第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法

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1診斷疾病的步驟和臨床思維方法

第一章診斷疾病的步驟*第二章臨床思維方法*第三章臨床診斷的內容和格式*2第一章診斷疾病的步驟3要求醫師具備豐富的醫學知識熟練的臨床技能正確的思維方法4診斷疾病的步驟調查研究，收集資料*分析綜合，整理資料*提出初步診斷*驗證或修正診斷*5診斷疾病的步驟

一、調查研究搜集資料病史

全面系統、真實可靠、反映疾病的進程和動態變化及個體特征。體格檢查

全面、有序、重點、規范和正確的體格檢查，并注意核實和補充病史資料，保證資料的完整性、真實性、準確性。6搜集資料實驗室及其他檢查

在以上資料的基礎上，有針對性的選擇必要的輔助檢查。選擇時應考慮檢查的意義檢查的時機敏感性和特異性安全性成本與效果分析7二、分析綜合、整理資料

對病史、體格檢查、實驗室檢查結果和其它檢查獲得的臨床資料進行分析、評價和整理，是診斷疾病很重要的環節。對實驗室和其它檢查結果必須與病史資料和體格檢查結果相結合，不能單靠某項檢查結果診斷疾病。8二、分析綜合、整理資料分析評價時必須考慮：

假陰性和假陽性問題誤差大小有無影響檢查結果的因素結果與臨床表現是否相符，如何解釋通過分析與整理現有資料，去偽存真，去粗取精，由此及彼，由表及里，為提出初步診斷打下基礎。9三、提出初步診斷

根據資料將可能性較大的幾個疾病排列出來逐一鑒別，提出初步診斷初步診斷帶有主觀臆斷成分包括：假設（hypothesis）

印象（impression）誤診原因病情發展不充分，病情變化復雜醫生認識水平的局限性和不足10四、驗證、確立或修正診斷提出初步診斷后給予必要的治療，觀其效果客觀細致的病情觀察必要的輔助檢查的選擇或復查11第二章

臨床思維方法12臨床思維方法對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。

13臨床思維方法

臨床思維的要素*臨床診斷的幾種思維方法*診斷思維中應注意的問題*臨床診斷思維的基本原則*臨床思維誤區*14一、臨床思維的要素臨床實踐

通過各種臨床實踐活動，觀察病情發現、分析、解決問題。科學思維對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。15二、臨床診斷的幾種思維方法推理演繹推理共性或普遍性——推論個性歸納推理個性、特殊性——一般性、普遍性類比推理鑒別診斷根據所發現的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據根據患者的臨床表現去對照疾病的診斷標準和診斷條件——典型經驗再現

——臨床經驗16三、診斷思維中應注意的問題現象與本質：現象指的是患者的臨床表現本質是疾病的病理改變。主要與次要：反映疾病本質的是主要資料次要資料為診斷提供旁證。17三、診斷思維中應注意的問題局部與整體：局部病變可引起全身病變，不僅要觀察局部情況，也要注意全身情況。典型與非典型：造成不典型的因素：年老體弱、疾病晚期、治療干擾、多種疾病影響、嬰幼兒、器官移位者、醫生的認識水平。

18四、臨床診斷思維的基本原則首先考慮常見病、多發病首先考慮當地流行和發生的傳染病和地方病“一元論”原則

盡量用一種疾病解釋病人的所有臨床表現首先考慮器質性疾病，后考慮功能性疾病。首先考慮可治性疾病。實事求是以病人為整體

19五、臨床思維誤區病史資料不完整、不確切觀察不細致或檢查結果誤差較大先入為主，主觀臆斷知識、經驗不足病情不典型，診斷條件不具備20第三章

臨床診斷的內容和格式

21臨床診斷的內容和格式

診斷的內容*診斷的格式*診斷書寫要求*22一、診斷的內容

病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病的分型與分期并發癥的診斷伴發疾病的診斷23診斷的內容病因診斷

指明致病因子和疾病本質，對疾病的發展、轉歸、預防、治療有指導意義。是最理想的診斷。病理解剖診斷

對病變部位、性質、細微結構變化的判斷。24診斷的內容病理生理診斷

反映疾病引起器官或機體功能狀態的診斷。并對預后判斷和勞動力鑒定提供可靠依據。如心功能不全、心律失常等。疾病的分型與分期不同的分型與分期，其治療及預后各不相同。25癥狀診斷

一時難以明確診斷，以主要癥狀或體征或表現作為暫時性診斷。如發熱原因待查、腹部包塊原因待查盡可能提出一些診斷的可能性，并按可能性大小先后排列。26診斷的內容并發癥的診斷在發病機制上與主病密切相關的疾病。如潰瘍病并出血，糖尿病并白內障伴發疾病的診斷與主病無關，同時存在的疾病。27二、診斷的格式位置：病歷末頁的右下方，診斷之后有醫生簽名。1.風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關閉不全心房顫動心功能Ⅲ級2.腦栓塞3.齲齒28診斷的格式1.慢性乙型病毒性肝炎門脈性肝硬化肝功能失代償期食管靜脈曲張破裂出血脾功能亢進癥2.銀屑病29三、診斷書寫要