安全輸液與PICC護理新生兒科靜脈輸液是臨床護理工作中的一項常用的技術(shù)，隨著醫(yī)學的發(fā)展，其途徑不斷增加,臨床中常見護患糾紛、護理差錯及護理事故多與靜脈輸液有關(guān)。常見輸液安全問題液體外滲輸液瓶內(nèi)存在有橡膠塞更換輸液瓶不及時或輸液完未及時拔針查對制度執(zhí)行不嚴（打錯針、發(fā)錯藥等）未按時給藥執(zhí)行醫(yī)囑錯誤如何保證輸液安全？一、保證醫(yī)囑的正確性

轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時查對藥物劑量是否準確，是否漏下皮試醫(yī)囑，是否存在劑量錯誤醫(yī)囑。取藥時仔細查對出藥單（病歷），發(fā)現(xiàn)疑問時及時詢問接藥液時對配送的液體不管長期液、臨時液都要仔細查對，無誤后簽名，發(fā)現(xiàn)問題及時處理

加藥時再次核對藥物劑量是否準確，不得盲目、不假思索地加藥

二、輸液器具的安全管理

臨床上常見輸液用具有：輸液器、鎖骨下靜脈穿刺管、PICC導管、頭皮靜脈留置針、頭皮針、肝素帽、三通接頭等。使用前必須檢查輸液用具的有效期及包裝的完整性。檢查包裝是否完整的方法三、靜脈置管的管理

血管的選擇根據(jù)藥物性質(zhì)、病人的自身條件，選擇合適的血管。宜先遠后近，先淺后深，先細后粗，先手后足，先難后易來選血管.做到計劃性，長期性，準確把握方可穿刺。

固定留在體外的導管應呈“S”形或弧形固定，導管受外力牽拉時能有一定的余地。

沖管與封管定時正壓封管或更換正壓肝素帽，邊退針邊推封管液，直至針頭退出。

四、查對制度與輸液流程的落實輸液過程中執(zhí)行規(guī)范化操作。護士在為病人輸液時，要嚴格執(zhí)行靜脈輸液流程，通針、封針流程。（再次詢問過敏史、反問式核對患兒姓名，落實好輸液宣教）。嚴格執(zhí)行無菌操作，作好正確的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒，避免交叉感染

。嚴格執(zhí)行查對及身份識別制度

。貫穿于整個輸液過程中（醫(yī)囑查對、操作查對、輸液查對）。五、及時巡視，密切觀察病情變化

做好巡視工作

，觀察病人液體有無錯誤，液體的剩余量、液體滴數(shù)是否合適，輸液管內(nèi)有無空氣，穿刺部位有無紅腫。觀察要細致、全面，要注意從液體一直到穿刺部位的整體查看，換液前要認真對光檢查液體及輸液器內(nèi)有無異物。（要及時向病人進行藥物宣教并告知病人所換液體藥名。要注意病人病情的觀察，詢問病人有無不適，）發(fā)現(xiàn)病人有不適時及時報告進行處理。六、特殊藥物的管理多巴胺；選擇四肢粗大血管，最好建立兩個通道，交替使用，兩小時更換一次通道。局部局部皮膚蒼白可用5mg酚妥拉明加入15ML生理鹽水稀釋，注入無菌紗布外敷。出現(xiàn)外滲可用50%硫酸鎂與酚妥拉明交替使用每小時輪換效果好.10%葡萄糖酸鈣：使用時嚴格遵守我院使用鈣劑管理規(guī)定。營養(yǎng)液的使用:嚴格掌握配制順序及無菌操作.

七、并發(fā)癥的管理靜脈炎空氣栓塞循環(huán)負荷過重輸液反應輸液卡管理認真及時填寫輸液卡。簽字要求工整、清楚，并對更換的每一袋液體進行簽字，掌握好時間滴速，液體靜點完畢后及時收回。PICC在NICU應用使用PICC背景出生體重≤1500g的極低出生體重早產(chǎn)兒（VLBW）存活率不斷提高需要長期的靜脈高營養(yǎng)護理挑戰(zhàn)！如何建立安全有效的靜脈通路？靜脈輸液途徑外周靜脈留置腋靜脈留置股靜脈留置經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）背景-外周靜脈留置導管存在問題靜脈滲出、化學性靜脈炎發(fā)生率高（70%）早產(chǎn)兒外周靜脈留置時間平均28h-49h；增加不良刺激的次數(shù)；增加感染機會；增加護士工作量

背景-解決方法經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管法PICC即經(jīng)肘正中或貴要Ｖ穿刺，經(jīng)腋Ｖ將導管置入上腔Ｖ或鎖骨下Ｖ。20世紀90年代美國BD公司引進

PICC導管特點導管材料為硅膠，柔軟、彈性好是一條放射顯影的導管。使用時，可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置1.9FR導管總長度通常為50cm，可根據(jù)個體及治療需要預先進行裁減。導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管時既準確又容易。PICC的適應癥需長期靜脈輸液（持續(xù)輸液四周以上）胃腸外營養(yǎng)（PN.ＴＰＮ)需要靜脈注射高滲或刺激性藥物缺乏外周靜脈通路體重低于1500g的早產(chǎn)兒及危重新生兒置管時機的選擇出生24~72小時全面評估新生兒身體狀況，如患兒病情穩(wěn)定，血管顯現(xiàn)，成活幾率加大，考慮給予PICC置管，可提高患兒成活率及穿刺成功率，也減少不必要的浪費.及時與家長溝通，簽署知情同意書評估病人血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管醫(yī)生下醫(yī)囑置管流程簽署家長同意書選擇靜脈消毒置管X線定位固定記錄導管護理PICC靜脈選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈顳靜脈、耳后靜脈腋靜脈大隱靜脈置管途徑上肢靜脈置管頭皮靜脈置管下肢靜脈置管測量方法-上肢靜脈置管A將患兒術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，在反折向下至第三肋間隙C從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+0.5~1cmD從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm(定位鎖骨下靜脈）測量方法-頭皮靜脈置管導管長度為從穿刺點沿大致靜脈走向經(jīng)耳到頸部，轉(zhuǎn)向右胸鎖關(guān)節(jié)，再到第二肋間，與從肘到上腔靜脈距離基本一致，約11.93±1.08cm測量方法-下肢靜脈置管從大隱靜脈置管至下腔靜脈：患兒仰臥，下肢與軀干呈一直線，從穿刺點量至臍與劍突的中點或再加1cm穿刺操作步驟護士準備：操作方法2人配合完成準備物品（可撕裂導入鞘、1.9導管、無菌紗布、無菌孔巾、手術(shù)方巾、10ml注射器2付、無菌生理用鹽水、無菌敷貼、皮膚消毒劑、肝素帽、無菌手套2付、彎盤、膠布、止血帶）

建立無菌區(qū)打開PICC無菌包戴無菌手套應用無菌技術(shù)、準備肝素帽或正壓接頭、抽吸生理鹽水5ml將第一塊治療巾墊于病人手臂下穿刺點消毒消毒穿刺點，新生兒為整個上肢方法是先用酒精清潔脫脂，再用安爾碘消毒，讓兩種消毒劑自然干燥更換手套鋪孔巾及第二塊治療巾，擴大無菌區(qū)切割并預沖導管用注滿生理鹽水的注射器連接導管并沖洗導管按測量長度剪去多余部分，剝開導管護套以便應用方便扎止血帶助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈再次消毒穿刺點將保護套從穿刺針上去掉，活動套管。實施靜脈穿刺見回血立即放低角度推入導入針約2~3mm,確保導引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)送外套管，若穿刺失敗，不可將穿刺針再穿入導引套管，否則將導致套管斷裂或裂成兩半置入PICC導管左手食指固定引導套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出讓助手松開止血帶按壓安全裝置，使穿刺針退至安全裝置內(nèi)用鑷子夾住導管尖端，開始將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢當導管進入肩部時，將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈注意不要用鑷子過緊夾住導管，以防損壞導管；禁止用暴力置入導管去除引導套管置入導管剩余部分之后退出套管指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠離穿刺部位劈開套管并從置入的導管上剝開在移去導引套管時要注意保持導管的位置完全將導管置入預計的長度，并達到皮膚參考線固定穿刺點導管-覆蓋無菌敷料在穿刺點上方放一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點抽吸與封管用帶生理鹽水的注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢連接肝素帽生理鹽水正壓封管固定導管在穿刺點上方放一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點將外導管放置呈S狀彎曲，在圓盤上貼一膠帶覆蓋透明貼膜在導管及穿刺部位。貼膜下緣與圓盤下緣平齊，不要超過圓盤裝置用第二條膠帶在圓盤遠側(cè)交叉固定導管第三條膠帶再固定圓盤注意導管體外部分必須有效的固定，任何移動都意味導管尖端位置的改變禁止在導管上貼膠布，避免危機導管強度定位連接肝素帽，正壓封管X線拍片確定導管尖端位置一次定位：左鎖骨下靜脈二次定位：上腔靜脈入口X線定位記錄記錄導管修剪長度及置入長度所穿刺靜脈名稱穿刺過程是否順利X線檢查結(jié)果（尖端位置、外露長度）臂圍穿刺者姓名穿刺日期-導管異位癥狀：阻力感、病人不適、導管可有彎曲打折、無法抽到回血原因：異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；病人體位不當；測量誤差；在頭靜脈穿刺。預防：擺好病人的體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法；準確測量；準確修剪；抽回血。處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如果導管異位入頸靜脈，可用5~10ml生理鹽水快速沖管；通過自然重力下降；X-ray確認；重新定位。穿刺時可能發(fā)生的并發(fā)癥導管異位

貴要靜脈頸內(nèi)靜脈防護：在穿刺時將患兒頭部抬高，轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，導管進入頸內(nèi)靜脈的幾率減少

頭靜脈異位腋靜脈防護：經(jīng)改變肢體角度，邊推生理鹽水，緩慢送管即可

細菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)，穿刺時污染導管；敷料護理不良。預防：嚴格無菌技術(shù)。處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；抬高患肢，熱敷，應用抗生素，避免劇烈活動，紅腫部位用如意金黃散、喜療妥交替外敷，拔除導管或更換留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥穿刺部位局部感染

原因：病人皮膚上細菌、操作者無菌觀念不強、抵抗力低下。癥狀：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）

處理：◆抗生素，做培養(yǎng)。◆護士應加強換藥。外用藥。◆消毒范圍。◆與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥導管堵塞

原因：◆藥物配伍不當引起沉積。◆血液返流。◆逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬摹！糁救閯┏恋硪鸸芮蛔枞?/p>

癥狀：給藥時有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。

留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥導管堵塞預防：使用輸液泵24小時持續(xù)輸液，暫停輸液時采取正確的脈沖式正壓封管技術(shù)，封管時用頭皮針插入肝素帽，防止堵管。靜脈高營養(yǎng)時，導管不能同時輸入鈣劑。

處理：檢查導管是否打折，病人體位是否恰當。確認導管尖端位置正確。用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞）。酌情拔管并發(fā)癥的防護-導管斷裂

原因：固定不牢固，護理不當引起預防：不要用力沖管；不可用少于10ML注射器封管；正確固定；導管修剪不宜過長，導管不能被擠壓，不能用銳利物品接觸導管。處理：體外部分斷裂：修復導管；拔管。體內(nèi)部分斷裂：快速反應處理；加壓固定導管，用手指按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動；確定位置；行靜脈切開術(shù)，取出導管。留置期間并發(fā)癥的防護-導管相關(guān)感染