醫美鼻整形手術技術經驗課件鼻位于面部中央，位置顯著而獨立，是面部美學結構的關鍵，在整個面部美學形態和立體結構中都起著舉足輕重的作用。鼻的整形再造手術可以追溯到公元前600年,早在古印度時期就有所記載(1)。在當時的古印度，切除鼻子被當成是懲治人的一種常用手段，因此導致了這種手術的興起;如今,鼻缺損的病因有所改變，皮膚惡性腫瘤、車禍傷、暴力傷、動物咬傷等成為目前導致鼻缺損較為常見的因素。另一方面，隨著人們生活水平的提高,對美的追求也更為重視。很多人到醫院不只是看病也在求美，鼻整形手術在近幾年來越來越受到關注。在我國這方面的手術大多由整形科醫生完成,然而在國外有專門的鼻科醫生做鼻整形手術。鼻整形手術不能僅注重外形，還要注意保護鼻腔黏膜和鼻部的功能。在這一點上來說,鼻科醫生整形是從內而外開始，在整形的同時不但不會影響鼻功能,還能一并檢查并清除其他鼻科疾病，具有整形科醫生不能相比的優勢。然而，整形外科具有其獨立的知識體系和較強的專業性，要做好鼻整形手術就需要鼻科醫生對整形外科有所涉獵。而在對于鼻科醫生的培養中，鼻整形手術部分往往介紹不多。因此就需要我們對學員由淺入深對整形相關的一些知識給予介紹?，F結合幾年來我們所開展的鼻內鏡手術學習班中鼻內鏡下鼻整形手術技術的教學做一總結。1重視美學知識的講授鼻位于面部中央，由鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻孔、鼻小柱等組成復雜的三維椎體，每部分又有其特定的長度、寬度、高度、弧度及多重曲線等美學因素。這些美學知識在耳鼻咽喉科醫生的培養中常常介紹篇幅較少，而這些對于鼻部整形來說尤為重要。此外，鼻作為面部的一個組成部分，必須與其他五官以及面部整體相協調,甚至要與整個身體比例協調，否則就是不美的。一個合格的鼻整形醫生應學會分析鼻與其他五官結構的協調性，分析明確需要矯正和改善哪個部位,然后再決定如何處理不正常的比例關系，才能夠使整個鼻外觀更符合美學標準，最后獲得綜合性整體的美的評價。作為鼻科醫生，學員們往往更加重視鼻生理功能的恢復。但對于美學知識的強調和指導恰恰是鼻整形教學中非常特殊并且重要的一環。參加鼻內鏡學習班的學員往往在美學知識上涉獵不多，我們在前期授課中加大了美學知識的授課內容，向學員介紹人體面部器官比例的構成，展示了一般意義上美的“標準”。例如,三庭五眼的比例關系，鼻部與頒部的關系，鼻部與口唇部的關系，鼻部與眼睛的關系等。從而讓學員明確手術大致進行的方向，以保證手術效果接近美學標準。鼻整形手術還需要術者注意保護鼻部的功能，例如東方人最常做的“鼻翼鼻孔整形手術”，東方人的鼻翼較易因過度外擴而有鼻孔過大的現象,過度外擴的鼻翼常常造成鼻孔過大，并且破壞鼻翼、鼻頭、鼻梁和鼻根之間的和諧比例。很大一部分患者通過鼻翼鼻孔整形手術,切除兩側的部分鼻翼以改善外擴,進而改變鼻孔的形狀。但如果只重視外形的美觀，切除部分的大小和位置選擇不當，患者術后就會出現鼻通氣功能受影響，給患者的心理帶來沉重負擔。因此，鼻整形手術方案的制定需要我們兼顧“美”和鼻部的功能，切忌一味求“美”。2東西方鼻部解剖學的差異由于現代鼻整形術源于西方,年輕醫生在學習鼻整形技術時,往往對于西方人的鼻整形方法全盤接受，卻忽視了東方人與西方人鼻整形的不同。東西方鼻整形在解剖結構基礎上存在巨大差異。不同地域，人類的鼻子承受的工作壓力不同。在長期進化過程中，人類基本都獲得了適應其居住地的理想鼻子，從而以不同的鼻腔面積對自己所處環境的空氣進行加溫、加濕。在溫度和濕度相近的地區，當地居住者的鼻子形狀往往也是相近的。白種人的祖先很多來自寒冷地區，為了使吸入肺部的空氣得到加溫和濕化,其鼻逐漸演化的越來越大、越來越高、越來越長；而處于熱帶的非洲人由于不需要對吸入的空氣加熱和濕化,其鼻以扁平為特點；以中國人為代表的東方人由于久居溫帶，其鼻的外形就居于以上兩者之間(2)0東方人鼻解剖學特點是我們對外鼻各個分區美學分析的重點，也構成了東方人鼻整形術式選擇的基本依據。近年來，外鼻解剖學測量已經成為了一門獨立的學科即鼻測量學(3)。不同種族之間的測量數據差異較大。解剖結構的差異決定了東西方人群中鼻整形常用術式的不同。在西方常常要求術者降低患者過高的鼻子，而東方人常常隆鼻讓鼻更加挺拔和秀氣。因此，東方人尤其是中國漢族人群的鼻測量數據對指導我國鼻整形手術方案的制定具有較高價值。此外，東方人鼻部審美也在發生著變化，從盲目追求高加索人種的鼻外形特點轉移到鼻外形改善的同時保留民族特色，以達到面部的和諧與對稱（4）。因此需要術者能針對患者的個性化要求和東方人傳統的審美標準選擇合適的手術方案。在對學員的教學工作中，要提醒其在學習和借鑒西方鼻整形醫生的經驗和技術的同時，更要時刻注意到東西方鼻整形手術上的差異性,重視國人鼻部的解剖學知識,決不可生搬硬套。教學過程中，我們對學員進行分組,通過經驗豐富的醫生示范，指導學員分步驟進行尸頭解剖，使其能充分細致地掌握鼻部解剖學特點。講解過程中要注意和生理功能聯系，使學員明確結構與功能的關系，使枯燥的解剖學授課變得生動，以利于集中學員的注意力。3基礎醫學知識向臨床實踐的轉化外鼻的整形手術是在直視下操作，解剖位置相對清晰。通過常規的人體解剖授課方式如:解剖掛圖、人體標本、文字描述等方法即可使學員清楚掌握。然而,我們在數次內鏡學習班中，發現運用常規的解剖授課模式盡管學員在解剖知識方面掌握的很好，在手術示教和臨床實踐中往往對解剖問題充滿疑問。學員們對書本上的解剖結構掌握的很扎實，但仍然常常不清楚內鏡下的解剖結構及內鏡下的病變位置。內鏡技術有著它固有的特點，由于鼻腔結構是由監視器上的圖像獲得而非直視下的操作。并且內鏡下所見結構缺乏立體感覺，為一局部放大圖像，根據距離判斷解剖不易準確。所以，經鼻內鏡下的鼻腔內部結構的教學與傳統解剖教學有著明顯不同。我們總結發現,在鼻內鏡外科技術中內鏡下所確立的解剖標志和毗鄰關系最為重要，并且，要善于結合術前的影像學檢查對術腔解剖結構進行“預測”。因此,在我們舉辦的鼻內鏡學習班教學中，我們首先對所有學員進行傳統解剖學知識的講授，使學員打下堅實的理論基礎。然后，在常規的鼻部解剖學學習之外,著重增加了與影像學對比的解剖知識的介紹,使學員能夠通過影像學對內鏡下所見的解剖結構進行“預知”。繼而通過手術示教的方式進行內鏡下解剖結構標志的辨識，從而對影像學所“預見”的解剖結構進行驗證。通過這一系列的授課過程使得基礎醫學知識能最大限度的向臨床實踐工作進行轉化。4鼻整形患者的心理學評估常見的鼻科手術主要目的是解除患者的病痛以提高其生活質量。在過去很長一段時間，鼻整形患者大部分是來自于外部創傷所造成的鼻骨骨折或面部缺損。然而，隨著人們文化素質的提高，一部分人為了美化自身，滿足較高層次的心理需求，獲得社會的承認與贊許而選擇了鼻整形手術。在這些人群中，由于多數有著不同程度的復雜心理,不同的整形手術動機和美的認知標準,結果直接影響其對整形效果的評價和滿意度（5）。這些不同的觀念和認知水平的差異同時也是引發醫患糾紛的潛在危險因素,需要我們格外注意。因此,在鼻整形手術的教學過程中，盡管主體教授內容是鼻內鏡手術技術，但對鼻整形患者的選擇也是影響鼻內鏡手術效果的重要環節。這一點，我們在鼻內鏡學習班中也有所涉及。實施鼻整形手術時，在確保醫療質量的前提下，需要醫生對患者的精神心理進行評估，全面了解患者的心理,注意其精神心理狀態是否異樣，審美心理是否異常。根據不同的心理特點，在手術技術條件和患者自身條件允許的情況下,再考慮進行鼻整形手術。切忌一味聽從患者的要求，