PPT內容可自行編輯心臟檢查主講：XXXX凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈開始上課！PPT內容可自行編輯心臟檢查學習目的：心臟檢查是心血管疾病診斷的基本功學習要求：掌握心臟檢查視、觸、扣、聽的方法學習重點：心臟的聽診學習難點：心音、額外心音、心臟雜音的產生機

制及臨床意義一、視診體位：患者臥位，醫(yī)生位于其右，視線呈切線

方向內容：胸廓畸形心尖搏動心前區(qū)搏動（一）胸廓畸形心前區(qū)隆起：

胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間—法洛四聯癥

、肺動脈瓣狹窄胸骨右緣第2肋間—主動脈弓動脈瘤、升主動脈

擴張雞胸、漏斗胸、脊柱畸形：

雞胸、漏斗胸—佝僂病

脊柱后側凸可引起肺源性心臟病（二）心尖搏動定義：心室收縮時，心尖向前沖擊前壁。正常位置：第5肋間左鎖骨中線內側0.5-1.0cm直徑2.0-2.5cm1.心尖搏動移位生理因素心尖搏動移位仰臥略上移左側臥位左移2.0-3.0cm右側臥位右移1.0-2.5cm肥胖、小兒、妊娠外上移，第4肋間鎖骨中線外體型瘦長內下移，第6肋間1.心尖搏動移位病理因素心尖搏動移位臨床疾病心臟因素左室大左下主動脈瓣關閉不全右室大左側二尖瓣狹窄全心大向左下，濁音界兩側擴大擴張型心肌病右位心右側胸壁先天性右位心心外因素縱隔移位患側胸膜增厚、肺不張健側胸腔積液、氣胸橫隔移位外上大量腹水內下嚴重肺氣腫2.心尖搏動強度與范圍的改變搏動弱、范圍小：生理情況：胸壁肥厚、乳房懸垂、肋間隙狹窄病理情況：心肌收縮力下降：擴張型心肌病、急性心肌梗死心臟與胸壁距離增加：心包積液、縮窄性心包炎心外因素：肺氣腫大量胸水、氣胸搏動強、范圍大：生理情況：胸壁薄、肋間隙寬、劇烈運動、情緒激動病理情況：心肌收縮力增加：高熱、嚴重貧血、甲亢3.負性心尖搏動定義：心臟收縮時心尖部胸壁內陷病因：粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連重度右室肥厚（三）

心前區(qū)搏動胸骨左緣第3～4肋間搏動：右心室肥大，先心病房缺劍突下搏動：右心室肥大、腹主動脈瘤、消瘦胸骨左緣第2肋間：肺動脈擴張、肺動脈高壓、青年人在體力活動或情緒激動時胸骨右緣第2肋間：主動脈弓瘤、升主動脈擴張二、觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動左心室肥厚：心尖抬舉性搏動，范圍增大右心室肥厚：胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動部位時相常見病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關閉不全（二）震顫有震顫一定有器質性心臟病有震顫一定有雜音（三）心包摩擦感觸診部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸診性質：收縮期、舒張期雙相粗糙摩擦感臨床疾病：急性心包炎滲液增多，摩擦感消失三、叩診（一）叩診方法（二）叩診順序先左后右由外向內由下至上（三）正常心濁音界（四）心濁音界各部的組成（五）心濁音界改變及其臨床意義心外因素大量胸水、氣胸——心界移向健側胸膜粘連、增厚、肺不張——心界移向患側大量腹水、腹腔巨大腫瘤——心界向左增大肺氣腫——心界變小（五）心濁音界改變及其臨床意義心臟因素心濁音界常見疾病左心室增大左下增大，靴形主動脈瓣狹窄/關閉不全右心室增大輕度：絕對增大，相對不變顯著：向左增大或左右增大肺源性心臟病、房缺左、右心室增大兩側、左下增大，普大型擴張型心肌病左房大/合并肺動脈段大左房大：胸骨左緣3肋間增大，心腰消失左房、肺動脈段均大：胸骨左緣2、3肋間增大，心腰膨出，梨形二尖瓣狹窄主動脈擴張胸骨右緣1、2肋間增大，常伴收縮期搏動升主動脈瘤心包積液兩側增大，隨體位改變，坐位三角形燒瓶，臥位心底部濁音增寬心包積液（五）心濁音界改變及其臨床意義靴形心（五）心濁音界改變及其臨床意義梨形心（五）心濁音界改變及其臨床意義三角燒瓶形心四、聽診體位：臥位或坐位

疑有二尖瓣狹窄：左側臥位

疑有主動脈瓣關閉不全：坐位前傾（一）心臟瓣膜聽診區(qū)mitralvalvearea二尖瓣區(qū)pulmonaryvalvearea肺動脈瓣區(qū)aorticvalvearea主動脈瓣區(qū)secondaorticvalvearea主動脈瓣第二聽診區(qū)tricuspidvalvearea三尖瓣區(qū)（二）聽診順序①二尖瓣區(qū)②肺動脈瓣區(qū)③主動脈瓣區(qū)④主動脈瓣第二聽診區(qū)⑤三尖瓣區(qū)（三）聽診內容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音1.心率正常：成人60—100次／min

異常：心動過速成人心率超過100次／min嬰幼兒心率超過150次／min心動過緩心率低于60次／min2.心律正常：基本規(guī)則。

竇性心律不齊：吸氣快，呼氣慢異常：期前收縮

提前出現后有長間歇可形成聯律心房顫動

心律絕對不規(guī)則第一心音強弱不等脈率少于心率（脈搏短絀）3.心音S1S2S3S4正常情況S1S2S3可在青少年聞及S4一般聽不到，多屬病理情況3.心音第一心音第二心音產生機制二尖瓣、三尖瓣關閉主動脈、肺動脈瓣關閉聲音特點音強、調低、時限長音弱、調高、時限短最響部位心尖部心底部出現時期收縮期開始舒張期開始3.心音S1、S2的判定：音調、時限、最響部位S1至S2的距離較S2至下一心搏S1距離短S1與頸動脈搏動同步可先聽診心底部4.心音的改變及臨床意義（1）強度改變（2）性質改變（3）心音分裂4.心音的改變及臨床意義1）第一心音強度改變S1增強二尖瓣狹窄——心室充盈減少（心室內壓上升加速）高熱、貧血、甲亢——心肌收縮力增強和心動過速S1減弱二尖瓣關閉不全——心室過度充盈（心室內壓上升減速）

P-R間期延長、主動脈瓣關閉不全——心室過度充盈心肌炎、心肌病、心肌梗死、心衰——心肌收縮力減弱S1強弱不等房顫

完全性房室傳導阻滯——“大炮音”2）第二心音強度改變S2增強A2增強：主動脈壓升高，見于高血壓病、主動脈硬化P2增強：肺動脈壓升高，見于肺心病、先天性心臟病、肺動脈高壓S2減弱A2減弱：主動脈壓降低，見于低血壓、主動脈瓣狹窄。P2減弱：肺動脈壓減低，見于肺動脈瓣狹窄。4.心音的改變及臨床意義4.心音的改變及臨床意義（2）心音性質改變“單音律”：心肌嚴重病變，S1、S2減弱、極相似“鐘擺律”（“胎心律”）：病情嚴重，大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎，心率快，S1、S2時限相等4.心音的改變及臨床意義（3）心音分裂1）S1分裂右心室開始收縮時間晚于左心室，三尖瓣延遲于二尖瓣關閉，見于完全性右束支傳導阻滯、肺動脈高壓4.心音的改變及臨床意義（3）心音分裂2）S2分裂生理性分裂：吸氣，青少年通常分裂：吸氣，最常見，右室排血延長（二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄），左室射血縮短（二尖瓣關閉不全、室間隔缺損）固定分裂：不受呼吸影響，房缺反常分裂（逆分裂）：呼氣，A2遲于P2，完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（1）舒張期額外心音（2）收縮期額外心音（3）醫(yī)源性額外心音（1）

舒張期額外心音1）奔馬律2）開瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲落音1）奔馬律舒張早期奔馬律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律產生原理心室舒張期負荷過重引起室壁振動心房為克服心室阻力加強收縮快速性心率、房室傳導延長聽診特點調低、弱左室：心尖稍內側，呼氣右室：劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣調低、弱心尖稍內側距S2遠，距S1近舒張早期、晚期奔馬律在舒張中期重疊出現臨床意義心力衰竭急性心肌梗死重癥心肌炎擴張型心肌病高血壓性心臟病肥厚型心肌病主動脈瓣狹窄心肌病心力衰竭（1）

舒張期額外心音2）開瓣音（二尖瓣開放拍擊聲）舒張早期二尖瓣迅速開放又突然停止調高、短促、響亮，心尖內側二尖瓣狹窄但彈性尚好，二尖瓣分離術適應證的重要參考條件3）心包叩擊音心室舒張過程中被迫驟然停止導致室壁振動中頻、較響、短促，胸骨左緣縮窄性心包炎（1）

舒張期額外心音（1）

舒張期額外心音4）腫瘤撲落音黏液瘤碰撞室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張振動調低，心尖、胸骨左緣3、4肋間，隨體位改變心房黏液瘤（2）

收縮期額外心音收縮早期喀喇音（噴射音）收縮中、晚期喀喇音產生原理肺動脈、主動脈壁振動半月瓣阻力開啟半月瓣狹窄開啟時突然受限振動二尖瓣脫入左房、瓣葉腱索突然緊張產生振動聽診特點高頻、爆裂樣高調、短促、清脆心底部調高、短促、清脆心尖及稍內側臨床意義肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈擴張輕中度肺動脈瓣狹窄和房缺室缺高血壓主動脈瘤主動脈狹窄主動脈關閉不全與主動脈縮窄二尖瓣脫垂（3）

醫(yī)源性額外心音人工瓣膜音人工起搏音：起搏音膈肌音6.心臟雜音心臟雜音：除心音與額外心音外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。（1）產生機制：

1）血流加速（運動、發(fā)熱、貧血、甲亢）2）瓣膜口狹窄3）瓣膜關閉不全4）異常血流通道（室間隔缺損、動脈導管未閉）5）心腔異常結構（乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮）6）大血管瘤樣擴張（動脈瘤）6.心臟雜音6.心臟雜音（2）特性與聽診要點：

1）最響部位、傳導方向最響部位：各瓣膜聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間—室缺傳導方向：二狹—局限；二閉—左腋下；主狹—頸部；主閉—胸骨左緣、心尖；（2）心臟雜音的特性與聽診要點2）心動周期中的時期收縮期雜音舒張期雜音連續(xù)性雜音雙期雜音進一步分為：早期、中期、晚期、全期器質性（2）心臟雜音的特性與聽診要點3）性質音調柔和、粗糙音色吹風樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、

嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣（2）心臟雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)級別響度聽診特點震顫1很輕很弱，易被忽略無2輕度較易聽到,初學、經驗少能聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮響亮的雜音明顯6響亮響亮的雜音,稍離開胸壁也能聽到明顯（2）心臟雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)（2）心臟雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸、運動對雜音的影響體位左側臥位明顯：二狹前傾坐位明顯：主閉仰臥位明顯：二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣關閉不全由下蹲位變?yōu)檎玖⑽唬弘s音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病增強（2）心臟雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸、運動對雜音的影響呼吸深吸氣：右心相關雜音增強Valsalva動作：雜音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病增強運動雜音均增強（3）雜音的臨床意義

生理性

全身疾病

功能性相對性器質性病理性生理性雜音必須符合：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風樣、無震顫（3）雜音的臨床意義（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音2）舒張期雜音3）連續(xù)性雜音1）收縮期雜音的臨床意義MV區(qū)：①生理性運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢相對性左心增大高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病、

擴張型心肌病②器質性風心病MIAV區(qū)：①功能性升主動脈擴張高血壓、主動脈硬化

②器質性ASPV區(qū)：①生理性兒童、青少年相對性肺動脈高壓二尖瓣狹窄、房缺②器質性PSTV區(qū)：①功能性右心室擴大二尖瓣狹窄、肺心病②器質性極少見其它部位：①功能性胸骨左緣第2、3、4肋間，青少年②器質性胸骨左緣3、4肋間：室間隔缺損2）舒張期雜音的臨床意義MV區(qū)：①功能性AI時的AustinFlint雜音②器質性MSAV區(qū)：器質性AI風心病、先心病、主動脈瓣脫垂、

梅毒性升主動脈炎、馬方綜合征

PV區(qū)：功能性肺動脈擴張致相對肺動脈瓣關閉不全

，GrahamSteell雜音，二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈

高壓TV區(qū)：器質性TS（極少見）2）舒張期雜音的臨床意義器質性二尖瓣狹窄AustinFlint雜音產生機制二尖瓣狹窄主動脈瓣關閉不全引起二尖瓣相對狹窄雜音特點粗糙、遞增型、舒張中晚期，伴震顫柔和、遞減型、舒張中晚期，無震顫S1亢進常有無開瓣音可有無心房顫動常有常無X線心影呈二尖瓣型，左房、右室大呈主動脈型，左室大3）連續(xù)性雜音的臨床意義動脈導管未閉先心病主-肺動脈間隔缺損冠狀動靜脈瘺冠狀動脈竇瘤破裂7.心包摩擦音產生機制：臟層與壁層心包之間纖維蛋白沉積聽診特點：粗糙、高調、搔抓樣，心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間，坐位前傾、呼氣末明顯。典型三相，多為雙期，有時僅收縮期臨床意義：各種感染性心包炎，急性心肌梗死、尿毒癥、心臟損傷后綜合征、系統性紅斑狼瘡等與胸膜摩擦音鑒別：屏氣后仍存在1.視診：胸廓畸形、心尖搏動、心前區(qū)搏動（心前區(qū)隆起、心尖搏動）2.觸診：心尖搏動、心前區(qū)搏動、震顫、心包摩擦感3.