第一節概述溶血性貧血是指由于某種原因使紅細胞壽命縮短、破壞增加，超過骨髓造血代償能力所致的一類貧血。

代償性溶血性疾病是指若紅細胞壽命縮短、破壞增加，但尚未超過骨髓造血的代償能力時，臨床上不表現貧血。一、溶血性貧血分類溶血性貧血按溶血的場所分類血管內溶血：RBC多在血液循環中被破壞血管外溶血：RBC多在單核巨噬細胞中被破壞按溶血的急緩分類急性溶血性貧血慢性溶血性貧血按病因和發病機制分類遺傳性溶血性貧血：多為RBC內在缺陷獲得性溶血性貧血：多為RBC外在缺陷一、溶血性貧血分類病

因主

要

疾

病主要溶血部位遺傳性溶血性貧血

紅細胞膜缺陷遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥棘細胞增多癥血管外血管外血管外血管外磷酸戊糖途徑和谷胱甘肽代謝酶類缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥谷氨酰半胱氨酸合成酶缺陷癥血管外血管外紅細胞酵解酶類缺乏丙酮酸激酶缺陷癥葡萄糖磷酸異構酶缺陷癥血管外血管外血紅蛋白病珠蛋白生成障礙性貧血鐮狀細胞貧血不穩定血紅蛋白病血管外血管外血管外溶血性貧血的病因學分類一、溶血性貧血分類溶血性貧血的病因學分類病

因主

要

疾

病主要溶血部位獲得性溶血性貧血

免疫因素自身免疫性溶血性貧血冷凝集素綜合征陣發性冷性血紅蛋白尿癥藥物誘發的免疫性溶血性貧血新生兒同種免疫性溶血性貧血溶血性輸血反應血管外/內血管外血管內血管外/內血管外血管外/內紅細胞膜缺陷陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥血管內物理損傷微血管病性溶血性貧血心源性溶血性貧血行軍性血紅蛋白尿癥血管內血管內血管內化學因素砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒血管內/外感染因素溶血性鏈球菌、瘧原蟲、產氣莢膜桿菌等感染血管內其他脾功能亢進血管外二、溶血性貧血的發病機制

紅細胞過早地被破壞可以發生在血管外或血管內。（一）血管外溶血：即紅細胞被脾、肝的單核-巨噬細胞系統吞噬后破壞。（二）血管內溶血：紅細胞直接在血循環中破裂，紅細胞的內容物血紅蛋白直接被釋放入血漿。紅細胞在單核-巨噬細胞中破環在血管內破環血管外溶血血管內溶血二、溶血性貧血的發病機制（二）血管內溶血結合珠蛋白是肝臟合成的一種α2糖蛋白，約占血漿總蛋白的1%，溶血較多時血漿中結合珠蛋白濃度顯著降低或消失，但肝病也可引起降低，而感染和惡性腫瘤時Hp卻增高，故正常或增高不一定能排除溶血。血管內溶血血紅蛋白釋放入血與結合珠蛋白（Hp）結合Hp-Hb復合物分子較大，不被腎臟排泄而被肝細胞攝取并清除，最后轉變成膽紅素二、溶血性貧血的發病機制（二）血管內溶血血紅素結合蛋白是肝臟合成的一種β1球蛋白，大量溶血時血漿血紅素結合蛋白的濃度亦降低。當血漿內結合珠蛋白全部與血紅蛋白結合后剩余的游離血紅蛋白可轉變為高鐵血紅蛋白（MHb）MHb分解為高鐵血紅素和珠蛋白MHb與血漿白蛋白或血紅素結合蛋白（Hx）結合形成高鐵血紅素白蛋白（MHAlb）或Hx-血紅素被肝細胞攝取并清除二、溶血性貧血的發病機制（二）血管內溶血血液中的高鐵血紅素白蛋白（MHAlb）轉換緩慢，它的出現表明有較嚴重的血管內溶血。血漿中含有較多游離的血紅蛋白而呈粉紅色，但由于高鐵血紅素白蛋白呈棕色，高鐵血紅蛋白呈褐色，因此游離的血紅蛋白呈現的粉紅色被掩蓋而不易察覺。二、溶血性貧血的發病機制（二）血管內溶血當血漿中的蛋白質與血紅蛋白的結合達到飽和時，未結合的血紅蛋白由于分子較?。ǚ肿恿?6000）出現于尿內，使尿色變紅。高鐵血紅蛋白亦可出現于尿內，使尿呈褐色，高鐵血紅素白蛋白由于分子大、不出現于尿內。二、溶血性貧血的發病機制（二）血管內溶血尿中血紅蛋白被腎小管上皮細胞吸收后分解的鐵，以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式貯積于腎小管上皮細胞內，隨上皮細胞脫落隨尿排出，與亞鐵氰化鉀反應產生普魯氏藍反應定位于腎小管上皮細胞內，呈藍色的含鐵血黃素顆粒，含鐵血黃素尿常出現于慢性血管內溶血，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥及機械性溶血性貧血。二、溶血性貧血的發病機制（二）血管內溶血溶血時血紅蛋白代謝示意圖三、溶血性貧血的診斷診斷手段確定溶血的存在紅細胞壽命測定51Cr標記RBC，注入體內，觀察標記RBC的放射性消失率?；蚶梅派湫院怂貐⒓覴BC生成，測定放射性在RBC中的消失時間RBC破壞過多紅細胞破壞過多血紅蛋白，RBC碎片,游離Hb濃度、血清結合珠蛋白、間接膽紅素，尿膽原、尿含鐵血黃素和血清乳酸脫氫酶骨髓紅細胞系統代償性增生網織紅細胞明顯增多，骨髓紅系增生明顯活躍，粒紅比例降低或倒置確定主要的溶血部位血管內溶血多為急性發作，以獲得性溶血性貧血多見血管外溶血為紅細胞被單核-吞噬細胞系統清除增加，多為慢性經過，常伴脾腫大確定溶血原因病史和臨床檢查資料對分析溶血的病因異常的球性紅細胞、橢圓形紅細胞、口形紅細胞、靶形紅細胞和鐮形紅細胞三、溶血性貧血的診斷特征血管內溶血血管外溶血病因獲得性多見遺傳性多見紅細胞主要破壞場所血管內單核-吞噬細胞系統病程多為急性常為慢性，急性加重貧血、黃疸常見常見肝、脾大少見常見紅細胞形態異常正?；蜉p微異常明顯異常紅細胞脆性改變變化小多有改變血漿游離血紅蛋白增加正?；蜉p度增高高鐵血紅素白蛋白增加正常血紅蛋白尿常見無或輕度尿含鐵血黃素慢性可見一般陰性骨髓再障危象少見急性溶血加重時可見LDH增高輕度增高血管內溶血和血管外溶血的鑒別三、溶血性貧血的診斷部位溶血性貧血疾病名稱篩選/排除試驗確診試驗血管外溶血

遺傳性球形紅細胞增多癥紅細胞形態檢查高滲冷溶血試驗遺傳性橢圓形紅細胞增多癥滲透脆性試驗、酸化甘油溶血試驗膜蛋白電泳分析、膜脂質分析遺傳性口形紅細胞增多癥自身溶血試驗、紅細胞腺苷三磷酸活性、Coombs試驗膜蛋白基因分析、家系調查G-6-PD-CNSHA高鐵血紅蛋白還原試驗、G-6-PD熒光斑點試驗、硝基四氮唑藍試驗、Heinz小體生成試驗紅細胞G-6-PD活性測定基因分析丙酮酸激酶缺乏癥

紅細胞形態檢查、PK熒光斑點試驗PK活性定量測定嘧啶-核苷酶缺乏癥紅細胞形態檢查、Ret、嘧啶核苷酸比率中間代謝產物測定、嘧啶-核苷酶活性測定珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白病紅細胞形態檢查、紅細胞包涵體試驗、異丙醇沉淀試驗、熱變性試驗、Heinz小體生成試驗紅細胞鐮變試驗、血紅蛋白電泳、珠蛋白肽鏈分析、基因分析、吸收光譜測定溫抗體型自身免疫性溶貧紅細胞形態檢查Coombs試驗冷凝集素綜合征紅細胞形態檢查、Coombs試驗冷凝集素試驗藥物致免疫性溶血貧血紅細胞形態檢查、Coombs試驗加藥后IAGT新生兒同種免疫性溶血癥紅細胞形態檢查、Ret、膽紅素代謝檢查、血型鑒定Coombs試驗、孕婦產前免疫性抗體檢查遲發性溶血性輸血反應紅細胞形態檢查、Ret、血型鑒定

Coombs試驗、聚凝胺試驗不同類型溶血性貧血試驗選擇三、溶血性貧血的診斷不同類型溶血性貧血試驗選擇部位溶血性貧血疾病名稱篩選/排除試驗確診試驗血管內溶血PNHRous試驗、尿隱血試驗、蔗糖溶血試驗Ham試驗、蛇毒溶血因子試驗、補體敏感性試驗蠶豆病高鐵血紅蛋白還原試驗、G-6-PD熒光斑點試驗、硝基四氮唑藍試驗、Heinz小體生成試驗紅細胞G-6-PD活性測定、基因分析陣發性冷性血紅蛋白尿癥Rous試驗、Coombs試驗冷熱溶血試驗藥物致免疫性溶血性貧血Coombs試驗IAGT及加藥后的IAGT急發性溶血性輸血反應Coombs試驗血型鑒定及不同方法的交叉配血試驗微血管病性溶血性貧血紅細胞形態檢查、Ret、血小板計數、血漿游離血紅蛋白測定等止血與血栓實驗室檢查及其他相關檢查三、溶血性貧血的診斷遺傳性溶血性貧血表現膜結構異常、酶異常和血紅蛋白異常，紅細胞滲透脆性試驗可作為遺傳性溶血性貧血病因診斷的過篩試驗：（1）紅細胞滲透脆性增高，提示紅細胞膜異常，注意結合紅細胞的形態學變化。（2）紅細胞滲透脆性正常，提示紅細胞酶異常，應進一步測定紅細胞酶類的活性。（3）紅細胞滲透脆性降低，提示血紅蛋白異常，應進一步做血紅蛋白電泳。三、溶血性貧血的診斷紅細胞滲透脆性試驗增高：膜異常正常：酶異常降低：血紅蛋白異常遺傳性球性紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥G-6PD缺乏PK缺乏G-6-PD酶活性降低PK酶活性降低球性紅細胞>10%、自身溶血試驗陽性橢圓形紅細胞>15%口形紅細胞增多α-地中海貧血HbBarts增高或HbH增高β-地中海貧血HbA2增高、HbF增高鐮形細胞貧血紅細胞鐮變試驗陽性、HbS增加不穩定血紅蛋白病異丙醇試驗陽性，變性珠蛋白小體>30%遺傳性溶血性貧血的過篩試驗四、溶血性貧血的過篩試驗常用的溶血性貧血的過篩試驗游離血紅蛋白血清結合珠蛋白尿含鐵血黃素高鐵血紅素蛋白RBC在

血管內破壞的證據四、溶血性貧血的過篩試驗（一）血漿游離血紅蛋白測定【實驗原理】常用鄰-甲苯胺法檢測，血紅蛋白結構中的亞鐵血紅素有類似過氧化物酶的作用，催化過氧化氫釋放新生態氧，使無色的鄰-聯甲苯胺氧化為藍色。根據顯色深淺，即可測出血漿游離血紅蛋白的量。四、溶血性貧血的過篩試驗（一）血漿游離血紅蛋白測定【實驗原理】【參考區間】0～40mg/L血紅蛋白結構中的亞鐵血紅素有類似過氧化物酶的作用H2O2新生態O無色的鄰-聯甲苯胺氧化為藍色四、溶血性貧血的過篩試驗（一）血漿游離血紅蛋白測定【臨床意義】正常情況，血漿中血紅蛋白大部分與結合珠蛋白結合，僅有微量游離血紅蛋白。測定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細胞的破壞程度。1.游離血紅蛋白明顯增高是判斷血管內溶血的指征。蠶豆病、PNH、陣發性寒冷性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征、溶血性輸血反應等明顯增高；自身免疫性溶血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血可輕到中度增高。四、溶血性貧血的過篩試驗（一）血漿游離血紅蛋白測定【臨床意義】正常情況，血漿中血紅蛋白大部分與結合珠蛋白結合，僅有微量游離血紅蛋白。測定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細胞的破壞程度。2.血管外溶血、紅細胞膜缺陷不增高。四、溶血性貧血的過篩試驗（二）血清結合珠蛋白測定

結合珠蛋白（Hp）是由肝臟合成的一種α2糖蛋白，合成速度較慢；Hp具有結合游離血紅蛋白的能力，在血紅蛋白降解為膽紅素的代謝過程中具有重要的作用，在此過程中Hp本身也被分解，溶血性貧血時Hp因消耗而下降。四、溶血性貧血的過篩試驗（二）血清結合珠蛋白測定【實驗原理】用醋酸纖維薄膜電泳法檢測，由于Hp具有結合游離血紅蛋白的能力，故在測定血清Hp時，于待測血清中加入一定量的血紅蛋白液，使之與待測血清中的Hp形成Hp-Hb復合物；再通過電泳法將結合的Hp-Hb復合物與未結合的Hb分開，測定Hp-Hb復合物的量，可測得血清中Hp的含量?！緟⒖紖^間】0.5～1.5gHb/L四、溶血性貧血的過篩試驗（二）血清結合珠蛋白測定【臨床意義】正常情況下，血漿中的血紅蛋白與結合珠蛋白結合形成復合物，在單核-吞噬細胞系統和肝內被消除。溶血時血漿中的血紅蛋白與Hp結合增多，使血清中結合珠蛋白減少，測定血清中結合珠蛋白的含量可反映溶血的情況。四、溶血性貧血的過篩試驗（二）血清結合珠蛋白測定【臨床意義】1.減低常見于各種溶血，尤其是血管內溶血。但嚴重肝病、先天性無珠蛋白血癥、傳染性單核細胞增多癥等Hp也明顯減低，故注意鑒別。2.增高常見于感染、創傷、SLE、惡性腫瘤、類固醇治療、妊娠、膽道堵塞等（Hp為急性時相反應蛋白）。此時如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。四、溶血性貧血的過篩試驗（三）尿含鐵血黃素試驗【實驗原理】當游離血紅蛋白在血液中增多時，血紅蛋白通過腎臟濾過產生血紅蛋白尿；在此過程中，血紅蛋白被腎小管上皮細胞部分或全部吸收，部分鐵離子以含鐵血黃素的形式沉積于上皮細胞，并隨尿液排出。四、溶血性貧血的過篩試驗（三）尿含鐵血黃素試驗【實驗原理】含鐵血黃素是不穩定的鐵蛋白聚合體，為含鐵質的棕色色素，其中的高鐵離子與亞鐵氰化鉀作用，在酸性環境下產生藍色的亞鐵氰化鐵沉淀，此反應稱為普魯士藍反應。用顯微鏡檢查尿沉渣，細胞內外可見直徑1～3μｍ的藍色顆粒。【參考區間】

正常人為陰性。四、溶血性貧血的過篩試驗（三）尿含鐵血黃素試驗【臨床意義】

尿含鐵血黃素試驗陽性提示慢性血管內溶血，尿中有鐵排出。無論有無血紅蛋白尿，只要存在慢性血管內溶血如PNH，本試驗即呈陽性，并可持續數周。但在溶血初期，雖然有血紅蛋白尿，上皮細胞內尚未形成可檢出的含鐵血黃素，此時本試驗可呈陰性反應。四、溶血性貧血的過篩試驗（四）高鐵血紅素白蛋白試驗【實驗原理】血紅蛋白與Hp結合成Hb-Hp肝臟降解清除過剩的Hb珠蛋白血紅素與白蛋白結合與血紅素結合蛋白結合高鐵血紅素與血紅蛋白結合Hp消耗完后與白蛋白結合高鐵血紅素白蛋白與硫化銨形成銨血色原比色測定血紅蛋白尿四、溶血性貧血的過篩試驗（四）高鐵血紅素白蛋白試驗【參考區間】

正常人呈陰性?！九R床意義】

血管內溶血時，血漿中游離血紅蛋白大量增加，血漿中可檢測出高鐵血紅素白蛋白。只有在嚴重溶血時，Hp與Hx均被耗盡，高鐵血紅素方與白蛋白結合成高鐵血紅素白蛋白；故血清中出現高鐵血紅素白蛋白是溶血嚴重的指標。第二節紅細胞膜缺陷檢查及應用紅細胞攜帶氧氣和二氧化碳，為體內重要的氣體交換單元。膜功能：變形性，調節細胞內離子平衡，維持細胞容積，穩定內環境紅細胞膜參與細胞運輸、信息傳遞、血型抗原、免疫反應、免疫調節及出、凝血調節等反應。紅細胞直徑為6～9μm，呈雙層凹面的圓盤狀一、概述低滲溶液中，血紅蛋白逸出，紅細胞殘留的完整的紅細胞膜，稱為影細胞紅細胞膜：蛋白質占49.3％脂質42％糖類8％蛋白質與脂質的比例約為1:1；比值變化與膜的功能相關，決定著膜的理化特征任何原因引起的溶血都必然有紅細胞膜的缺陷或損傷低滲一、概述紅細胞膜膜蛋白膜脂質膜糖類與膜脂質形成糖脂與膜蛋白形成糖蛋白糖鏈裸露膜外，有受體、抗原性、信息傳遞功能，稱之細胞天線磷脂糖脂膽固醇甘油磷脂鞘磷脂膽固醇脂游離膽固醇鞘糖脂與膜脂質形成脂蛋白與糖類形成糖蛋白外周蛋白內在蛋白膽固醇/磷脂（C/P）比值約為0.8～1.0一、概述

膜蛋白采用十二烷基磺酸鈉聚丙烯酰胺電泳（SDS）可將紅細胞膜的蛋白質分成7～8條主帶，命名為1、2、3、4、5、6、7和8。一、概述膜蛋白當紅細胞膜用Triton-100處理約1小時，去除大部分膜磷脂及膽固醇，剩余的膜在相差顯微鏡下觀察仍為雙凹圓盤形，這時的膜組成有區帶1、2、2.1、4.1、4.9及5，這些蛋白被稱為“膜骨架蛋白”或Triton殼（Tritonshell），它們在維持紅細胞形態及功能上起著重要作用。一、概述

紅細胞膜結構

液態鑲嵌模型：紅細胞膜為脂質雙層結構，蛋白質鑲嵌在脂質雙層內又相互連續形成膜的骨架。電鏡下觀察紅細胞膜呈三層暗-亮-暗區帶，外層含糖脂、糖蛋白和蛋白質，具親水性；中間層含磷脂、膽固醇、蛋白質為疏水性；內層主要包含蛋白質，呈親水性。一、概述

紅細胞膜結構帶3帶4.2錨蛋白α膜收縮蛋白β膜收縮蛋白肌動蛋白帶4.1血型蛋白C膜脂質雙層一、概述

紅細胞膜結構紅細胞膜結構的兩個基本的特征膜的不對稱性膜的流動性膜的內外兩層的組分和功能有明顯的差異，稱為膜的不對稱性膜脂的不對稱性膜蛋白的不對稱性復合糖的不對稱性一、概述

紅細胞膜的功能運輸物質變形性免疫功能抗原性血型抗原老化抗原影響變形性因素：①膜骨架蛋白組分和功能狀態②膜脂質流動性大有利于變形③細胞表面積與體積比值④血紅蛋白的質和量⑤膜的離子通透性一、概述

紅細胞膜的功能衰老或病變RBC的清除主要是在通過脾臟時被吞噬細胞吞噬，研究認為異常RBC膜表面出現了新的抗原，稱之為老化抗原（SCA），被血漿自身抗體識別并結合，吞噬細胞有IgGFc段受體，識別結合在異常RBC上的IgG，將其吞噬二、實驗室檢查紅細胞滲透脆性試驗紅細胞膜蛋白電泳分析血細胞表型分析紅細胞孵育滲透脆性試驗酸化血清溶血試驗蔗糖溶血試驗紅細胞自身溶血試驗及其糾正試驗常見實驗室檢查酸化甘油溶血試驗二、實驗室檢查（一）紅細胞滲透脆性試驗【實驗原理】紅細胞在不同濃度的低滲溶液中，水分通過紅細胞膜進入細胞內，當水滲透達一定程度時，紅細胞發生膨脹破裂。根據不同濃度的低滲鹽溶液中紅細胞溶血的情況，反映紅細胞對低滲鹽溶液的抵抗能力。二、實驗室檢查（一）紅細胞滲透脆性試驗【實驗原理】紅細胞對低滲的抵抗能力與其表面積與容積的比值有關，比值小，說明紅細胞容積已脹大，對低滲抵抗力小，滲透脆性增加；反之抵抗力增大，滲透脆性降低。低滲鹽低滲鹽二、實驗室檢查（一）紅細胞滲透脆性試驗【參考區間】簡易半定量法：開始溶血：3.8～4.6g/L；完全溶血：2.8～3.2g/L。二、實驗室檢查（一）紅細胞滲透脆性試驗【臨床意義】增加主要見遺傳性球形紅細胞增多癥、橢圓形紅細胞增多癥和部分自身免疫性溶血性貧血。降低主要見于珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白C、D、E病，低色素性貧血、阻塞性黃膽、脾切除術后等。二、實驗室檢查（二）紅細胞孵育滲透脆性試驗【實驗原理】血液置于37℃溫箱孵育24h葡萄糖的消耗，貯備的ATP減少膜對陽離子的主動傳遞受阻，Na在紅細胞內聚集紅細胞膨脹，孵育滲透脆性增加正常人的紅細胞經孵育處理后，其滲透脆性變化不明顯，而有細胞膜缺陷或某些酶缺陷的紅細胞，由于其內的葡萄糖和ATP很快被消耗，孵育后脆性明顯增加。二、實驗室檢查（二）紅細胞孵育滲透脆性試驗【參考區間】未孵育50%溶血：4.00～4.45gNaCl/L；37℃孵育24h50%溶血：4.65～5.90gNaCl/L二、實驗室檢查（二）紅細胞孵育滲透脆性試驗【臨床意義】本試驗用于輕型遺傳性紅細胞增多癥，遺傳性非球形紅細胞溶血性貧血的診斷和鑒別診斷。

脆性增加見于輕型遺傳性紅細胞增多癥，遺傳性非球形紅細胞溶血性貧血。

脆性減低見于珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血、鐮狀細胞性貧血、脾切除手術后。二、實驗室檢查（三）紅細胞自身溶血試驗及其糾正試驗【實驗原理】血液置于37℃溫箱孵育24h葡萄糖的消耗，貯備的ATP減少膜對陽離子的主動傳遞受阻，Na在紅細胞內聚集紅細胞膨脹，孵育滲透脆性增加在孵育時，加入葡萄糖和ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗。二、實驗室檢查（三）紅細胞自身溶血試驗及其糾正試驗【參考區間】正常人紅細胞孵育48小時，不加糾正物的溶血率<4.0%，加葡萄糖的溶血率<1.0%，加ATP糾正物的溶血率<0.8%。二、實驗室檢查（三）紅細胞自身溶血試驗及其糾正試驗【臨床意義】遺傳性球形紅細胞增多癥自身溶血率增加，能被葡萄糖或ATP糾正。G-6-PD缺乏癥等戊糖旁路代謝缺陷的病人自身溶血率增加，能被葡萄糖糾正。丙酮酸激酶缺乏癥時不能利用葡萄糖產生ATP，溶血率增加，不能被葡萄糖糾正，能被ATP可糾正。

二、實驗室檢查（三）紅細胞自身溶血試驗及其糾正試驗【臨床意義】獲得性溶血性貧血或自身免疫性溶血時試驗結果常各有不同，對診斷意義不大。本試驗不夠敏感和特異，僅對遺傳性球形紅細胞增多癥有較大診斷價值，其他多僅作為篩選試驗。二、實驗室檢查（三）紅細胞自身溶血試驗及其糾正試驗【臨床意義】Daice認為第Ⅰ型自身溶血僅輕度增高，加葡萄糖后糾正；第Ⅱ型自身溶血顯著增高，加葡萄糖不能糾正，但加ATP后可以糾正，說明其ATP生成障礙，而其實質是PK缺乏。

二、實驗室檢查（四）酸化甘油溶血試驗【實驗原理】

遺傳性球形紅細胞增多癥的紅細胞膜脂質減少，表面積/體積的比值降低、細胞球形化，膜蛋白及膜脂質有缺陷當甘油存在于低滲溶液時，可阻止低滲溶液中的水快速進入紅細胞內，減慢溶血過程。但甘油與膜脂質又有親和性，可使膜脂質逐步溶解而減少。它們在pH6.85的甘油緩沖液中比正常紅細胞溶解速度快，導致紅細胞懸液的吸光度降至50%的時間（AGLT50）明顯縮短。二、實驗室檢查（四）酸化甘油溶血試驗【參考區間】

正常人AGLT50>290s?！九R床意義】

遺傳性球形紅細胞增多癥AGLT50明顯縮短（15～25s）。自身免疫性溶血性貧血、腎功能衰竭、妊娠等AGLT50也可縮短。

二、實驗室檢查（五）酸化血清溶血試驗【實驗原理】

正常人的血清，在pH6.4～6.6條件下酸化，補體被激活PNH患者體內存在對補體敏感的紅細胞，在此條件下發生溶血。而正常人的紅細胞不被溶解。將血清加熱56℃30min滅活補體后，血清失去溶血作用。二、實驗室檢查（五）酸化血清溶血試驗【參考區間】正常人為陰性【臨床意義】本實驗是PNH的確證實驗；其假陽性和假陰性較少見，但如患者多次輸血而使其補體敏感紅細胞相對減少時，可呈弱陽性或陰性。某些自身免疫性溶血性貧血患者溶血發作嚴重時也偶呈陽性，此時，如果血清加熱破壞補體后，試驗結果由陽性轉變為陰性，那么更支持PNH的診斷。

二、實驗室檢查（六）蔗糖溶血試驗【實驗原理】【參考區間】正常人為陰性

PNH患者因紅細胞膜有缺陷而對補體敏感在離低子強度的蔗糖溶液中，補體與細胞膜的結合加強使對補體敏感的紅細胞膜造成缺損，紅細胞溶解破損二、實驗室檢查（六）蔗糖溶血試驗【臨床意義】本試驗比酸溶血試驗敏感，但特異性較差，是PNH簡易過篩試驗。再生障礙性貧血、巨幼紅細胞性貧血和自身免疫性溶血性貧血患者也可出現陽性，故必要時需做酸化血清溶血試驗加以鑒別。

二、實驗室檢查（七）血細胞表型分析【實驗原理】PNH是一種獲得性基因突變導致的克隆性疾病，其異常的血細胞膜糖化肌醇磷脂－錨（GPI-anchor）連接蛋白如CD59,CD55等表達明顯減低或缺乏，細胞膜對補體的敏感性增強而引起溶血性貧血。用GPI連接蛋白如CD59的單克隆抗體作分子探針，流式細胞術分析紅細胞和白細胞膜CD59等分子的表達量和計數其缺乏表達（陰性）細胞的數量。

二、實驗室檢查（七）血細胞表型分析【參考范圍】PNH診斷的臨界值：CD59陰性的紅細胞大于5%和CD59陰性的中性粒細胞大于10%，非PNH者均小于5%；PNH患者CD59陰性的紅細胞大于9%，多數患者大于20%；CD59陰性的中性粒細胞均大于16%。

二、實驗室檢查（七）血細胞表型分析【臨床意義】

該實驗的靈敏度和特異性可達100％，而Ham實驗的靈敏度為50％左右，但實驗需要的流式細胞儀其價格比較貴，實驗價格也較高。

二、實驗室檢查（八）紅細胞膜蛋白電泳分析【實驗原理】將制備的紅細胞膜樣品進行SDS電泳，根據樣品中各蛋白相對分子質量的不同，分離得到紅細胞膜蛋白的電泳圖譜，從而可見各膜蛋白組分百分率。

二、實驗室檢查（八）紅細胞膜蛋白電泳分析【參考區間】紅細胞各種膜蛋白組分百分率變化較大，與正常紅細胞膜蛋白電泳圖譜作比較?；蛞詭?蛋白為基準，各膜蛋白含量以與帶3蛋白的比例表示。

二、實驗室檢查（八）紅細胞膜蛋白電泳分析【臨床意義】許多先天性和后天性溶血性貧血都伴有紅細胞膜蛋白異常，各種膜缺陷疾病如遺傳球形紅細胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結構異常。某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用

紅細胞膜缺陷原發性先天性遺傳性球形細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥后天獲得性繼發性紅細胞酶或血紅蛋白缺陷外在因素影響三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【概述】

遺傳性球形紅細胞增多癥是一種紅細胞膜蛋白結構異常所致的遺傳性溶血病，其特點是外周血中出現較多小球形紅細胞。多呈常染色體顯性遺傳，少數呈常染色體隱性遺傳的HS常合并新的基因突變而發病，研究顯示HS有第8號染色體短臂缺失。貧血、黃疸和脾腫大，是最常見的臨床表現三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【概述】

RBC膜收縮蛋白自身聚合位點及其結構的區域異常膜結構與功能的異常鈉泵功能亢進，鈉、水進入細胞增多紅細胞呈球形紅細胞內的ATP相對缺乏鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積膜上，膜的柔韌性降低該RBC通過脾臟被截留，于巨噬細胞內破壞破壞不能被機體代償時出現溶血性貧血三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【實驗室檢查】1.血象

Hb和RBC量多為正?；蜉p度降低，血片中出現小球形紅細胞為特征；Ret細胞增加，一般為5%～10%，急性溶血發作時可高60%～70%。嗜多色性RBC增多，外周血中可有少數幼稚RBC。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【實驗室檢查】1.血象

球形紅細胞較正常紅細胞小、厚，且深染，大小比較均一，直徑變小（6.2～7.0μm），厚度增加（2.2～3.4μm），染色后細胞中央淡染區消失，小球形紅細胞所占的比例在不同的患者中差別較大，多數患者在10%以上（正常人多<5%）。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【實驗室檢查】2.骨髓象RBC增生旺盛，粒紅比值降低，紅系以中、晚幼紅為主，可占有核細胞的25%～60%；當發生再障危象時，骨髓中紅系再生低下，有核RBC減少。3.滲透脆性試驗HS紅細胞滲透脆性增高

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【實驗室檢查】4.紅細胞膜電泳分析SDS電泳可得到紅細胞膜蛋白各組分的百分率，80%的患者可發現異常。5.紅細胞膜蛋白定量測定絕大多數HS有一種或多種膜蛋白缺乏。6.分子生物學技術應用

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【診斷和鑒別診斷】HS無特異的臨床表現和實驗室檢查，診斷時應結合病史、臨床表現和實驗室檢查綜合分析。血涂片中小球形細胞大于10%，紅細胞滲脆性增加，有陽性的家族史，本病的診斷可成立。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）【診斷和鑒別診斷】注意與自身免疫性溶血性貧血所致繼發性球形細胞增多相鑒別，后者Coombs（+）。對Coombs試驗多次陰性者，應作紅細胞膜蛋白分析和組分定量，必要時采用基因序列分析的方法，尋找診斷依據和進行家系調查以鑒別診斷。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(HE)【概述】遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(HE)是一組由于紅細胞膜蛋白異常引起的異質性家族遺傳性溶血病，其共同特點是外周血中存在大量的橢圓形成熟紅細胞。HE大多為常染色體顯性遺傳，極少數為常染色體隱性遺傳。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(HE)【概述】本病的原發病變是膜骨架蛋白異常，其膜收縮蛋白結構有缺陷，膜骨架穩定性降低。HE的紅細胞在骨髓釋放入血液循環后由于膜骨架蛋白的缺陷，在通過微循環時由于切變力的作用變成橢圓形后不能恢復正常，同時，紅細胞由于膜骨架穩定性的降低容易破壞，大多數橢圓形紅細胞在脾臟被破壞。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(HE)【實驗室檢查】1.血象

多有貧血，隱匿型可表現正常。血片中橢圓形紅細胞的比例大于25%。其形狀呈橢圓形、卵圓形、棒狀或臘腸形，橢圓形紅細胞橫徑與縱徑之比小于0.78，硬度增加，中心淡染區消失。2.骨髓象

骨髓紅系增生活躍為增生性貧血骨髓象。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(HE)【實驗室檢查】3.紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗和自身溶血試驗多增高。4.紅細胞膜蛋白電泳分析及低離子強度非變性凝膠電泳膜收縮蛋白分析其異常結果有助于膜分子病變的確定。5.分子生物學方法檢測某些膜蛋白基因突變。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(HE)【診斷和鑒別診斷】依據臨床表現、家族調查和相關實驗室檢查多數病例可確診，無陽性家族史時若橢圓形紅細胞大于50%也可明確診斷。本病應與缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血、骨髓增生異常綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血等鑒別。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（三）遺傳性口形紅細胞增多癥(HST)【概述】遺傳性口形紅細胞增多癥是一種罕見的常染色體顯性遺傳性慢性溶血性貧血。本病的特征是血片中出現較多的口形紅細胞，有輕重不一的溶血陽性家族史。HST不是單一的疾病，而是發病機制、紅細胞形態和臨床表現都不同的一組綜合癥。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（三）遺傳性口形紅細胞增多癥(HST)【概述】在口形細胞中，鈉離子濃度增高，鉀離子濃度減低，從而使離子泵的負荷增至6～10倍，但仍不足以代償鈉鉀的失衡狀態，導致細胞水腫、腫脹，體積增大，紅細胞脆性增高。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（三）遺傳性口形紅細胞增多癥(HST)【概述】根據口形紅細胞內鈉、鉀離子和陽離子總量的多少，將此癥分為三型：

水腫細胞型又稱水腫細胞增多癥，其細胞內鈉、鉀離子和陽離子總量明顯增多，致水分進入細胞內，使紅細胞腫脹表現為口形；此型細胞滲透脆性增加，變形能力減弱，在脾扣留被巨噬細胞吞噬破壞。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（三）遺傳性口形紅細胞增多癥(HST)【概述】干細胞型又稱干細胞增多癥或脫水型細胞增多癥，由于細胞脫水致紅細胞邊緣皺褶或不規則，有時可呈靶形；此種細胞變形能力降低，紅細胞滲透脆性降低，主要在單核-巨噬細胞系統內破壞。

其他細胞型。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（三）遺傳性口形紅細胞增多癥(HST)【實驗室檢查】血片中口形紅細胞增多，可達10%～50%?？谛渭t細胞中心蒼白區呈狹窄的裂縫，裂縫的中央較兩端更為狹窄，縫的邊緣清楚，類似微張的魚口；而在濕血片中，紅細胞雙凹面消失而呈單面凹，形似碗狀。正常人外周血中也可見到少量口形細胞，一般為小于4%。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（三）遺傳性口形紅細胞增多癥(HST)【實驗室檢查】貧血一般輕微，血紅蛋白很少低于80g/L，多數患者網織紅細胞增多，約10％～20％；紅細胞滲透脆性試驗增高，也可正常或降低；自身溶血可呈陽性，可被葡萄糖或ATP部分糾正。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（三）遺傳性口形紅細胞增多癥(HST)【診斷和鑒別診斷】

依據臨床表現、外周血口形紅細胞增多和家族史一般可作出診斷。但需要與繼發性口形紅細胞增多鑒別，繼發性口形紅細胞增多除口形紅細胞增多外，一般無溶血，缺乏家族史，并具有相應疾病的特征。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【概述】1.定義

是一種獲得性造血干細胞基因突變引起紅細胞膜缺陷所致的溶血病。出現細胞膜對自身補體（C3）敏感性增高的異常紅細胞，引起慢性血管內溶血。睡眠時加重，可伴發作性血紅蛋白尿和全血細胞減少癥。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【概述】2.發病機制

骨髓造血組織受到損傷，而引起多能造血干細胞的基因突變，產生膜異常的干細胞克隆，異常造血干細胞不斷增生、分化，形成具有PNH缺陷的細胞群；這種缺陷不僅累及紅細胞，也累及患者的粒細胞、淋巴細胞和血小板。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【概述】3.患者體內紅細胞分三型Ⅰ型對補體的敏感性正常；Ⅱ型對補體中度敏感；Ⅲ型對補體高度敏感。4.臨床表現與睡眠有關的間歇溶血發作，以血紅蛋白尿為主要特征，多為慢性血管內溶血，伴有全血細胞減少和反復血栓形成。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【實驗室檢查】1.血象

貧血，呈正色素性或低色素性貧血，Ret常增高，可見有核紅及紅細胞碎片。WBC和PLT多減少，半數患者呈全血細胞減少。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【實驗室檢查】2.骨髓象

半數以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。隨病情變化表現不一，不同穿刺部位增生程度可明顯差異。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【實驗室檢查】3.特殊溶血試驗：（1）溶血存在的依據：尿隱血試驗或尿含鐵血黃素試驗陽性。（2）補體敏感的紅細胞存在的依據：蔗糖溶血試驗、熱溶血試驗、酸化血清溶血試驗。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【實驗室檢查】3.特殊溶血試驗：（3）流式細胞術檢測發現GPI錨連接蛋白（CD55或CD59）低表達的異常細胞群，支持PNH診斷。本試驗是目前診斷PNH特異性和敏感性最高且可定量的檢測方法。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【診斷和鑒別診斷】1.診斷標準：①臨床表現符合PNH或上述必須考慮為PNH的表現情況；②有肯定的血紅蛋白尿發作或血管內溶血的直接、間接證據；③實驗室檢查證明有補體敏感的紅細胞群存在和檢測CD55及CD59這兩種常見的血細胞表面錨蛋白相關抗原的表達情況是確診試驗。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【診斷和鑒別診斷】2.鑒別診斷

排除其他溶血病，全血細胞減少還應與再障鑒別。3.再障-PNH綜合癥的診斷

凡再障轉化為PNH，或PNH轉化為再障，或兼有兩病特征者，均屬再障－PNH綜合征。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【診斷和鑒別診斷】3.再障-PNH綜合癥的診斷再障-PNH綜合癥再分為四種情況：（1）再障-PNH：指原有肯定的再障（而非未能診斷的PNH早期表現），轉為可確定的PNH，再障的表現已不明顯。（2）PNH-再障：指原有肯定的PNH（而非下述的第4類），轉為明確的再障，PNH的表現已不明顯。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用（四）陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥【診斷和鑒別診斷】3.再障-PNH綜合癥的診斷（3）PNH伴有再障特征：指臨床及實驗室檢查所見均說明病情仍以PNH為主，但伴有一個或一個以上部位骨髓增生低下、巨核細胞減少、網織紅細胞不增高等再障表現者。（4）再障伴有PNH特征：指臨床及實驗室檢查所見均說明病情仍以再障為主，但伴有PNH的實驗診斷結果陽性者。

三、紅細胞膜缺陷檢查的應用

臨床癥狀與實驗室檢查PNH再障出血較少，且程度較輕常有，程度較重感染較少較多鞏膜黃染部分病例有無肝脾腫大部分病例有偶見全血細胞減少約半數病例有所有病例有血小板波動約半數病例有，可達正常少有波動感染時白細胞升高反應無有少有網織紅計數常增高常減少骨髓增生活躍及明顯活躍約90.5%約40.7%中性粒細胞堿性磷酸酶積分很低增高血清膽紅素明顯增高可輕度增高蔗糖溶血試驗陽性陰性尿含鐵血黃素試驗均有罕見酸化血清溶血試驗陽性陰性PNH與再障的鑒別第三節紅細胞酶缺陷檢查及應用一、概述

紅細胞酶缺陷是指參與紅細胞代謝（主要是糖代謝）的酶由于基因突變導致的酶活性或性質改變所引起的溶血及（或）其他表現的疾病。

一、概述

最常見的為葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥、丙酮酸激酶缺陷癥。

按細胞內代謝作用不同糖酵解途徑的酶缺乏己糖激酶（HK）葡萄糖磷酸異構酶（GPI）丙酮酸激酶（PK）磷酸果糖激酶（PFK）戊糖磷酸旁路代謝的酶缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶（6PGD）核苷酸代謝的酶缺陷嘧啶5’核苷酸酶（P5’N）腺苷酸激酶（AK）一、概述

乳酸脫氫酶葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸5-磷酸核酮糖6-磷酸葡萄糖酸ADPATPNADHNAD-丙酮酸激酶NADPH+H+NADP+NADP+G6PD6PGD谷胱甘肽還原酶NADPH+H+氧化型谷胱甘肽谷胱甘肽還原型谷胱甘肽谷胱甘肽過氧化酶H2OH2O2參與核苷酸代謝或轉變為3-磷酸甘油醛后參與糖酵解糖酵解途徑戊糖磷酸旁路途徑紅細胞的糖代謝二、實驗室檢查（一）高鐵血紅蛋白還原試驗【實驗原理】在血液中加入亞硝酸鹽使紅細胞中的亞鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，正常紅細胞的G-6-PD催化戊糖旁路使NADP變成NADPH，其脫下的氫通過亞甲藍試劑的遞氫作用而使高鐵血紅蛋白（Fe3+）還原成亞鐵血紅蛋白（Fe2+），比色測定。當G-6-PD缺乏時，由于NADPH生成減少或缺乏，高鐵血紅蛋白不被還原或還原速度減慢，高鐵血紅蛋白還原率下降。

二、實驗室檢查（一）高鐵血紅蛋白還原試驗【實驗原理】

G-6-PG-6-PDNADP還原型美藍高鐵血紅蛋白（Fe3+）高鐵血紅蛋白還原酶6-磷酸葡萄糖酸NADPH氧化型美藍血紅蛋白（Fe2+）二、實驗室檢查（一）高鐵血紅蛋白還原試驗【參考區間】正常人高鐵血紅蛋白還原率≥75%（臍帶血≥77%）?！九R床意義】G-6-PD缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率下降。中間缺乏（雜合子）為31%～74%，嚴重缺乏（半合子或純合子）<30%。

二、實驗室檢查（二）變性珠蛋白小體生成試驗【實驗原理】G-6-PD缺乏的病人血樣加入乙酰苯肼于37℃孵育2～4小時，使血紅蛋白變性，用煌焦油藍等堿性染料染色觀察紅細胞珠蛋白小體的生成情況，計算含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞的百分率。【參考區間】正常人含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞一般<30%。

二、實驗室檢查（二）變性珠蛋白小體生成試驗【臨床意義】

變性珠蛋白小體，主要是α、β珠蛋白鏈的病變而引起的溶解度和穩定性降低所致；是一種變性血紅蛋白顆粒，一般附著在細胞膜上，故又稱血紅蛋白包涵體，變性珠蛋白小體可被堿性染料著色。該實驗與異丙醇試驗和熱不穩定實驗樣可作為不穩定血紅蛋白存在的一種證據。

二、實驗室檢查（二）變性珠蛋白小體生成試驗【臨床意義】G-6-PD缺乏癥常高于45%，可作G-6-PD缺乏的篩檢試驗。但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩定血紅蛋白病含小體的細胞百分率為75%～84%，HbH病和化學物質中毒時也增高。

二、實驗室檢查（二）變性珠蛋白小體生成試驗【臨床意義】G-6-PD活性正常時，RBC通過磷酸戊糖旁路形成NADPH使MHb還原成亞鐵血紅蛋白，因而含變性珠蛋白小體的RBC減少，而G-6-PD活性減低時，NADPH減少，MHb增多，導致含變性珠蛋白小體的RBC增多，不穩定血紅蛋白由于血紅蛋白分子結構發生改變，穩定性減低易被氧化，含變性珠蛋白小體的RBC可增多，伯氨喹啉型溶血性貧血，含變性珠蛋白小體的RBC也可增多。

二、實驗室檢查（三）G-6-PD熒光斑點試驗和活性測定【實驗原理】在G-6-PD和NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+還原成NADPH，后者在紫外線照射下會發出熒光。NADPH的吸收峰在波長340nm處，可通過單位時間生成的NADPH的量來測定G-6-PD活性。

二、實驗室檢查（三）G-6-PD熒光斑點試驗和活性測定【參考區間】正常人有很強熒光。正常人酶活性為：（8.34±1.59）U/gHb（37℃）（ICSH推薦的Glock與McLean法）；（12.1±2.09）U/gHb（37℃）（WHO推薦的Zinkham法）G-6-PD缺陷者的熒光很弱或無熒光；雜合子或某些G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒光。

二、實驗室檢查（三）G-6-PD熒光斑點試驗和活性測定【臨床意義】G-6-PD缺陷見于蠶豆病、伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血。利用此實驗可對高發區域人群或疑診的新生兒進行篩查。

二、實驗室檢查（四）丙酮酸激酶熒光斑點試驗和活性測定【實驗原理】在ADP存在的條件下催化PEP轉化成丙酮酸，在NADH的作用下，丙酮酸被LDH轉化為乳酸，熒光標記NADH上，此時有熒光的NADH變為無熒光的NAD，檢測以上過程熒光消失的時間反應PK的活性。

PEPADPLDH乳酸丙酮酸PKATP熒光標記NADHNAD+二、實驗室檢查（四）丙酮酸激酶熒光斑點試驗和活性測定【參考區間】正常人丙酮酸激酶活性斑點在25分鐘內消失。酶活性（15.0±1.99）U/gHb?！九R床意義】熒光斑點不消失或時間延長說明丙酮酸激酶活性缺乏，中間缺乏（雜合子）時，熒光25～60分鐘消失，嚴重缺乏（純合子）時，熒光60分鐘不消失。

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（一）紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥【概述】紅細胞G-6-PD基因突變致活性降低和/或酶性質改變，是一種X性連鎖隱性或不完全顯性遺傳性疾病。G-6-PD缺乏時，紅細胞膜脂質和膜蛋白巰基的氧化，引起紅細胞僵硬，易被脾臟和肝臟中的巨噬細胞破壞導致溶血。

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（一）紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥【概述】

分類蠶豆病急性溶血性貧血新生兒高膽紅素血癥先天性非球形紅細胞性溶血性貧血（CNSHA）三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（一）紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥【實驗室檢查】1.溶血的檢查非遺傳性有誘因，急性溶血，血管內溶血；而遺傳性非球形細胞溶血性貧血具有慢性血管外溶血的實驗室特征。

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（一）紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥【實驗室檢查】2.G-6-PD缺乏的篩檢試驗高鐵血紅蛋白還原試驗、熒光斑點試驗、硝基四氮唑藍紙片法。熒光斑點試驗的特異性最高，高鐵血紅蛋白還原試驗的敏感性最強3.G-6-PD確診試驗G-6-PD活性定量檢測能準確反映酶的活性。

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（一）紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥【診斷和鑒別診斷】診斷依據是紅細胞G-6-PD活性的實驗室檢查，臨床表現及陽性家族史

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（一）紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥【診斷和鑒別診斷】如篩選試驗中兩項中度異常；或一項篩選試驗中度異常加上Heinz小體生成試驗陽性（有40%紅細胞含Heinz小體，每個紅細胞有5個以上Heinz小體）并排除其他溶血病因；或一項篩選試驗中度異常，伴有明確的家族史；或一項篩檢試驗嚴重異常；或定量測定G-6-PD活性較正常平均值降低40%以上，均可確診。

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（二）丙酮酸激酶缺陷癥【概述】PK基因缺陷，常染色體隱性遺傳，僅次于G-6-PD缺陷癥。PK缺陷時，ATP產生減少，引起血管外溶血，表現為慢性溶血性貧血。

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（二）丙酮酸激酶缺陷癥【實驗室檢查】1.篩檢試驗紅細胞自溶血試驗、PK熒光斑點試驗。2.酶活性定量試驗PK活性檢測。3.ATP測定4.中間代謝產物測定①2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）②磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）③2-磷酸甘油酸（2-PG）

三、紅細胞酶缺陷檢查的應用（二）丙酮酸激酶缺陷癥【診斷和鑒別診斷】1.紅細胞PK缺乏的實驗室診斷標準。2.遺傳性紅細胞丙酮酸激酶缺乏癥主要通過紅細胞PK活性的測定進行診斷。

第四節血紅蛋白病的檢查一、概述（一）血紅蛋白的結構成熟紅細胞中的主要蛋白質是血紅蛋白（Hb），占細胞干重的96%，占細胞容積的35%。正常血紅蛋白由兩對珠蛋白肽鏈和4個亞鐵血紅素構成的4個亞基組成的四聚體，形狀近似球形的結合蛋白。血紅蛋白的合成受鐵的供應、原卟啉和珠蛋白合成的影響。

一、概述（一）血紅蛋白的結構

分子結構：由血紅素和珠蛋白構成，其分子由四個亞基構成，即兩個α亞基和兩個β亞基，可組裝成α2β2結構血紅蛋白合成：65%合成于有核RBC期，35%合成于Ret期血紅蛋白是一種結合蛋白，分子量約為64458每個亞基由：一條珠蛋白肽鏈和一個血紅素分子構成血紅素是鐵原子和原卟啉Ⅸ的復合物。為含鐵卟啉衍生物，鐵原子位于原卟啉Ⅸ的卟啉環中心珠蛋白肽鏈有6種：α、β、γ、δ、ε、ζ。出生后白主要有α、β、γ、δ四種珠蛋白肽鏈一、概述（一）血紅蛋白的結構正常血紅蛋白由兩對珠蛋白肽鏈和4個亞鐵血紅素構成的4個亞基組成的四聚體，形狀近似球形的結合蛋白。血紅蛋白的合成受鐵的供應、原卟啉和珠蛋白合成的影響。血紅蛋白由四條非共價結合的球蛋白鏈組成，每條鏈結合一血紅素基團，亦即血紅蛋白分子的氧結合位點。

一、概述（一）血紅蛋白的結構

血紅蛋白血紅素鐵原子原卟啉Ⅸ珠蛋白α、β、γ、δ、ε、ζ。出生后主要有α、β、γ、δ四種珠蛋白肽鏈一、概述（一）血紅蛋白的結構血紅素是鐵原子和原卟啉Ⅸ的復合物，是含鐵卟啉衍生物，鐵原子位于原卟啉Ⅸ的卟啉環中心。血紅素是血紅蛋白的組成成分，是Hb、Mb、多種酶和多種細胞色素的輔基，其合成于有核紅細胞和肝細胞的線粒體內。

一、概述（一）血紅蛋白的結構血紅素合成后，離開線粒體，在胞質內與珠蛋白肽鏈結合為血紅蛋白；血紅素由脾臟、骨髓、肝臟中的巨噬細胞吞噬降解。在血紅素合成過程中酶的缺陷引起卟啉或其前體在體內蓄積可導致卟啉病。

一、概述（一）血紅蛋白的結構珠蛋白按四級結構與血紅素形成血紅蛋白，血紅蛋白的每個亞基由一條珠蛋白肽鏈和一個血紅素分子構成，肽鏈在生理條件下成球形，把血紅素分子包在里面，這條肽鏈盤繞成的球形結構又被稱為珠蛋白。

一、概述（一）血紅蛋白的結構

胚胎期：HbGower1（δ2ε2）HbGower2（α2ε2）HbPorthland（ζ2γ2）3周出現，12周完全消失出生后：HbA(α2β2)：占總量的96%～98%HbA2(α2δ2)：占總量的1.2%～3.5%HbF(α2γ2)：出生后迅速下降，2歲時接近成人HbF占總量的2%以下胎兒后2/3期和新生兒期：HbF(α2γ2)：胎兒血紅蛋白珠蛋白多肽鏈合成規律性一、概述（二）影響血紅蛋白結構和功能的因素

影響血紅蛋白結構和功能的因素珠蛋白基因缺失或缺陷一種或一種以上的珠蛋白肽鏈不能合成或合成不足HbH(β4)HbBarts(γ4)肽鏈一級結構中的某一氨基酸被替換或丟失酶缺陷MHb化學藥物中毒MHbSHbHbCO一、概述（二）影響血紅蛋白結構和功能的因素1.珠蛋白基因缺失或缺陷珠蛋白基因缺失或者基因缺陷導致珠蛋白肽鏈不能合成或合成不足，如α珠蛋白基因缺失，α鏈不能合成或合成不足，結果形成的HbH(β4)、HbBarts(γ4)兩種異常血紅蛋白，對氧有極高的親和力，失去向組織釋放氧的功能，并且極不穩定，容易發生沉淀而形成包涵體，導致溶血

一、概述（二）影響血紅蛋白結構和功能的因素1.珠蛋白基因缺失或缺陷基因的缺陷導致肽鏈的一級結構中的某一氨基酸被替換或丟失，影響血紅蛋白結構的穩定性和功能，如對氧親和力過高導致細胞增多癥；結構的異常導致血紅素中的Fe2+易被氧化成Fe3+，形成高鐵血紅蛋白（MHb），失去運輸氧的功能，不穩定，易形成變性珠蛋白小體，導致溶血；珠蛋白的異常還可使紅細胞形態異常，如靶形紅細胞、鐮狀紅細胞等。

二、實驗室檢查

血紅蛋白電泳抗堿血紅蛋白檢測血紅蛋白F酸洗脫試驗異丙醇沉淀試驗熱變性試驗紅細胞包涵體試驗二、實驗室檢查（一）血紅蛋白電泳【實驗原理】

根據不同的血紅蛋白具不同的電荷，在一定的pH緩沖液中，緩沖液的pH大于Hb的等電點時其帶負電荷，電泳時在電場中向陽極泳動；反之，Hb帶正電荷向陰極泳動，不同的血紅蛋白所帶電荷和相對分子量不同，可分離出各自的區帶。

二、實驗室檢查（一）血紅蛋白電泳【參考區間】①pH8.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳，適合于檢出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易與HbA分開，HbH與HbBarts不能分開和顯示。②pH6.5TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳主要用于HbH和HbBarts的檢出。

二、實驗室檢查（一）血紅蛋白電泳【臨床意義】

通過與正常人的血紅蛋白電泳圖譜進行比較，可發現異常血紅蛋白區帶。如HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD和HbC等異常血紅蛋白。HbA2增多（α2δ2），見于β珠蛋白生成障礙性貧血，HbE病時也在HbA2區帶位置處增加，但含量很大。HbA2輕度增加亦可見于肝病、腫瘤和某些血液病。

二、實驗室檢查（二）抗堿血紅蛋白檢測【實驗原理】胎兒血紅蛋白（HbF）具有比HbA更強的抗堿作用，將待檢的溶血液與一定量的NaOH溶液混合，作用1分鐘后加入半飽和硫酸銨中止堿變性反應。HbF抗堿變性作用強，沒有變性存在于上清中，而HbA變性沉淀，取上清液于540nm處測定吸光度，檢測出HbF的濃度。

二、實驗室檢查（二）抗堿血紅蛋白檢測【參考區間】成人<2%，新生兒<40%。【臨床意義】1.HbF絕對增多珠蛋白生成性貧血時HbF增加，重型者達30%～90%，中間型常為5%～30%，輕型小于5%。遺傳性胎兒血紅蛋白持續綜合征患者，HbF可高達100%。2.HbF相對增多某些血液疾病。3.HbF生理性增多多見于孕婦及新生兒。

二、實驗室檢查（三）血紅蛋白F酸洗脫試驗【實驗原理】HbF具有抗堿和抗酸作用，其抗酸能力比HbA強。將血涂片于酸性緩沖液中孵育，含HbF的紅細胞不被酸洗脫，可被伊紅染成紅色，而含HbA的紅細胞均被酸洗脫，不能被伊紅著色。

二、實驗室檢查（三）血紅蛋白F酸洗脫試驗【參考區間】

正常血片含HbF的著色紅細胞<0.02（<2%）；孕婦可有輕度增加?！九R床意義】珠蛋白生成障礙性貧血著色細胞增加，重型患者大多數紅細胞染成紅色，輕型患者可見少數染成紅色的細胞。遺傳性胎兒血紅蛋白持續綜合征全部紅細胞均染為紅色。

二、實驗室檢查（四）異丙醇沉淀試驗【實驗原理】異丙醇是非極性溶劑能降低血紅蛋白分子內部氫鍵，不穩定血紅蛋白更快地裂解沉淀。通過觀察血紅蛋白液在異丙醇中的沉淀現象對不穩定血紅蛋白進行篩檢。

二、實驗室檢查（四）異丙醇沉淀試驗【參考區間】

正常人血紅蛋白液為陰性（30分鐘內不沉淀）?！九R床意義】不穩定血紅蛋白存在時，常于5分鐘時出現沉淀，20分鐘開始出現絨毛狀沉淀。血液中含有較多HbF、HbH、HbE時也可出現陽性結果。

二、實驗室檢查（五）熱變性試驗【實驗原理】不穩定血紅蛋白比正常血紅蛋白更容易遇熱變性，觀察血紅蛋白液在50℃時是否出現沉淀，對不穩定血紅蛋白進行篩檢。【參考區間】正常人熱沉淀的血紅蛋白<1%?！九R床意義】

血紅蛋白沉淀率增加，說明不穩定血紅蛋白的存在。

二、實驗室檢查（六）紅細胞包涵體試驗【實驗原理】將煌焦油藍液與新鮮血液一起孵育，不穩定血紅蛋白易變性沉淀形成包涵體。觀察溫育2h含包涵體的紅細胞是否比溫浴10min的陽性細胞多，可了解是否有HbH等不穩定血紅蛋白的存在。

溫育10min10min～2h3h或更長網織紅細胞顯現出來HbH病紅細胞內包涵體形成其它不穩定血紅蛋白形成珠蛋白變性沉淀二、實驗室檢查（六）紅細胞包涵體試驗【參考區間】正常人<0.01（<1%）?！九R床意義】1.不穩定血紅蛋白病孵育1～3小時多數紅細胞內可出現變性珠蛋白肽鏈沉淀形成的包涵體。G-6-PD缺乏或細胞還原酶缺乏及化學物質中毒等，紅細胞中也可出現包涵體。2.HbH病孵育1小時就可出現包涵體，也叫HbH包涵體。

三、血紅蛋白病檢查的應用血紅蛋白病是由遺傳性或基因突變所致的珠蛋白肽鏈結構異?；蚝铣呻逆溗俾实母淖儯鹧t蛋白功能異常所致的疾病。

血紅蛋白病珠蛋白生成障礙性貧血，常見的疾病：異常血紅蛋白病，常見的疾病：（珠蛋白鏈數量異常，常染色體隱性遺傳）（珠蛋白鏈結構異常，常染色體顯性遺傳）β-地中海貧血α-地中海貧血鐮狀細胞貧血（HbS?。┭t蛋白E病血紅蛋白病分類三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血

珠蛋白生成障礙性貧血定義又稱為地中海貧血或海洋性貧血，它是由于遺傳的基因缺陷導致血紅蛋白中至少一種珠蛋白合成缺乏或不足，引起的貧血或病理狀態。分類按缺乏的珠蛋白鏈的種類分類α珠蛋白生成障礙性貧血β珠蛋白生成障礙性貧血按缺乏的珠蛋白鏈的程度分類完全無生成的α°、β°珠蛋白生成障礙性貧血部分生成的α+、β+珠蛋白生成障礙性貧血β和δ兩種珠蛋白鏈均缺乏（βδ）°或（βδ）+珠蛋白生成障礙性貧血三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【概述】1.β珠蛋白生成障礙性貧血

珠蛋白生成障礙性貧血中發病率最高的一種類型。第11號染色體上控制β珠蛋白鏈合成的基因突變，β珠蛋白鏈合成受到抑制，雜合子的α鏈的合成速度比β鏈快2.0～2.5倍，純合子的α鏈合成的速度超過β鏈更多，甚至可完全沒有β鏈合成。

三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【概述】1.β珠蛋白生成障礙性貧血

多余的α鏈將導致：①α鏈聚合成不穩定的四聚體（α4）增加，HbA2和HbF含量增加；②很不穩定，容易發生沉淀，形成靶形紅細胞；③α鏈包含體附著于紅細胞膜，使紅細胞僵硬，導致無效造血；④紅細胞對鉀離子的通透性增加，能量代謝能力降低，生存期縮短。

三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【概述】1.β珠蛋白生成障礙性貧血

分類輕型雜合子β珠蛋白生成障礙性貧血沒有任何癥狀和貧血，但血涂片中可發現少數靶形紅細胞，紅細胞脆性試驗有輕度減低，HbA2輕度增高（大于3.5%）是其特點。重型純合子β珠蛋白生成障礙性貧血父母雙方均為輕型β珠蛋白生成障礙性貧血，出生后貧血進行性加重，有溶貧臨床表現，有地中海貧血面容。相關實驗室檢查明顯異常。中間型β珠蛋白生成障礙性貧血β珠蛋白生成障礙性貧血純合子型或雙重雜合子型。三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【概述】2.α珠蛋白生成障礙性貧血由于α珠蛋白基因的缺乏或缺陷使α珠蛋白鏈合成速度明顯降低或幾乎不能合成引起的。由第16對染色體上兩對聯鎖的α珠蛋白基因（父母雙方各繼承兩個）所控制。

三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【概述】2.α珠蛋白生成障礙性貧血

分類靜止型一個α基因異?；颊邿o血液學異常表現標準型2個α基因異常紅細胞呈低色素小細胞性改變，無癥狀或輕度貧血HbH病3個α基因異常，為α°/α+雙重雜合子，有代償性溶血性貧血表現胎兒水腫綜合癥4個α基因異常，完全無α珠蛋白生成，為α°/α°純合子三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【實驗室檢查】1.血象貧血輕重不等，紅細胞大小不均，靶形RBC、碎片多大于10%，Ret增多，紅細胞脆性減低。2.血紅蛋白電泳檢測出異常血紅蛋白。3.骨髓象骨髓中紅細胞增生極度活躍，粒紅比例倒置，呈無效性增生和原位溶血。4.基因診斷

三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【診斷和鑒別診斷】診斷依據①臨床表現；②血液學改變，血紅蛋白電泳是診斷本病必備條件；③遺傳學檢查可確定純合子、雜合子、及雙重雜合子等，最可靠的方法是家族史的研究；④基因診斷可以鑒定基因型，并可作為確診試驗。

三、血紅蛋白病檢查的應用（一）珠蛋白生成障礙性貧血【診斷和鑒別診斷】

各型珠蛋白生成障礙性貧血的血紅蛋白電泳結果類型HbA2HbF異常Hbα珠蛋白生成障礙性貧血HbH病正常HbH5%～30%HbBarts病降低正常HbBarts＞90%β珠蛋白生成障礙性貧血輕型3.5%～7%10%～30%重型1%～5%60%～98%βδ混合型100%HbE/β15%～40%HbE60%～80%三、血紅蛋白病檢查的應用（二）異常血紅蛋白病1.鐮狀細胞貧血（HbS?。靖攀觥?/p>

出現異常血紅蛋白S的常染色體顯性遺傳疾病。因HbA的β鏈形成HbS（Hbα2β26谷→纈），當血氧過低時HbS互相聚集，形成纖維狀多聚體。當有足夠的多聚體形成時，紅細胞即由雙面凹盤狀變成鐮刀形，此過程稱“鐮變”。