醫療質量－生命的基石北京盈科（南京）律師事務所黃洪根合伙人律師內容基本概念1存在的問題和原因2醫療質量管理的工作思路3建議措施42基本概念一.易混淆的概念

？水平＝質量3基本概念水平：能做什么質量：做成、做 好什么4基本概念為何外籍病人和保險公司較喜歡選擇外資診所?水平比我們高？

文化、習慣、環境質量（控制）5基本概念注重：循征醫學（診療指南）風險管理全面質量管理持續質量改進6基本概念二.何為醫療質量

WHO:衛生服務部門及其機構利用一定的衛生資源向居民提供醫療服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。

JCAHO:在現有醫學知識基礎上， 醫療衛生服務可以提高滿意結果 可能性的程度和降低不滿意結果 可能性的程度(健康機構聯合鑒定委員會):7基本概念醫學模式改變：生物－醫學生物－心理－社會醫學醫患模式改變：主動－被動模式指導－合作、參與－協商8基本概念現代醫療質量的概念外延擴大：包括醫療效率、醫療技術、經濟效益、對病人心理及其他醫療服務（營養、衛生、環境）的滿意程度

9基本概念醫療質量的兩個基本要素：技術要素人際關系要素智情10基本概念對病人而言：

得到安心、安全、滿意的服務對醫院而言：

是品質、形象和價值的具體體現11基本概念質量是應對市場競爭的基礎質量是醫院品牌的標志質量是防范醫療糾紛的根本12內容基本概念1存在的問題和原因2醫療質量管理的工作思路3建議措施413問題和原因改革開放三十年來 醫療水平大幅提高

服務理念、方式逐步改善服務環境、流程更為舒適便捷服務能力、質量穩步提高14問題和原因？但：醫療糾紛大幅增加判定為醫療事故（醫療缺陷）數量增多賠付額迅速上升公眾就醫的安全感下降社會滿意度和聲譽不佳15問題和原因16問題和原因在人均收入增加、個人財富擴張時，

關注生活質量

旅游高檔消費品

(奢侈品）健康…17問題和原因自我意識法制意識信息意識比較意識18問題和原因1

醫生2

科室3醫院

社會19問題和原因醫生個體層面

相對獨立實施診療措施，難以監督是制度的執行者影響醫療質量的關鍵因素易出現

知識結構和技能、服務和法制意識、溝通能力、團隊支撐缺乏等問題20問題和原因知識結構：先天不良臨床技能：基礎缺乏服務法制意識：教育缺位溝通能力：急待培育21問題和原因診斷的及時性和準確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預后病人的知情權和選擇權？22問題和原因科室層面

是把握醫療質量的基本陣地但醫療管理部門難以直接、全程控制科主任的技術和管理能力起決定作用易出現

核心制度不落實、臨床診療唯上/唯經驗、未成為與時俱進的學習型團隊23問題和原因病歷書寫的基本質量和學術質量不高缺項、記錄錯誤、病程記錄未反映確切病 情 和上級醫生的診療意圖、出院診斷不準確診斷和鑒別診斷、診療計劃不具針對性、手 術記錄少有圖示

病史的真正價值是學術價值24問題和原因疑難和死亡病例討論不落實或流于形式

討論數與實際數不符、內容缺乏查房和會診制度不落實

夜查房、總值班查房、會診及時/有效性團隊自我糾錯能力不高

診療主觀性強、知識面窄、缺乏動態思維、缺乏民主氣氛25問題和原因醫院層面

提供保障醫療質量的硬件和軟件支撐檢查、發現、彌補相關支持團隊的缺陷

護理團隊執行醫囑及時、準確檢驗標本采集、運送、檢測的標準化發揮藥事管理/臨床藥學的積極作用院內感染的控制等質量管理計劃和目標26問題和原因醫療質量個人科室醫院27問題和原因基礎質量終末質量環節質量28內容基本概念1存在的問題和原因2醫療質量管理的工作思路3建議措施429醫療質量管理醫療質量管理，是為提高

醫療技術、醫療服務醫療效果、醫療費用滿意程度進行的組織和控制活動30醫療質量管理從問題和原因分析中不難發現醫療質量管理的特點 醫療質量控制個體化、即時性醫療質量受制于多因素、多環節醫療質量評價復雜 醫療質量問題的社會敏感性強31馬曉偉副部長說：嚴重的醫療安全事件，社會影響十分惡劣，教訓極為深刻。這些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些醫院在發展中沒有正確處理好外延性拓展與內涵性建設的關系，追求規模發展、忽視內部管理；反應出醫院管理者和醫務人員對醫療安全重視不夠，對規章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時，也暴露出醫院在醫療風險管理、特別是醫院感染預防與控制方面存在許多薄弱環節。32醫療質量管理整理確定醫療質量戰略

出發點：保證和持續提升醫療質量三要素：目標、手段、資源何為管？先要理！33

醫療機構要對發生的每一起醫療安全事件建立責任追究制度，要本著對人民群眾生命權、健康權高度負責的態度，認真對待每一起醫療安全事件，切實做到“三不放過”：

即問題未查清楚不放過；當事人未處理不放過；防范措施未落實不放過。

34切實貫徹執行有關法律法規、規章制度、技術規范，用制度管人管事、用標準規范行為。發生的所有醫療安全事件都是與沒有嚴格遵守相關法律法規、規章制度、診療技術規范有關。依法依規執業，是每個醫務人員應盡的職責；醫療質量是靠千千萬萬個醫務工作者恪盡職守做出來的。因此，提高醫務人員學法懂法守法的自覺性和能力至關重要。35醫療質量管理

目標包括

醫療安全性醫療適宜性醫療有效性醫療可及性患者參與性醫療效率36醫療質量管理

手段

觀念確立制度建設流程改造績效管理37醫療質量管理資源人才技術裝備38醫療質量管理醫療行業的社會屬性醫療工作者的職業道德要求醫院的價值觀戰略目標短、中、遠手段制度/流程/績效資源人才/技術/裝備戰略評價39建議措施對醫生

智傳統知識結構的重組新知識、新理論相關醫學專業知識法律等關聯知識學什么？56建議措施如：心力衰竭的病因

傳統上按疾病分類：先天性、獲得性、心肌病變、心律異常其他如高血壓等

可調整為按出生時間推斷：57不同年齡階段出現心衰表現的常見先心類型

生后兩周內

主動脈縮窄、嚴重主動脈瓣狹窄、左心發育不良綜 合征、大動脈換位、完全性肺靜脈異位引流、房室 隔缺損、動脈單干、嚴重肺動脈瓣狹窄、動脈導管 未閉

生后一個月左右

主動脈縮窄、室間隔缺損、動脈導管未閉、動脈單 干、復雜性多發性畸形(如F4)58不同年齡階段出現心衰表現的常見先心類型

六周至六個月

室間隔缺損、房室隔缺損、冠狀動脈異常、 動脈單干

六個月以后

室間隔缺損、房間隔缺損、瓣膜病變(PS、 MR)、動脈導管未閉、部分性肺靜脈異位引流59不同年齡階段出現心衰表現的其它病因

生后第一天

巨大動靜脈瘺(肝、腦)、完全性房室傳導 阻滯、室上速、缺血缺氧性腦病、低鈣血 癥、低血糖、心肌炎、貧血

生后一周

腎功能衰竭、甲狀腺機能亢進、 腎上腺機能不全

60不同年齡階段出現心衰表現的其它病因生后兩個月

心肌病、心內膜彈力纖維增生癥、心肌炎、 支氣管肺發育不良、(＋)甲狀腺機能不全、 上呼吸道梗阻其它年齡段

心內膜炎、風濕熱、

川崎病

61建議措施對醫生

情儀容儀表言語表達溝通技巧樂于助人團隊合作62建議措施兒童發熱就診的問診及溝通

基于循征醫學的問診和體檢基于病史和體檢的必要檢驗基于抗生素使用原則的處方63建議措施對科室制度健全、制度認知、制度執行核心制度：三級查房、病例討論、交接班、值班、病案質量管 理、知情告知、用血、醫囑等

制度認知：

科室學習、考核、制定醫生工作手冊等制度執行：

確保將制度落實到實處，科內監督64建議措施強化科室的持續改進

疑難、危重病例討論醫療缺陷的總結

持續學習計劃強化醫患溝通、知情同意特殊治療和診斷手段、病情和治療信息患者的授權委托情況65建議措施對醫院層面

強調過程管理、制度化管理以醫療流程為主線環節管理為切入點保證醫療安全，提高醫療品質形成常態66建議措施督查反饋職責界定人員配備、培訓組織構架完善醫療質量管理組織構架是基礎無科室質控小組或缺位質量管理人員缺乏培訓質量管理沒有形成制度醫院領導沒有形成質量管理理念67建議措施開展質量教育，提高質量意識是先決條件營造良好質量文化氛圍，醫務人員中樹立“以病人為中心，以質量為核心”的理念科室管理者著重進行管理知識的培訓對全體醫務人員開展醫療法律規范、維權自律及醫療安全講座在全員范圍內開展醫療規章制度培訓開展病史質量、醫療糾紛病例點評68建議措施以人員、技術準入為抓手人員：資質、注冊、繼續教育外出會診管理

技術：新技術按規定報批，批準后跟蹤與評估 其安全性、有效性、質量和費用69建議措施優化流程、方便病人、提高效率

設立預約中心、抽血中心、排隊系統、分層掛號收費

完善院內標識系統、設立綜合服務部70建議措施醫療糾紛的防范和處置

預案、工作程序、報告制度醫療糾紛中出現的醫療缺陷的評價與改進最為重要！71建議措施醫療糾紛的防范和處置

預案、工作程序、報告制度醫療糾紛中出現的醫療缺陷的評價與改進最為重要！72建議措施加強環節質量

門診：人員資質、各級人員配備比例病史質量、處方規范、IT系統后臺支持的藥事管理首診負責、科間會診73建議措施急診：獨立建制綠色通道藥劑、血庫、檢驗、影像、心電圖24h

固定的醫生隊伍人員資質設備急救技術74建議措施入院時身份核對介紹診療組人員病史采集既往史現病史授權委托大病史24小時，首次病程錄8小時75建議措施住院中

病史、查房錄、病程錄體現思辨醫囑與查房記錄的關聯特殊檢查、用藥和血制品的指征交接班疑難病例的小結、會診知情同意76建議措施手術指征、術前談話簽字、預后術前討論、意外情況的應對麻醉、蘇醒危重病人的處置、會診77建議措施出院：診斷、診療經過、帶藥、隨訪院內感染和職業感染的防范檢驗標本采集、運送、檢測（生物安全和環境）藥事管理與支持（中