料75醫學資料76醫學資料76醫學資料包扎后的護理：（簡答）觀察肢端感覺、運動和血運情況；抬高患肢，保持肢體功能位置；保持敷料清潔干燥，如有滲濕，須及時更換；注意創面是否有感染77醫學資料包扎后的護理：（簡答）77醫學資料（3）暴露療法的護理【適應癥】：——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創面【優點】：使創面保持干燥便于觀察，不易感染（銅綠假單胞菌）節省敷料78醫學資料（3）暴露療法的護理【適應癥】：78醫學資料創面可暴露于空氣

或施以藥膏

79醫學資料創面可暴露于空氣

或施以藥膏

79醫學資料80醫學資料80醫學資料81醫學資料81醫學資料【護理要點】：——病房要求？室內清潔，有必要的消毒與隔離條件；恒定的濕溫度：溫度32℃，濕度50%便于搶救82醫學資料【護理要點】：室內清潔，有必要的消毒與隔離條件；82醫學資料暴露療法的護理要點：保持床單清潔干燥促進創面干燥、結痂保護創面，避免長時間受壓，經常翻身83醫學資料暴露療法的護理要點：83醫學資料2.創面的護理（4）去痂和植皮的護理（5）感染創面的護理（6）特殊部位燒傷護理84醫學資料2.創面的護理（4）去痂和植皮的護理84醫學資料（4）去痂和植皮的護理——

影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創面

85醫學資料（4）去痂和植皮的護理——影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切86醫學資料86醫學資料87醫學資料87醫學資料88醫學資料88醫學資料89醫學資料89醫學資料90醫學資料90醫學資料（5）感染創面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥91醫學資料（5）感染創面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織91（6）特殊部位燒傷護理——

呼吸道燒傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預防肺部感染92醫學資料（6）特殊部位燒傷護理——呼吸道燒傷：92醫學資料頭面頸部燒傷：多采用暴露療法，取半臥位；做好五官護理93醫學資料頭面頸部燒傷：93醫學資料防治感染的護理遵醫囑使用抗生素做好消毒隔離工作改善營養狀況對于大