護理疑難病例討論歡迎各位領導蒞臨指導！無創呼吸機通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的護理

后湖老年病科二病區

01病歷介紹02疑點及解析03難點及解析目錄CONTENTS病例介紹9床劉銘男85歲住院號：6140840診斷：1.慢性阻塞性肺病

2.呼吸衰竭

3.低蛋白血癥患者主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘氣4年余，近一年來無明顯誘因癥狀加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、氣促，活動后加重。2017-01-05因受涼后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科。患者神志清楚，精神、飲食欠佳。尚能平臥休息，無發熱，無胸痛、心慌，無四肢水腫，口唇甲床紫紺，大小便正常，皮膚完好。既往史：高血壓I期，頸椎病，有吸煙史20余年、現已戒煙，有近日外出活動增大，未注意合理飲食、休息。

病例介紹入院查體：T:36.7℃，P:85次/min，R:35次/min，BP:120/60mmHg,Spo2:85%,隨機血糖：5.9mmol/l,身高：175cm體重：80kg生活自理能力評分:35分跌倒評分:35分皮膚評分:17分診療計劃：1.完善相關檢查：急查血氣、生化、血常規、心電圖、痰培養。2.給予抗炎、平喘、祛痰、呼吸興奮劑等藥物支持治療，持續無創呼吸機輔助呼吸。呼吸系統解剖7[2]概念慢性阻塞性肺疾病（簡稱COPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應。[1][1]內科護理學人民衛生出版社第五版第五章第七節75頁）COPD病理

氣道炎癥氣道阻塞氣道結構改變增加炎癥細胞數量/活性:-中性粒細胞,-巨噬細胞,-CD8+淋巴細胞提高IL-8,TNF,LTB4上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化9肺實質破壞肺泡牽拉肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降作用消失彈性回縮力下降炎癥刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶導致肺組織結構功能破壞，肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力下降10概念呼吸衰竭（簡稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。明確診斷需依據動脈血氣分析。呼衰分為I型、II型呼衰。I型呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。（僅有缺氧，無二氧化碳潴留）II型呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）[2][2]內科護理學人民衛生出版社第五版第五章第七節75頁呼衰病理生理改變及發生機理主要病理生理改變：缺O2和CO2潴留發生機制：1.肺通氣不足2.通氣/血流（V/Q)比例失調3.肺內動-靜脈解剖分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加疑點一：

為什么慢阻肺合并呼衰的患者要進行無創輔助通氣？無創呼吸機的優點優點方便安全避免大創傷性治療降低并發癥發生率COPD所致呼吸衰竭常規治療很難有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態，有創機械通氣創傷大，并發癥多，應首選無創呼吸機通氣治療[3][3]尚愚.肖金玲.呂福禎等.無創通氣治療慢阻肺阻塞性肺疾病急性發作合并呼吸衰竭的療效觀察[J]，哈爾濱，醫科大學學報.2012.46（2）：158-159無創呼吸機的工作原理1、渦輪泵供給氣體壓力2、呼吸機閥門與泵調節壓力大小3、氣體通過單向閥進入面罩1、改善呼吸肌做功環境2、肺泡復張3、降低氣道阻力4、改善CO2潴溜、缺氧無創呼吸機對呼吸功能的影響無創呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能的治療手段[4][4]吳紅霞,范秋霞.BiPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護理[J].護理研究,2012,22(4A):983.呼吸機治療的效果123皮膚的改變：甲床、面色紅潤血氧飽和度：90-95%血氣分析:Pao2:88mmHgPaco2：40mmHg治療前治療后疑點二：

為什么該患者要進行營養支持？2023/7/31一……二三長期使用呼吸機，急性期給予靜脈營養，不能經口進食最終導致食物攝入不足。患者使用抗生素引起菌群失調，使胃腸功能受損不能進行營養吸收慢阻肺患者靜息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者處于高代謝狀態，加速能量消耗和分解患者為什么要進行營養支持

難點一：

對該患者如何進行營養支持干預？2023/7/31營養支持干預營養支持方法：⑴靜脈營養支持：靜脈輸注包含葡萄糖、白蛋白、長鏈脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素和微量元素等的營養液。⑵腸內營養支持：口服營養餐。營養狀況指標主要參考治療前1.體重80kg2.上臂肌圍30cm3.三頭肌皮褶厚度（TSF）0.56cm4.血清總蛋白64g/L5.血清白蛋白28.3g/L6.血清前白蛋白156mg/L7.血紅蛋白（Hb）147g/L該病人治療前營養評分表

評分≥4分，請營養科會診，制定營養治療方案，根據統計每日所需熱量為1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白質67.5g-92.8g之間.以易消化流質、半流質為主。如菜葉、蛋花、爛面條、瓜果、魚豆制品等。定制食譜體重(kg)上臂肌圍(cm)三頭肌皮褶厚度(cm)血清總蛋白(62-85g/L)血清白蛋白(35-53g/L)血清前白蛋白(100-400mg/L)血紅蛋白(男：130-175g/L)治療前80300.565628.3156136治療后82

350.6771.137236138營養支持前后對照項目前后腹瀉:觀察大便情況，有無腹部不適。反流:采取抬高臥位、給予胃動力藥后癥狀緩解。預防誤吸:誤吸評分、喂食抬高床頭，速度宜慢預防并發癥難點二：

如何用護理手段解決人機對抗的問題？2023/7/31……人機對抗：患者與呼吸機對抗（簡稱人機對抗）實質上是呼吸機和自主呼吸兩個呼吸泵節奏不同引起的異常人機關系，是機械通氣（MV）的最常見的重要問題之一。概念【5】吳燕，ICU慢阻肺患者機械通氣時與呼吸機對抗的原因及防治對策，臨床肺科雜志2013年2月第13卷第2期人機對抗的判斷【5】：1234患者機械通氣的過程中出現煩躁不安,呼吸困難,呼吸節律呼吸動度不規則血氧飽和度下降心率增快,血壓升高呼吸機發出報警聲7/31/2023無創呼吸機人機對抗的原因：舒適感差清理呼吸道無效煩躁呼吸同步性差、面罩壓迫痰液增多、排痰困難造成的咳嗽次數增多睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜舒適感差：呼吸同步性差、面罩壓迫護理措施：1.呼吸同步性差：指導患者行深而慢的節律呼吸:用鼻吸氣嘴呼氣，可對患者喊“吸－呼－吸－呼”口令，教會患者隨著呼吸機送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機同步。2.面罩壓迫：面部使用減壓貼，定時解除面罩壓迫（飲食水、霧化吸入時、每4小時改鼻導管5-10min給氧1-2L/min）呼吸機的ST模式具有主動呼吸與被動呼吸功能，在患者有自主呼吸的時候，通過患者的自主呼吸來觸發呼吸機送氣，在患者有自主呼吸較差時，呼吸機自動送氣，不需要等患者自主呼吸來觸發送氣功能。泡沫貼（八字型）or

泡沫貼(蝶翼型)7/31/20237/31/2023清理呼吸道無效護理措施：1.鼓勵患者少量多次飲水以稀釋痰液，每日補充1500ml以上水。2.定時予以翻身扣背，松動痰液，指導患者咳痰，必要時行體位引流。7/31/2023護理措施：4.對痰液多且咳嗽無力時予以吸痰，且動作要輕柔規范，以減少氣道粘膜損傷。3.遵醫囑使用祛痰藥物，靜脈給藥和霧化吸入，觀察用藥效果，痰液的性質及量的改變。清理呼吸道無效睡眠障礙煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜？護理措施：減少探視，將病人安置于單間，避免外界干擾。調低儀器聲及報警聲巡視時步態輕盈盡量減少不必要的干擾;并配合白天、夜晚時段予以調整燈光強度。白天以圖片及文字形式對病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜間予以音樂療法促進病人睡眠，保證病人清醒-睡眠周期。言語表達障礙煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜？護理措施：1.定時用圖片及寫字板形式詢問病人需要，如飲食、飲水、排便等。2.指導病人使用肢體語言表達需求。3.病人床邊放置簡易呼叫器，以提醒家屬及護士及時處理需要。合理鎮靜？123煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜？護理措施：與管床醫生溝通協調病人呼吸機使用效果，是否有必要使用鎮靜劑。使用鎮靜藥物時，觀察病人有無呼吸抑制，神志、意識改變。觀察病人有無呼吸型態改變。研究顯示:無創機械通氣聯合嗎啡，可提高無創通氣效率，同時防止漏氣所致的人機不同步[6]。有研究表明[5]:呼吸機治療引起患者的情感反應,如焦慮、恐懼也可造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機同步性差,因此對此類患者要加強機械通氣（MV）

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