子宮內膜異位癥不孕處理? 生育年齡婦女的多發病；? 主要引起疼痛；? 常伴發不孕；? 激素依賴性,易復發；? 癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例；? 病變廣泛﹑形態多樣；? 極具侵潤性,可形成廣泛、嚴重的粘連；? 可惡變子宮內膜異位癥臨床特點臨床表現? 疼痛：70％~80％有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不平行

痛經：典型者為繼發性，并漸進性加重

非經期腹痛：慢性盆腔痛

性交痛以及排便疼痛等

卵巢內異癥囊腫破裂可引起急性腹痛? 不孕：約50％的患者合并不孕? 月經異常? 盆腔包塊子宮內膜異位癥臨床問題? 不孕? 復發? 疼痛? 惡變? 醫生? 患者? 家屬子宮內膜異位癥與不孕內異癥與不孕? 正常婦女不孕率大約為15%? 子宮內膜異位癥患者不孕率可高達40-50%以上? 50%以上的不孕患者存在內異癥? 正常生育年齡夫婦每月成功妊娠幾率是15-20%，EM是2-10%EM伴不孕的相關臨床問題與困惑? 不孕的原因？? EM合并不孕的處理：藥物？手術？促孕？? 腹腔鏡手術治療后期待還是盡早干預？? 干預方式：藥物？促排？IUI？IVF-ET?? 復發伴不孕的處理策略？年齡不孕的年限EM的程度卵巢的功能配偶的情況經濟條件既往治療方案的效果等處理原則：根據患者個體情況綜合考慮子宮內膜異位癥致不孕的原因1. 盆腔解剖因素：盆腔粘連、解剖異常：卵巢粘連包裹排卵障礙，輸卵管粘連扭曲閉鎖、拾卵功能下降、蠕動異常2. 內分泌異常：

排卵功能異常：卵泡質量下降、激素水平下降

黃體功能不足與未破裂卵泡黃素化綜合征：

高泌乳素血癥：抑制促性腺激素的分泌，導致卵泡刺激素受體減少，黃體生成不良而影響受孕子宮內膜異位癥致不孕的原因3. 腹腔內環境及免疫因素：異物刺激-免疫識別-巨噬細胞-自身抗體、細胞因子、活性物質等4. 子宮內膜容受性下降：宮腔內環境可能發生異常，子宮內膜結構功能的缺陷以及內膜代謝的異常5.…？內異癥致不孕的處理? 期待治療? 藥物治療? 手術治療? 手術+藥物? 助孕治療輕度的EM 可考慮期待治療對于伴不孕的EM不主張期待治療，積極干預，除外其他不孕原因期待治療藥物治療? 機制：抑制卵巢功能,抑制內源性雌激素水平,使子宮內膜及異位內膜蛻膜化或萎縮? 作用：控制病情、緩解疼痛、預防復發單純藥物治療沒有提高EM伴不孕的妊娠率，不建議為提高妊娠率而使用藥物治療術后藥物治療可控制殘留和微小的病灶，延緩和預防復發術后用藥對于提供妊娠率的作用是有爭議的術后IVF前使用GnRH-a可提高受孕率術后使用GnRH-a不能改善自然受孕率藥物療法Hughes 薈萃分析24個RCT研究目的：評估卵巢抑制劑，包括GnRH-a、達那唑、孕激素等治療EM所致的不孕的療效，評價指標為妊娠結果結果：安慰劑組與使用卵巢抑制劑組的妊娠優勢比為0.79（95%CI為0.54—1.14），P=0.21；空白處理組與使用卵巢抑制劑組的妊娠優勢比為0.80（95%CI為0.51-1.24），P=0.32結論：沒有證據表明治療獲益HughesE,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000155? 不建議對伴不孕的EM患者為提高妊娠率為目的進行單純藥物治療（2014ESHERA級證據）手術可達到以下目的:?發現病灶并獲取組織達到病理診斷?了解盆腔情況，恢復盆腔解剖及改善盆腹腔微環境?切除病灶，包括腹膜型內異癥，卵巢子宮內膜異位囊腫等?術中評估輸卵管及其傘端的最低功能評分和內異癥評分，從而計算內異癥生育指數評分，估計不孕預后和指導術后妊娠手術治療:? 發現并去除其他不孕相關因素，包括子宮肌瘤等? 了解宮腔內情況，特別是子宮內膜和輸卵管開口情況，對于合并子宮內膜息肉，宮腔粘連等情況可一并處理? 此外手術并具有緩解疼痛，減輕患者心理壓力等作用手術治療:? 充分評估病情，包括分期、卵巢功能、卵管功能、精子及其他不孕因素? 術后6個月-黃金時間? 術后期待自然妊娠？術后用藥預防復發？手術后超促排卵？IVF-ET？EM伴不孕術后管理根據病灶的部位、數目、大小以及粘連的程度予以記分(r—AFS)，臨床上將子宮內膜異位癥分為：Ⅰ期：微小(minimal)Ⅱ期：輕度(mild)Ⅲ期：中度(moderate)Ⅳ期：重度(severe)1-5分6-15分16-40分≥41分? 在內異癥不孕的手術中EFI 越來越受到重視? 根據病史因素和手術因素的評分相加得出的EFI評分，主要用于預測不孕婦女腹腔鏡手術后自然妊娠情況，評分越高，妊娠機會越高EFI滿分為10分，分數越高說明患者的不孕問題越容易解決從這一表格中可以看出，rAFS評分在總分中貢獻甚小而輸卵管功能狀況具有最重要的價值相應的輸卵管功能評分標準依據輸卵管功能評分系統(LF)(least function scoring system,LF)注：LF總分值=左側LF分值+右側LF分值（若一側無卵巢，則得分為有卵巢一側LF最低得分x2）表—LF（最低分）評分標準器官描述分值輸卵管正常外觀正常4輕漿膜輕度損傷3中漿肌層中度損傷，活動性中度受限2重輸卵管纖維化，輕至中度結節性輸卵管峽部炎癥，活動嚴重受限1無功能輸卵管完全阻塞，廣泛纖維化0輸卵管傘端正常外觀正常4輕傘端輕度受損，瘢痕輕微3中傘端中度受損，瘢痕中度，傘端結構中度喪失，傘端內纖維化輕2重傘端重度受損，瘢痕重度，傘端結構重度喪失，傘端內中度纖維化1無功能傘端嚴重受損，瘢痕廣泛，傘端結構完全喪失，輸卵管完全阻塞或輸卵管積液0卵巢正常外觀正常4輕卵巢正常大小或接近正常，漿膜輕微或輕度損害3中卵巢體積減少2重卵巢體積減少1無功能卵巢缺如，或卵巢完全包裹于粘連組織內0回顧性隊列分析：目的：評估2006.9.1—2010.9.30間233例內異癥手術后的EFI評分與妊娠的關系方法：所有患者手術后立即通過自然受孕、誘導排卵或人工受精妊娠，而不借助IVFHumreprod2013,28(5):1280-1288結果：EFI和非輔助生殖技術妊娠的時間之間有極高的關聯術后12個月的累計總妊娠率為平均45.5%（95%置信區間為39.47-49.87）EFI評分0-3分 16.67%（95%CI 5.01-47.65）EFI評分9-10分 62.55%（95%CI 55.18-69.94）Humreprod2013,28(5):1280-1288中重度EM :

中重度的EM,手術包括巧克力囊腫(巧囊)剔除表淺及深部的EM病灶切除，以及盆腔粘連解，盡量恢復盆腔解剖和功能的正常。

腹腔鏡手術切除深部的EM病灶，不會提高IVF妊娠率BianchiPH，etal.JMinimInvasiveGynecol.2009;16(2):174-80.一項前瞻性對照研究：179例診斷DIE(10例失訪）分為：A組（直接IVF): 105B組（腹腔鏡切除+IVF）：64目的：探討妊娠結局? 嚴重的EM 患者手術成功切除病灶后，術后盡早誘導排卵加IUI? 嚴重的EM同時伴嚴重的輸卵管粘連、輸卵管不通、特別是年齡較大或伴有男方因素不孕的患者，應直接行IVF關于術后藥物治療:EM 術后加用藥物治療對控制復發的療效是肯定的EM 術后IVF前行2-3個周期的GnRH-a的療效也是肯定的EM 術后加用GnRH -a治療對改善不孕的療效存在爭議目的：評價GnRH-a用于EM不孕癥保守手術后的療效方法：檢索Pubmed,Embase,CBMDISC,VIP,CNKI,萬方等共18個RCT研究，共1322例，進行Meta分析羅李莉，等.現代婦產科進展，2013,22（3）：206-210廣西醫科大學結果：1、與不用藥組比較，GnRH-a組中Ⅰ-Ⅱ期妊娠率無明顯差異（OR=1.80,95%CI（0.71,1.64）p=0.71）；Ⅲ-Ⅳ期妊娠率提高（OR=2.44,95%CI（1.69,3.52）p<0.001）2、GnRH-a組1年內妊娠率提高(OR=1.97,95%CI（1.45,2.68）p<0.001），隨訪2-3年妊娠率無明顯提高（OR=0.74,95%CI（0.39,1.40）p=0.35）3、GnRH-a能降低復發率(p=0.006)4、與孕三烯酮比較，GnRH-a提高妊娠率，降低復發率(p=0.01)結論：GnRH-a沒有提高Ⅰ-Ⅱ期EM不孕患者妊娠率GnRH-a可提高Ⅲ-Ⅳ期EM不孕患者保守手術術后1年內的妊娠率，降低復發率，但總妊娠率仍不高GnRH-a在降低復發和提高妊娠方面優于孕三烯酮羅李莉，等.現代婦產科進展，2013,22（3）：206-210? 不推薦EM伴不孕患者術后輔助激素類藥物治療以期提高自然妊娠率（ESHER A級證據）? 控制性超促排卵(COH)? 人工授精(IUI)? 體外授精-胚胎移植(IVF-ET)COH/IUI指征:輕度或中度內異癥IVF-ET指征:重度內異癥, 其他方法失敗者(病程長﹑高齡不孕）助孕治療：華西二院：經腹腔鏡手術證實r-AFS分期為Ⅰ、Ⅱ期的內異癥132例(失訪6例）分為二組：實驗組：68例，術后第一月經周期CC50mg5天+HCG，1-3月對照組：64例 術后期待觀察手術3月內，4-6月，7-12月妊娠率、流產率龔晉,等.四川大學學報，2013,44（4）677-680結果：龔晉,等.四川大學學報，2013,44（4）677-680結果：對于輕度內異癥合并不孕的患者宮腹腔鏡術后及時促排卵能有效增加妊娠率，降低流產率。輕度內異癥患者術后妊娠機會隨時間推移逐漸降低，術后前6個月為最佳妊娠時機龔晉,等.四川大學學報，2013,44（4）677-680? 另一項研究也發現：與期待組相比，手術后給予4-6周期的CC/IUI或Gn/IUI顯著提高了1-2期內異癥患者妊娠率(P<0.05)kemmannE,etal.IntJFertilMemopausalStud,1993,38:16-21IVF-ET? Ⅲ/Ⅳ期子宮內膜異位癥的不孕婦女，并且排除了其他可確認的不孕因素，推薦進行腹腔鏡保守手術治療和/或IVF-ET。? Ⅲ/Ⅳ期子宮內膜異位癥患者，首次手術不能恢復生育功能的話，再次復發時，IVF-ET是個有效的選擇。

腹腔鏡進行EM病灶的切除后，對于年齡較輕患者，在EFI評分較高者中試孕6個月左右，如未成功再采取促排卵治療(先CC之后Gn)加IUI，也可以直接進行CC治療加IUI，仍未妊娠者可進行IVF小結：

在年齡較大或EFI評分較低的女性，不建議期待治療，建議盡快進行誘導排卵(用CC或Gn)加IUI，也可術后直接進行IVF治療小結：

即使年齡不大，但并存其他引起不孕的因素：輸卵管不通或嚴重粘連、男方因素不孕、卵巢功能下降等，應該直接進行IVF, 年齡較大的婦女尤其要盡快干預，期待在卵巢功能衰退之前進行，從而盡可能提高IVF的成功率小結：內異癥術后復發合并不孕的治療復發率

EM復發問題

復發率與隨訪時間的關系作者隨訪時間（月）復發率Paleo3--938.5%Moore1251.6%Dmorvski3639.6%三年復發率約為38%~51%，病情重者復發率高Waller對130例使用腹腔鏡診斷EM使用GnRH-a治療6個月，隨訪。第一年為10.8%第二年為19.3%7年累計為56.3%

復發與藥物治療的關系

結果：初次手術后的妊娠率（236/577,41%）復發后再次手術后的妊娠率（28/124，23%）復發后IVF的妊娠率（14/27，30%）結論：復發性子宮內膜異位癥再次手術后的妊娠率受到一定的限制和減少，IVF的妊娠率不差于再次手術Actaobstetgynecolscand,2009,88:1074目的：探討復發性子宮內膜異位癥再次手術對女性生育的影響方法：搜索過去30年在美國醫學索引及pubmed上發表的旨在評估再次手術對女性生育的影響的英文文獻再次手術再次手術者妊娠率約為首次手術者的一半再次手術與直接IVF相比，后者妊娠率更高無論采用何種手術方式，復發EM再次手術后妊娠率大概25%?