熱射病急診診斷與治療專家共識2022版解讀2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀主要內容211熱射病的病理生理及診斷12熱射病的易感因素14熱射病的預防13急診熱射病的治療2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀概述▲熱射病是由熱損傷因素作用于機體引起的嚴重致命性疾病，是熱環境下體育競技和軍事訓練中常見的疾病，具有很高的病死率。在熱射病的實際防治過程中經常存在誤診漏診、對其嚴重程度估計不足、治療方案實施不正確等情況，最終導致患者死亡。急診是熱射病救治的重要關口，及時、有效的治療對提高熱射病患者生存率、改善預后有著極為重要的意義。2018年的一項研究顯示，急診醫護人員對熱射病核心知識掌握程度有待提高。其中，診斷要點和救治要點的掌握比率最低，僅為30.9%和13.3%。因此提高急診一線救治人員的認知水平，加強培訓和宣教，是早期識別和降低熱射病病死率的重要措施。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀概述2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀1病理生理及診斷2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀一、熱射病的病理生理及診斷▲熱射病的病理生理學機制龐大而復雜，近年來，"雙通道機制"被多數學者逐漸認同。第一通道即熱暴露使核心溫度升高造成的直接對各器官系統的損害；第二通道則是熱暴露引起的熱應激、內毒素血癥，引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，免疫功能紊亂，這種病理過程被定義為熱射病"類膿毒癥反應"，導致臟器損害或多器官功能障礙綜合征（MODS），如不及時有效治療，病死率可高達60%以上。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀一、熱射病的病理生理及診斷▲熱射病的診斷及分型熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環境中機體體溫調節功能失衡，產熱大于散熱，導致核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)及多器官功能障礙的嚴重急性熱致疾病，是中暑最嚴重的類型。熱射病分為經典熱射病（又稱非勞力型熱射病，CHS）和勞力型熱射病（EHS）。經典型熱射病多見于體溫調節能力不足者（如年老體弱者、兒童）、伴有基礎疾病者（如精神障礙、腦出血后遺癥等）及長時間處于高溫環境者（如環衛工人、交警、封閉車廂中的兒童）等；而勞力型熱射病多見于既往健康的年輕人，如參訓官兵、消防員、運動員、建筑工人等。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀一、熱射病的病理生理及診斷▲診斷標準如下：病史信息：①暴露于高溫、高濕環境；②高強度運動。臨床表現：①中樞神經系統功能障礙表現（如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等）；②核心溫度超過40℃；③多器官（≥2個）功能損傷表現（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；④嚴重凝血功能障礙或彌散性血管功能障礙（DIC）。由病史信息中任意一條加上臨床表現中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應考慮熱射病的診斷。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀一、熱射病的病理生理及診斷▲本共識建議以直腸溫度作為核心溫度的標準。如果在急診診治過程中因各種原因不能第一時間測量直腸溫度，而采取其他測量體內溫度的方法，測出的體內溫度應換算為直腸溫度。通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~1.0℃。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀一、熱射病的病理生理及診斷▲推薦意見1：熱射病分為經典型熱射病和勞力型熱射病。對于發熱原因不明、曾處于封閉環境中的年老體弱或有慢性病的患者，若出現意識障礙等癥狀（除外腦卒中的可能）時，急診醫務人員應首先考慮到經典型熱射病。當患者有高溫（高濕）環境作業或高強度體力運動經歷，并出現高熱、意識障礙等癥狀時，急診醫務人員應首先考慮到勞力型熱射病。▲推薦意見2：建議在熱射病急診診治過程中盡可能采取測量直腸溫度的方法。如果無條件測量直腸溫度而采取其他測量方式，需換算成直腸溫度。通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~1.0℃。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀一、熱射病的病理生理及診斷▲推薦意見3：建議采取以下診斷標準：（1）病史信息：①暴露于高溫、高濕環境；②高強度運動；（2）臨床表現：①中樞神經系統功能障礙表現（如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等）；②核心溫度超過40℃；③多器官（≥2個）功能損傷表現（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；④嚴重凝血功能障礙或DIC。由病史信息中任意一條加上臨床表現中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應考慮熱射病的診斷。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀2熱射病的易感因素2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀二、熱射病的易感因素▲經典型熱射病的易感因素主要分為兩大類：（1）個體因素：①基礎疾病：患有甲狀腺功能亢進癥、精神分裂癥、帕金森病、少汗癥、嚴重皮膚疾病等；②年齡：如老年人、嬰幼兒；③防暑意識不足：如因節儉選擇不開空調、泡溫泉或蒸桑拿時間過久等；④脫水：老年人體內水分含量低，易脫水；⑤超重或低體重：身體質量指數（BMI）>25或<18.5；⑥戶外勞作：如外出干農活等；⑦藥物影響：服用某些影響體溫調節的藥物，如抗膽堿類藥物、抗組胺類藥物、抗精神病類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑；⑧特殊人群：如孕產婦、臥床需要他人照顧的人群。（2）環境因素：①居住環境：高溫（濕）、通風不足或條件差；②強烈的太陽輻射：連續數日高溫天氣、突然升溫≥5~10℃等。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀二、熱射病的易感因素▲勞力型熱射病勞力型熱射病的易感因素主要分為三大類：（1）個體因素：①潛在疾病：體能訓練前存在急性疾病的癥狀和體征；②體能與訓練強度不匹配；③睡眠不足；④脫水；⑤超重或肥胖；⑥缺乏熱習服。（2）環境因素：①熱負荷過重；②強烈的太陽輻射。（3）組織因素：①與體能不相適應的體力作業或工作；②休息周期不足；③水分補充不足；④作業或工作時間選擇不當⑤出現輕癥中暑癥狀未引起重視。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀二、熱射病的易感因素▲以發熱伴意識障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點：疾病有腦出血、腦炎、糖尿病酮癥酸中毒等內分泌疾病危象、惡性綜合征等，需要與其鑒別2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀二、熱射病的易感因素▲以凝血功能障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點急診常見的以凝血功能障礙為主要癥狀的疾病有膿毒血癥、淋巴瘤、再生障礙性貧血等，需要與其鑒別2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀二、熱射病的易感因素▲特殊情況下熱射病鑒別診斷2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀二、熱射病的易感因素2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀二、熱射病的易感因素▲推薦意見4：熱射病尚無特異性診斷方法，在急診診治過程中常出現誤診漏診的情況，急診醫務人員應依據病史、體格檢查和輔助檢查結果，排除其他器質性疾病，做到早期識別，及時救治，保障患者生命安全。▲推薦意見5：在馬拉松比賽、大型運動會、大規模軍事演練及訓練情況下，若參與者出現高熱、意識障礙等情況，急診醫務人員應首先考慮勞力型熱射病的可能，盡早對患者進行診治，以免延誤病情。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀3急診熱射病的治療2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療▲總體原則"十早一禁"原則是熱射病治療的首要原則。其包括：早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮靜、早氣管插管、早補凝抗凝、早抗炎、早腸內營養、早脫水、早免疫調理；在凝血功能紊亂期禁止手術。推薦意見6：急（接）診醫師在救治熱射病患者的過程中應貫徹"十早一禁"原則。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療▲現場急救急診醫務人員應快速識別，立刻采取現場處置措施，其中現場處置六步法包括：（1）立即脫離熱環境；（2）快速測量體溫；（3）積極有效降溫；（4）快速液體復蘇；（5）氣道保護與氧療；（6）控制抽搐。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療現場急救處置重要步驟▲推薦意見7：快速、有效、持續降溫是熱射病的首要治療措施。積極有效的降溫措施包括：（1）水浴或冰水擦浴；（2）電子冰毯、冰帽；（3）快速液體復蘇；（4）不提倡藥物降溫。▲推薦意見8：在熱射病救治現場，應快速建立至少兩條靜脈通路，在現場第1小時輸液量為30mL/kg或總量1500~2000mL，維持患者尿量為100~200mL/h。▲推薦意見9：抽搐、躁動不僅干擾降溫治療，而且使產熱和耗氧量增加，加劇神經系統損傷。現場控制抽搐、躁動非常關鍵。對躁動不安的患者可靜脈注射地西泮；抽搐控制不理想時，可在地西泮的基礎上加用苯巴比妥5~8mg/kg，肌內注射。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療▲轉運后送流程圖2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療▲推薦意見10：對于確診熱射病或疑似患者，在現場處理后應盡快組織轉運后送至就近有救治經驗的醫院，以獲得更高級別的救治。常見的轉運后送指征：（1）缺乏必要的救治條件；（2）訓練中出現昏迷，即使很快清醒也要立即送醫院診治；（3）對于熱損傷癥狀比較嚴重，經過現場處置無法及時緩解，或發生熱痙攣肌肉抽搐伴疼痛、意識不清、體溫持續居高不下者，須立即進行現場急救并及時送院檢查救治；（4）當患者已初步判定為熱射病，經現場救治后應立即送醫院搶救。▲推薦意見11：熱射病轉運途中的管理尤為重要，轉運過程中應做到：（1）密切監測體溫，如有條件應測量直腸溫度，同時做好生命體征的監測記錄；（2）持續有效降溫，不能因轉運后送而延誤降溫治療。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療▲急診院內治療總體原則急診熱射病救治需遵循兩大原則：（1）首先維持生命體征穩定，減少不必要的轉運、搬動、有創檢查或操作；（2）完成實驗室檢查，評估病情，多學科協診，盡快送入重癥監護室2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療▲推薦意見12：急診熱射病院內救治兩大原則：（1）首先維持生命體征穩定，減少不必要的轉運、搬動、有創檢查或操作；（2）完成實驗室檢查，評估病情，多學科協診，盡快送入重癥監護室。▲推薦意見13：熱射病經過急診救治之后，癥狀輕者經積極有效處理后多可恢復正常，但仍需留觀48~72h。2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀三、急診熱射病的治療2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀▲若短時間內出現大量熱射病患者，規范的救治流程（現場快速識別、迅速降溫、快速分流、院內協作救治）結合降溫補液，可為批量救治提供有力保障，取得良好的救治效果。3熱射病的預防2021熱射病急診診斷與治療專家共識-熱射病指南解讀四、熱