患者，91歲，女性右側股骨頸骨折，意識障礙外周靜脈穿刺困難，骨科請麻醉科會診深靜脈穿刺12020/12/15什么鬼！！！此時麻醉醫生內心是崩潰的22020/12/15精品資料32020/12/15你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”42020/12/15腋靜脈全耀晨——上帝留給人類最佳的穿刺部位52020/12/15內容簡介腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺發展歷史腋靜脈穿刺方法123462020/12/15腋靜脈解剖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續。鎖骨內側為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈。腋靜脈是上肢靜脈的主干，除收納與腋動脈分支伴行的靜脈外，主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。72020/12/15胸小肌上下緣之間胸小肌上緣至第一肋外側緣第一段：長39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm大圓肌腱下緣至胸小肌下緣腋靜脈分段腋靜脈解剖第二段：長31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：長19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm82020/12/15國內首次報道應用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋靜脈（萬征等）1998腋靜脈穿刺發展歷史首次報道腋靜脈穿刺（Nichalls）首次報道通過靜脈造影指導腋靜脈（Higano等）Byrd提出在透視下腋靜脈穿刺同年Magney提出了腋靜脈穿刺體表定位Gayle等報道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術199619931992198792020/12/15腋靜脈穿刺發展歷史Magney等在1993年提出了腋靜脈穿刺的體表定位。定位方法如下:①先取兩條線:一條是胸鎖關節與肩鎖關節的連線(A線),一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線);兩個點分別是A線的內、中1/3交點(C點)和B線的外中1/3交點(D點);②取D點為穿刺點,針尖指向C點,與皮膚成30～45°夾角,在X線引導下,在C點處刺入靜脈,此點為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處,深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準。這種方法也為許多國內外學者應用[9]折騰102020/12/15腋靜脈穿刺發展歷史Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋靜脈盲穿法。該技術選胸三角溝和喙突作為基本體表標志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口,在胸三角溝內側1～2cm處進針穿刺,如未能進入靜脈,則在透視下找到第一肋,針頭指向第一肋,由內向外不斷進針直至進入靜脈。復雜112020/12/15腋靜脈穿刺優勢易壓迫止血,特別適用老年人解剖相對固定，穿刺成功率高進入胸腔的可能性甚低無擠壓綜合征感染率低，護理方便適用于氣管插管或切開的患者腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較122020/12/15腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較氣胸、血胸、乳糜胸血腫神經損傷感染血栓腋靜脈穿刺并發癥132020/12/15優點缺點頸內靜脈最常用，口徑最粗，定位簡單肥胖、頸部活動受限患者受限制，左側不常用，氣切病人不合適股靜脈解剖清晰，穿刺簡單易感染、下肢深靜脈血栓、護理困難，不利早期下床活動鎖骨下靜脈方法簡單、操作快、成功率高血胸、氣胸、誤入動脈、“擠壓綜合征、誤入頸內靜脈頭靜脈解剖位置固定，體表標志明確，位置深、固定，不易脫位變異大，發育細小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大TseHF.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473

AggarwalRK.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較142020/12/15超聲引導下腋靜脈穿刺術——讓折騰復雜變得簡單安全！152020/12/15超聲引導下腋靜脈穿刺術基本超聲操作12如何判斷目標血管3如何判斷穿刺方向4如何判斷穿刺成功162020/12/15超聲的基本操作合適的探頭類型適當的穿刺模式正確的穿刺方向172020/12/15如何判斷目標血管動脈靜脈血管短軸血管短軸血管短軸（彩色多普勒）血流顏色只代表血流方向182020/12/15如何判斷目標血管血管長軸血管長軸（彩色多普勒）192020/12/15如何判斷目標血管乏氏運動：Valsalva試驗是令病人行強力閉呼動作202020/12/15如何判斷穿刺方向1、確認探頭的標記2、抬起探頭的一側來確認標記標記212020/12/15如何判斷穿刺成功222020/12/15如何判斷穿刺成功置入導絲后確定導絲是否進入頸內靜脈若在頸內靜脈可重新放置導絲防止進入頸內靜脈的處理誤入頸內靜脈導絲232020/12/15具體穿刺流程一、物品準備建議使用腹腔鏡套，有條件可穿手術衣穿刺242020/12/15具體穿刺流程二、消毒鋪單個人經驗：同側頸部也消毒，鋪單時顯露頸部252020/12/15具體穿刺流程三、超聲下腋靜脈定位262020/12/15具體穿刺流程平面內技術平面外技術Stone等的研究顯示，在簡易模型中，短軸能稍微減少穿刺時間，但是差異無顯著性。長軸方法由于針桿大部分在超聲探頭內，所以容易看到針道，能掌握針的方向，提高穿刺成功率和降低術后并發癥。由于距離短，對熟練的醫生而言，操作相對容易，用時相對短。對于經驗不足的住院醫生，由于不容易看到針尖，故動脈及周圍組織損傷比較多見。272020/12/15具體穿刺流程四、確認導絲在腋靜脈，且頸內靜脈無導絲后拔針、擴皮注意：擴皮需徹底282020/12/15具體穿刺流程五、置入導管并固定292020/12/15具體穿刺流程置管深度成人：14~18cm小兒：頸內/鎖骨下置管深度（見Table1）+2~3cm302020/12/15具體穿刺流程兒童頸內或鎖骨下靜脈置管深度312020/12/15腋靜脈穿刺展望KumarA與ChuanA的研究證明超聲引導下腋靜脈穿刺術是一種安全有效的深靜脈穿刺置管方法。KumarA,ChuanA.Ultrasoundguidedvascularaccess:efficacyandsafety[J].BestPractRes