1978年畢業于西安醫學院醫療系；1987年在同濟醫科大學獲醫學碩士學位；1979-2000年先后在北京北大醫院婦產科、北大腫瘤醫院婦科、北京婦產醫院腫瘤科從事臨床工作，曾任科副主任、副院長；90年代曾在日本大學醫學部，丹麥哥本哈根大學醫學院學習；2000年至今任北京市衛生局副局長、局巡視員。講者簡歷鄧小虹婦產科學教授主任醫師博士生導師北京市衛生局

北京市醫院管理研究所

2021.9.北京市開展DRGs研究與應用情況介紹目錄23

DRGs的概念與用途

DRGs應用于醫療付費

DRGs應用于醫院醫療質量與績效評價北京市開展DRGs工作的歷程對各地開展DRGs工作的建議一、DRGs的概念與用途概念DRGs〔DiagnosisRelatedGroups，DRGs〕譯作“按疾病診斷相關分組〞，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入假設干診斷組進行管理的體系。DRGs-PPS〔……ProspectivePaymentSystem〕為“按疾病診斷相關分組預付費制〞，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制。DRGs系統的開展1920sDRG系統出現，凸現在管理上的優勢DRG國際化發展，自美國擴展至世界各國在中國的相關研究，從爭論到開發到初步應用1960s1980s1990s分類原那么

臨床經驗與統計驗證相結合，臨床專家、統計學者及計算機工程專家共同參與。醫生評判DRGs的分類原則計算機實現/統計分析不同專業、不同科室的臨床醫生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫學專家團隊在“分組器”自動實時實現病案首頁/統計學和IT團隊8DRG分類流程BJ-DRGs的命名及其含義診斷相關組－預付款制度〔DRGs-PPS〕DRGs-PPS控制費用的根本原理DRG-PPS以“每次住院〞為定價單元，原那么上同一DRG組內的病種價格相同。總費用=各DRGs組例數×各DRGs的權重×費率每一DRG的例均費用與總例均費用之比以總體例均費用表示費率根據本地區社會經濟發展狀況或者醫療保險費用情況確定特點與優勢DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心〞的病例組合系統。DRGs的應用：醫療費用管理醫院醫療效勞質量績效評價二、DRGs應用于醫療付費不同醫療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費DRGs的優勢醫

院醫保患者費用質量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上應用DRGs的國家和地區DRG在費用預算方面的應用DRG在費用預算方面的應用醫療費用管理DRGs-PPS在醫療保險部門和醫院之間實現了風險的分擔。實現了真正意義上的“總量控制〞，并鼓勵醫院自覺地進行“結構調整〞；有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間。

局部控制與總量控制局部控制的壓力醫療費用醫療費用局部控制的氣球效應總量控制為什么看病貴？髖關節置換術住院費用清單〔8天〕項目費用%人工關節36890.7073.71材料費2829.79化驗費1157.50檢查費1095.27藥費1940.87診療費等89.000.18手術費1186.002.37護理費56.000.11*床位（VIP）4800.00總計50045.13*按照1999年發改委制定的?北京市統一醫療效勞收費標準?，特級、一級、二級、三級護理收費標準為25、7、5、3/日，三、二級醫院可在此根底上加收2、1元。心臟支架手術住院費用清單〔9天〕項目費用%支架等材料費67778.386.19化驗檢查費5738.5藥費2818.9診療費等63.00.08手術費1500.01.9護理費63.00.08床位198.0總計78639.17北京市職工社會平均工資〔元/年〕2005年-2021年北京市職工社會平均工資收入水平年增長率為8.97%。數據來源:北京統計信息網目前醫療付費政策及其弊端制訂政策部門政策弊端發改委醫療服務項目、藥品政府定價物價與成本背離，醫院追求高利潤項目社會保障部按項目付費醫院疊加項目，造成過度診療財政部對公立醫院投入減少，允許以藥品、耗材批零差價彌補投入不足（以藥養醫）藥品、耗材開支居高不下探索多種根本醫療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式。---國務院辦公廳關于印發2021年公立醫院改革試點工作安排的通知新型農村合作醫療支付方式改革衛生部關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見〔征求意見稿，2021年8月22日〕：新農合支付方式改革，是通過推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等支付方式，將新農合的支付方式由單純的按工程付費逐步向混合支付方式轉變的過程，其核心是實現鼓勵機制的轉換。實行支付方式改革，有利于標準醫療機構效勞行為，促進合理診療、控制醫藥費用不合理上漲；有利于增強醫療機構本錢控制意識，提高效勞效率，促進運行機制轉變。鼓勵各地參照疾病診斷相關組〔DRGs〕付費模式，探索完善現行按病種付費的模式，控制診療過程中躲避按病種付費的行為。付費制度改革試點工作根本思想：成認現狀2021年5月1日起，北京市衛生局對兒童先天性心臟病、白血病實行按DRGs方法付費〔京衛基層字〔2021〕12號〕。2021年8月1日，北京市人力資源和社會保障局啟動了DRGs付費試點工作〔京人社醫發〔2021〕207號〕；試點覆蓋6所三級綜合醫院，涉及108個DRG組病種組〔約占住院病例的36%、住院費用的46%〕的本市參保人員；按2021年北京市三級綜合醫院診治同一病種分組醫保患者次均費用給付，按月預付。香港醫院管理局年度綜合支出結算表〔單位：港幣億元〕注：其他包括公用開支、建筑工程、運營、折舊等北京市醫藥費用增長情況資料來源：北京市衛生局信息中心注：此圖數據為全市實施總控的463家醫療機構〔含15家部隊醫院〕數據。其中三級醫院63個、二級醫院109個、一級醫院269個、無級別醫療機構22個。表達醫務人員勞動價值的治療、手術、診療、護理、掛號費僅占9.07%；而藥品和耗材占醫藥總收入的66.76%，共計434.24億元，醫院從中獲得50.44億元的凈收入。按藥品費用占醫藥總費用15%的比例計，藥費約100億元就可滿足需要。目前的藥品總費用根本上存在3倍的放大效應。假設以成認醫藥總費用現狀為原那么進行付費機制改革,可有200億元的空間進行調控,一是不用增加各方負擔。二是三年內醫藥總費用水平可保持穩定。2021年度北京市醫藥費用結構圖〔億元〕三、DRGs應用于醫院醫療質量與績效評價醫療效勞績效評價不同效勞提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫院的病例更是千差萬別，如何進行比較是醫療效勞績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原那么，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進行不同效勞提供者之間同質病例效勞績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規的醫療效勞績效評價指標中，DRGs相關指標占據重要的地位。

評估內容和指標評估內容相應指標

1.

醫療服務的廣度DRG組數

2.醫療服務的整體技術難度病例組合指數值（CMI值）

3.同類疾病的治療費用費用消耗指數

4.同類疾病的治療時間時間消耗指數5.醫療服務質量低風險和中低風險病例住院死亡率

6.綜合醫院技術全面性的測評

缺失專業和低分專業數量指標的計算方法住院費用的分類權重調整藥品、醫療、護理、檢查、管理各占20%病例組合指數〔CMI〕值的計算病例組合指數(CMI)=∑(某DRG權重×該醫院/該DRG的病例數)該醫院/該學科的病例數費用效率指數是該醫院該學科某個DRGs例均費用與全市所有醫院該學科該DRGs例均費用的比值；時間效率指數是該醫院該學科某個DRG平均住院日與全市所有醫院該學科該DRG平均住院日用的比值；指標合并遵循“同類相乘，異類相加〞的原那么，即總分=(產能得分×80%+效率得分×20%)×質量得分綜合醫院技術能力全面性測評BJ-DRGs包含25個“主要疾病分類〔MDC〕〞，不同的MDC反映了不同的醫學專業；綜合醫院的根本職能涵蓋20個MDC；如果某醫院在某個MDC上沒有病例，認為出現“缺失專業〞；構建每一個MDC的“能力指數〞。如果某醫院某MDC的能力指數在所有醫院排名的后5位，認為出現“低分專業〞；如果某醫院沒有專業缺失，各MDC的能力指數沒有出現“低分〞的情況，認為該綜合醫院技術力量較為全面。反映根本職能的20類疾病評估內容和指標評估內容相應指標

7.醫院危重病例救治能力評價

7-1病例類型心肌梗塞、中風伴嚴重合并癥、上消化道出血、多發性創傷

7-2疾病轉歸轉院率、非醫囑出院率、轉社區機構率、回原住地率和死亡率；轉院率+死亡率構建“未救治率”

7-3綜合評分以“回原住地率”作為正向指標；同時結合負向指標“未救治率”進行雙向綜合評分

7-4能力變化涉及心、腦血管意外、創傷和急重癥搶救學科四類疾病的35個DRG組的數據逐年追蹤監測應用舉例：效勞廣度和技術難度評價DRG組數病例組合指數值ⅡⅠⅣⅢ時間效率應用舉例：績效評價應用舉例：醫生人均工作量

BFDHI

EKGJA

C應用舉例：低風險病例死亡率

JIKF

EA

CBHDG應用舉例：綜合排名BJCDFAGEIHK應用舉例：危重病例救治能力評分

EDFBIGHJCAK應用舉例：醫院綜合效勞能力測算1234567891011121314臨床重點專科評估指標意義出院病例數表示該專科的“產量”DRG數量表示該專科的覆蓋病種和醫療技術范圍病例組合指數（CMI）值表示該專科收治病例的平均技術難度時間效率指數表示該專科治療同類病例的時間長短費用效率指數表示該專科治療同類病例的費用高低低風險組死亡率表示該專科治療不該發生死亡病例的死亡概率重點專科北京市評估流程各專科DRGs評估指標〔800分〕根底條件醫療效勞能力與水平醫療質量狀況〔800分〕衛生部現場評估標準〔1000分〕醫療技術隊伍科研與教學〔200分〕A.現場評估排序B.DRGs+科教評估排序婦科評估結果順位醫院隊伍+科教醫療水平+質量總分1A1997939912B1947949883C1897989874D1977799765E1867849706F1617839447G1627799418H1447188629I11968980810J63554617A.現場評估排序B.DRGs+科教評估排序順位醫院隊伍+科教醫療水平+質量總分1E1867849702D1977169133C1896158044A1995587575B1945467406F1615437047G1625306928H1445026469I11951763610J63486549臨床專科現場評估工作：共12家醫院，每家醫院申報的專科1～4個不等。1.安排日程、前期培訓、現場檢查—約10個工作日；2.抽調臨床各科專家進行現場檢查—約50名專家；3.專家勞務費、餐費、交通費、材料印刷費等—約4萬元。臨床專科DRGs評估工作：利用歷年出院病案病歷首頁數據庫評價臨床專科，僅需進行數據分析，省時、省力、省錢。利用病歷首頁信息評價醫療效勞質量及績效，可以實現價廉物美、客觀科學的評價及持續監測。四、北京市開展DRGs工作的歷程專家團隊攻關標準化的病案首頁與編碼數據完備的衛生統計信息采集系統行政部門協作與應用開展DRGs工作須具備的條件從上世紀80年代末開始，中國學者就開始研究DRG方法；正式發表的第一篇論文：羅懷圣，李包羅.用美國DRG方法研究北京協和醫院的住院費用.中華醫院管理雜志.1989;5(S3):64-69專家團隊攻關我國各醫院的病案信息中，在疾病診斷編碼上采用ICD-10，而手術操作那么沿用ICD-9-CM3，與世界上其他國家和地區的情況有很大的差異，這就決定了北京市引入DRGs系統時必須獨立開發適應本地數據環境的DRGs版本。世界上超過25個國家和地區使用DRGs系統。不同國家和地區引進DRGs都根據本國和本地區的情況作不同程度的“外鄉化〞工作。黃慧英.診斷相關分類法在北京地區醫院管理中的可行性研究.中華醫院管理雜志

1994;

10(3)

:

131-136胡向陽，王原，張修梅.病例組合概念及其應用.中華醫院管理雜志,1994年12期黃慧英，張大發，蔡予川，張路.加強對大額住院病例資源消耗的管理.中華醫院管理雜志,1995年3期北京市醫院管理研究所早期DRG研究專家團隊攻關2004年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類醫院各相關專業的240余名專家組成了“北京市DRGs-PPS研究工程組〞，在北京市財政經費支持下，研究建立DRGs分組系統；2021年，工程組成功開發出基于北京地區特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關組〔BJ-DRGs〕〞，并進行動態調整維護。標準化的病案首頁與編碼數據2006年11月24日，北京市?病案首頁工程增補方案?、?國際疾病分類〔ICD-10〕臨床版?、?國際手術操作分類〔ICD-9〕臨床版?等信息標準通過專家評審。評審專家包括：國家衛生部統計中心副主任高軍國家衛生部醫政司李海亮國家勞動和社會保障部醫療保險司制度處處長陳偉北京市衛生局副局長鄧小虹北京市衛生局公共衛生信息中心郭默寧北京市勞動和社會保障局醫療保險處長張秋霞世界衛生組織駐京代表湯勝藍世界衛生組織疾病分類合作中心主任董景五北京協和醫院病案室主任劉愛民北京朝陽醫院病案室主任胡彥生北京大學第一醫院病案室主任唐興蕘

2007年1月，北京市衛生局下發系列文件，在北京市二級及以上醫院推廣使用上述標準。2007年7月，二級及以上醫院完成出院病人調查表標準數據接口的調整，市衛生局統計信息中心開始按新標準收集醫院“出院病人調查表及附頁〞數據。該數據庫新增了病案首頁附頁的信息，使得數據信息更加完備，能夠滿足DRGs研究的需要。連年組織專家對全市二級以上醫院住院病案首頁填報工作質量進行督導和檢查，醫院病案首頁信息質量大幅度提高。標準化的病案首頁與編碼數據完備的衛生統計數據采集信息系統2003年起，北京市按照衛生部要求常規采集病歷首頁數據信息，迄今已建立起1000萬份出院病案首頁數據庫及數據質量評估指標和程序，為提供優質數據奠定了根底。2004年，北京市成立了衛生信息中心，建設了衛生統計信息采集平臺。數據采集內容從過去的指標項變為元數據；采集方式從報送、軟盤變為網絡直報；采集頻率從一年一次變為實時動態；指標體系的統計工作由手工勞動變為由統計平臺自動生成，大大提高了統計工作效率。行政部門協作與應用2006年，由北京市衛生局、勞動與社會保障局、財政局和發改委四個委辦局成立了DRGs-PPS推進工作領導小組。下設辦公室，辦公室設在衛生局。衛生局統計信息部門負責采集住院病例信息，醫政部門負責標準病歷首頁診斷和填寫，并使用DRGs指標體系監督醫院的醫療效勞質量與績效。醫療保險部門負責實施DRGs-PPS。財政局負責支持課題組工程經費。發改委負責出臺適應DRGs-PPS的物價政策。五、對各地開展DRGs工作的建議省級衛生行政部門的工作策略建立省級病歷首頁信息報告制度和信息采集平臺〔暫時不具備條件亦可委托一家大醫院或其它有條件的信息中心代為存儲數據〕；通過連續督導標準病歷首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸，確保數據質量；組織專家團隊學習掌握BJ-DRGs分組器及指標體系，動態評價醫院的醫療效勞質量與績效，并在行業內發布。醫院的工作策略改善醫院的信息系統〔HIS)，在手術室、重癥監護病房及病房建立醫生工作站；保證所有相關的次要診斷和所有的相關操作都寫入病案首頁；重視醫院內診斷和操作的編碼工作；信息部門按照統一標準接口對編碼軟件進行改造，保證編碼數據準確高效傳輸。提供多種疾病數據報告與分析