血氣和酸堿平衡紊亂恒定的酸堿平衡,是保持細胞正常代謝的重要條件人體之所以能保持這種酸堿平衡,血液酸堿度(PH)恒定在7.35-7.45范圍內,主要有二大機制:依靠體內緩沖系統,通過肺的調節,使體液H+濃度不僅能保持在極低濃度,而且相當恒定依靠腎臟,腎臟一方面通過調節HCO3-的重吸收使緩沖堿的總量得以保持,另一方面又通過對酸或堿的排泄達到酸堿平衡的維持當上述調節系統功能發生障礙時,或酸堿紊亂發生過快以至緩沖系統及腎臟功能末能及時且充分調節,則可出現各種酸堿平衡紊亂2血氣和酸堿平衡紊亂

一.酸堿平衡紊亂的診斷指標3血氣和酸堿平衡紊亂血氣分析血氣:指物理溶解在血液中的CO2和O2,常用分壓(P)來表示,單位用mmHg,國際單位用Pa.臨床意義:(1)、對人體呼吸功能的改變情況作出判斷(2)、對人體酸堿失衡情況做出分析根據血氣報告所提供比較準確的數據,來指導臨床診斷和治療,并能對病情發展變化做出估計4血氣和酸堿平衡紊亂表1.血氣分析的代表符號及正常值

DaTe:日期Time:做血氣時間Nr:序號NumberBaro:大氣壓760mmHgatomesphere#Temp:標準體溫37℃tempereturePH:酸堿度7.4(7.35-7.45)PCO2:二氧化碳分壓40mmHg(5.32KPa)38-42mmHg(4.7-5.58KPa)PO2:氧分壓100mmHg(13.3KPa)95-100mmHg(12.7-13.3KPa)BE:堿剩余0±2.3mEq/L(±2.3mmol/L)BEec:細胞外液堿剩余0±2.3mEq/L(±2.3mmol/L)BB:緩沖堿5045-55mEq/L(45-55mmol/L)HCO3-:碳酸氫根2422-27mEq/L(22-27mmol/L)TCO2:二氧化碳總量24-29mEq/L(24-29mmol/L)St.HCO3:標準碳酸氫根22-27mEq/L(22-27mmol/L)St.PH:標準酸堿度O2Cont:氧含量15-22vol%O2Sat:氧飽和度95-98%*THbA:樣本血色素kPa=mmHg×0.1331kPa=7.5mmHg5血氣和酸堿平衡紊亂報告參數的臨床意義

6血氣和酸堿平衡紊亂1.動脈血酸堿度(PH)概念:PH值是H+的負對數,它反映血液偏酸和偏堿的情況.正常值:7.40±0.05(7.35-7.45)極值:6.8-7.8PH>7.45過堿(堿中毒)PH<7.35過酸(酸中毒)7血氣和酸堿平衡紊亂PH值正常不等于沒有酸堿失衡,PH不能對酸堿異常類型做出判斷,還需結合其它指標綜合判斷因為代償與糾正功能的參與,或混合性酸堿失常,血漿PH因酸堿中和而趨于正常8血氣和酸堿平衡紊亂2.動脈血氧分壓(PaO2)

概念:物理溶解在血液中氧分子所產生的壓力正常值:95-100mmHg(12.7-13.3KPa)隨年令增長,PO2逐漸下降,不同年齡的動脈血氧分壓可按下面公式計算:PaO2=[102-(0.33×年齡)]×1.33kPa或=102-(0.33×年齡)(mmHg)9血氣和酸堿平衡紊亂

表2不同年齡動脈氧分壓正常值

年齡(歲)均值kPa(mmHg)范圍kPa(mmHg)20-2912.5(94)11.2-13.8(84-104)30-3912.1(91)10.8-13.4(81-101)40-4911.7(88)10.4-13.0(78-98)50-5911.2(84)9.8-12.5(74-94)60-6910.8(81)9.4-12.1(71-91)10血氣和酸堿平衡紊亂臨床意義（1）PaO2<80mmHg(老年人<70mmHg)為缺氧缺O2分度：輕度(無紫紺)PaO2<80mmHg(60-80)中度(有紫紺)PaO2<60mmHg(40-60)重度(紫紺明顯)PaO2<40mmHg(<40)(2).生理因素變異:日差、周期性變動;年令;體位;地區;抽血;吸煙;運動等11血氣和酸堿平衡紊亂(3).缺氧常見病因A.上呼吸梗阻:如:白喉、喉頭水腫痙攣、氣道異物等B.吸入氣氧不足(<20%):高原、高空、減壓室等；12血氣和酸堿平衡紊亂C.通氣不足:①呼吸中樞抑制:腦干疾病、嗎啡中毒等②呼吸肌無力:灰白質炎、重癥肌無力等③胸廓擴張受限:嚴重胸廓畸形,多發肋骨骨折等④氣道阻力增加:嚴重哮喘狀態等13血氣和酸堿平衡紊亂D.通氣/血流比例失調：1).肺泡表面張力異常:呼吸窘迫綜合征等2).氣道阻塞:慢性支氣管炎、肺氣腫等3).肺順應性降低:大葉肺炎、肺水腫、肺纖維化等4).肺血流分布異常:二尖瓣狹窄、先心病等5).各種原因致通氣不足

14血氣和酸堿平衡紊亂E.彌散功能退:間質性肺炎、病毒性肺炎、栗粒型肺TB、塵肺、尿毒癥、結節病、肺淤血、肺泡癌等F.血流量減少,RBC減少:失血、嚴重貧血、心肌梗塞等G.氧運輸障礙:CO中毒、氰化物中毒等15血氣和酸堿平衡紊亂3.血氧飽和度(SatO2)概念:單位血紅蛋白的含氧百分數即指血液中血紅旦白在一定的PaO2下與氧結合程度的百分比正常值:95-98%16血氣和酸堿平衡紊亂臨床意義:(1).SatO2與PaO2或曲線回歸關系,即氧解離曲線關系PaO250mmHg時,SatO2才開始明顯下降;PaO2>80mmHg時,SatO2上升緩慢(2).[H+]↑,PH↓,PaCO2↑,T↑,2,3-DPG(二,三—磷酸甘油酸)↑,氧離曲線右移[H+]↓,PH↑,PaCO2↓,T↓,2,3-DPG(二,三—磷酸甘油酸)↓,氧離曲線左移(3).SatO2與Hb呈正相關

17血氣和酸堿平衡紊亂18血氣和酸堿平衡紊亂(4).判斷缺氧:輕度(無紫紺)SatO2>80%中度(有紫紺)SatO2=60-80%重度(紫紺明顯)SatO2<60%，但不如PaO2敏感19血氣和酸堿平衡紊亂4.動脈血氧含量:(O2cont)概念:100ml動脈血液含氧量的毫升數,血液中化學結合與物理溶解有氧之和正常值:15-22VOL%臨床意義:(1).它受SatO2和PaO2的影響(2).影響溶解氧的因素:氣體分子濃度↑,溶解↑;溫度↑,溶解↓;鹽類↑,溶解↓;吸氧后,溶解↑;20血氣和酸堿平衡紊亂

表4缺氧類型的判斷

類型原因PaO2PvO2SaO2SvO2CaO2CvO2

乏氧性缺氧氧供不足,氣體交換障礙↓↓↓淤滯性缺氧心衰、休克、血流淤滯正常正?！氀匀毖跹販p少,帶氧減少組織供應↓,氧攝取增多正?！?/p>

組織中毒性缺氧嚴重酸中毒、酒精中毒,組織不能利用氧正常↑>90%Hb失去帶氧能力CO中毒、氰化物中毒、-高鐵Hb血癥

21血氣和酸堿平衡紊亂氧流量與氧濃度的關系:氧氣瓶上的表盤:(1).壓力表(2).流量表:一般COPD氧流量1-2升/分給氧濃度=20+4×吸氧流量(升/分)

22血氣和酸堿平衡紊亂5.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)概念:溶于動脈血中CO2分子所產生的壓力,是診斷呼吸性酸堿失常的指標.基本上反映肺泡中CO2的情況正常值:35-45mmHg(40±5mmHg)

23血氣和酸堿平衡紊亂臨床意義:(1).PaCO2↑通氣不足>45mmHg為高碳酸血癥(呼酸)PaCO2↓通氣過多<35mmHg為低碳酸血癥(呼堿)(2).PaCO2與人體產生CO2的量和肺泡通氣量有關,它是肺泡通氣量大小的良好指標24血氣和酸堿平衡紊亂(3).影響PaCO2生理因素:采血不當性別年齡睡眠體位飲食缺O2刺激室溫過高體力活動精神因素妊娠

25血氣和酸堿平衡紊亂(4).CO2潴留的病因:通氣不足引起①.肺胸疾病:如氣管異物,重度肺氣腫,肺心病,哮喘,重度肺TB,晚期矽肺,嚴重胸廓畸形,高壓氣胸,大量胸水等②.中樞神經疾病:如腦水腫,腦干病變,藥物中毒,麻醉過深等③.神經肌肉疾病:如格林-巴利綜合征,灰白質炎,重癥肌無力等

26血氣和酸堿平衡紊亂(5).CO2呼出過多的病因：通氣過度①神經、精神疾病:如癔病,精神病,腦炎.腦膜炎,腦瘤等

②心肺疾病:如心肌梗塞,肺水腫,心衰,肺炎,早期哮喘,ARDS,早期COPD

③其它:如劇痛,貧血,高熱,高溫,CO中毒,氣管切開術后,使用呼吸機不當,肝昏迷等

27血氣和酸堿平衡紊亂(6).代謝性酸堿失衡時,PaCO2的變化

當代謝性酸堿平衡障礙時,PaCO2可發生代償性繼發的改變如:代酸時，PaCO2↓,但一般不低于15mmHg.代堿時，PaCO2↑,但一般不高于60mmHg.*單純代償所造成的PaCO2↓或↑,其值一般不會<15mmHg或>60mmHg,一旦超過該范圍,常提示有原發性呼吸性酸堿平衡障礙存在,所以必須結合其它參數綜合分析28血氣和酸堿平衡紊亂6.根據血氣PaO2和PaCO2對呼吸功能的評價PaO2和PaCO2是判斷呼吸功能的兩項重要指標,其臨床意義在于:(1).是診斷急慢性呼吸衰竭的主要依據.

當PaO2<60mmHg(排除大氣壓及心血管分流PaO2↓）PaCO2>50mmHg(除外代堿引起呼吸代償時),診斷為呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2正常,為I型呼衰,PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg，為II型呼衰(RF-II)

29血氣和酸堿平衡紊亂

(2).判斷肺功能改變的類型通氣功能障礙時,PaO2↓,PaCO2↑;換氣功能障礙時,PaO2↓,PaCO2正常

(3).判斷有否缺O2和CO2潴留,缺氧程度,并指導臨床氧療(4).進行機械通氣改善呼吸功能時，必須進行血氣的動態觀察,即血氣監護)

30血氣和酸堿平衡紊亂(5).指導呼吸、循環驟停的診斷和搶救,需有血氣監護,對于心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭和中樞衰竭的搶救治療亦有指導意義

(6).測定PaO2,PaCO2可以計算肺的死腔量(7).測定A-aDO2(肺泡氣-動脈血氧分壓差)可以判斷肺內分流量,通氣-血流比例失調程度和彌散功能障礙,對診斷急慢RF、ARDS,肺泡毛細血管阻滯綜合征,塵肺,肺水腫,肺不張,COPD等都有很大幫助31血氣和酸堿平衡紊亂7.HCO3-(碳酸氫根)標準碳酸氫根(SB,StHCO3-)和實際碳酸和氫根(AB,HCO3-)

概念:HCO3-(AB):是對人體血漿中所測得的實際HCO3-含量SB:是在標準條件下(37℃,760mmHg,PaCO240mmHg,SatO2100%)可測得的血漿HCO3-的含量AB(SB)也是酸堿紊亂的代謝成份

正常值:正常人動脈血AB=SB,22-27mmol/l(平均24)

32血氣和酸堿平衡紊亂臨床意義(1).SB是在標準條件下測得的HCO3-量，它反映代謝因素的改變,當SB↓代酸,SB↑代堿(2).AB(HCO3-)是病人實際PaCO2條件下所測得的HCO3-量,它受呼吸和代謝雙重因素的影響AB=SB，且均↑,失代償性代堿AB=SB，且均↓,失代償性代酸當AB↑(HCO3-↑),且AB>SB,為呼酸(PaCO2↑)當AB↓(HCO3-↓),且AB<SB,為呼酸(PaCO2↑)但是,HCO3-(AB)<10mmol/L,或>40mmol/L,總提示有原發性代謝性酸堿平衡紊亂存在

33血氣和酸堿平衡紊亂8.緩沖堿(BB)概念:指人體血漿中具有緩沖作用的陰離子總和,其主要的陰離子有HCO3-,其次為血漿旦白、磷酸鹽、血紅旦白等正常值:45-55mmol/L

34血氣和酸堿平衡紊亂緩沖堿（BB）有以下幾種形式血漿緩沖堿（BBp）：由血漿中HCO3-和蛋白陰離子（Pr-）所組成血液緩沖堿（BBb）：由血漿HCO3-、Pr-和Hb組成細胞外液緩沖堿（BBHb5）：由血漿HCO3-、Pr-和Hb（5g%）組成35血氣和酸堿平衡紊亂注意BB雖不受呼吸因素影響,但可受血液PH、電解質等干擾,所以必須綜合考慮BB反映人體儲備全貌,當BB↑表示代謝性堿中毒；BB↓表示代謝性酸中毒。在一些情況下,如：明顯貧血時，BB↓,而HCO3-正常36血氣和酸堿平衡紊亂9.堿剩余(BE)或堿缺失(BD)概念:當血液標本在37℃,1個標準氣壓下,PaCO240mmHg,SatO2時,用酸或堿將1升血液的PH值調到PH為7.40時所消耗的(需要的)酸或堿的量。其中用酸滴定的量為堿剩余,用正值表示,用堿滴定的量為堿缺失,以負值表示正常值:±2.3mmol/L.代酸時,堿缺↑.(-BE↑).代堿時,堿超↑.(+BE↑).

37血氣和酸堿平衡紊亂二氧化碳總量（Tco2）

未經正常人肺泡氣平衡過，37~38°C條件下所測血漿內co2總量。包括：血漿中co2（主要形式是HCO3-），

其次是溶解在血漿中的co2（僅為前者1/20）此外還有微量碳酸與蛋白質、氨基甲酸酯等等正常值：24~29meq/L38血氣和酸堿平衡紊亂二氧化碳結合力（CO2CP）血漿中以物理及化學形式存在的CO2量，即碳酸和碳酸氫鹽兩方面因素，又稱總CO2成人：45-75vol%，兒童：40-65vol%當無呼吸因素參與時，CO2CP，為代謝性酸中毒；CO2CP，代謝性堿中毒39血氣和酸堿平衡紊亂臨床意義Tco2和

CO2CP一樣均受呼吸和代謝兩種因素影響，所以目前已被臨床所重視在有呼吸因素影響時，CO2CP為呼酸；CO2CP為呼堿*全身體液的緩沖能力是血液的6倍，所以根據血液計算的酸堿失衡只能供臨床參考，不可機械套搬40血氣和酸堿平衡紊亂電解質與酸堿平衡在測血氣的同時，測定K+

、Na+、Cl-，對酸堿平衡紊亂的幫助很大酸中毒時，K+

從細胞內轉移到細胞外增多，

K+

堿中毒時，K+。低鉀本身又常是堿中毒形成的重要機制41血氣和酸堿平衡紊亂電解質與酸堿平衡失水造成的代謝性酸中毒時，血Na+，血Cl-常平行比例上升單純由HCO3-損失所致的酸中毒，血Cl-如伴有陰離子潴留者，則不明顯42血氣和酸堿平衡紊亂各種酸堿失衡時的電解質變化K+Cl-Na+呼吸性酸中毒代謝性酸中毒OrN呼吸性堿中毒早期N后期不定代謝性堿中毒Nor呼酸+代酸OrN呼酸+代堿43血氣和酸堿平衡紊亂陰離子間隙除Na+、

HCO3-、

Cl-以外未測定的陰離子（UA）和未測定陽離子（UC）的差數AG=UA-UC=Na+-（

HCO3-+Cl-）正常值：8~16meq/L（12±4）44血氣和酸堿平衡紊亂AG臨床意義正常情況下，AG主要反映白蛋白的量多發性骨髓瘤時，帶陽電荷的球蛋白，AG>16,為代謝性酸中毒高AG代酸,實際上是有機酸根增多(UA)當有機酸根增多時,體內緩沖對發揮代償作用,中和H+,此時必消耗HCO3-,引起HCO3-,即HA+HCO3-H2O+CO2,大量UA堆積,AG45血氣和酸堿平衡紊亂AG異常原因AG升高的原因AG降低的原因代謝性酸中毒未測定陰離子濃度降低脫水細胞外液稀釋某些抗生素治療低蛋白血癥堿中毒未測定陽離子濃度增加低鉀血癥\低鈣血癥高鉀血癥\高鈣血癥\高鎂血癥低鎂血癥多發性骨髓瘤實驗室誤差實驗室誤差方法上低估了血鈉方法上高估了血氯46血氣和酸堿平衡紊亂潛在HCO3-定義:排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-用公式表示:潛在HCO3-=實測HCO3-+AG47血氣和酸堿平衡紊亂臨床意義揭示代堿+高AG代酸和TABD中的代堿存在若忽視計算AG和潛在HCO3-,常可延誤混合型酸堿失衡中代堿的判斷HCO3-=Cl-+AG,HCO3-變化反映了:呼酸引起的代償性HCO3-;代堿的原發HCO3-;高AG代酸的原發HCO3-48血氣和酸堿平衡紊亂實測HCO3-包括了高AG代酸時引起的HCO3-,為了正確反映高AG代酸時等量的HCO3-,提出了潛在HCO3-概念即:潛在HCO3-=實測HCO3-+

AG判斷TABD中呼酸或呼堿代償程度時,應該用潛在HCO3-與預計HCO3-值相比,不應用實測HCO3-潛在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩蓋的TABD中的代堿存在49血氣和酸堿平衡紊亂二.如何根據血氣參數判斷酸堿失恒的類型當看到一個血氣報告,一般需就以下問題進行考慮:1.酸堿失衡是否存在根據臨床癥狀和實驗室結果作出判斷2.原發或主要酸堿平衡障礙是什么一般根據HCO3-的測定可以大致明確50血氣和酸堿平衡紊亂2.原發或主要酸堿平衡障礙是什么無明確呼吸障礙背景下,HCO3-代謝性酸中毒呼堿時HCO3-雖多也下降,但HCO3-<10mmol/L,則必然有原發代酸存在同樣,HCO3-↑代謝性堿中毒,呼酸時雖也HCO3-↑,但HCO3-↑>40mmol/L,必然有原發代堿存在PaCO2的改變雖然反映原發性呼吸障礙及代謝性障礙后肺部代償作用的結果,但是PaCO2>60mmHg或<15mmHg時,總分別表示呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒為原發或主要情況51血氣和酸堿平衡紊亂3.單純性或混合性當大量嘔吐胃液時,導致→代堿,但如果因較長期禁食合并明顯失水,饑餓等,必然同時合并代酸嚴重的肝臟疾病可因乳酸代謝障礙而出現高AG代酸,同時,血氨↑(肝昏迷)對中樞神經刺激又容易造成呼堿同時存在有時甚至有三種甚或三種以上酸堿平衡紊亂存在,必須根據病史,實驗室材料的仔細分析而下結論52血氣和酸堿平衡紊亂4.造成酸堿平衡紊亂的原因有無腎臟功能障礙,低鉀,糖尿病,并同時測AG等?？商峁┲匾獛椭?3血氣和酸堿平衡紊亂表5常見引致酸堿平衡障礙的病因病因代謝性障礙呼吸性障礙酸中毒堿中毒酸中毒堿中毒

敗血癥★★腎功能衰竭★心臟驟?！铩锘杳浴铩飮I吐★腹瀉★小腸膽汁引流★糖尿病酮癥★氣道阻塞★肺栓塞★COPD★肝昏迷★利尿劑★水楊酸★★鎮靜劑★酒精中毒★54血氣和酸堿平衡紊亂5.腎代償肺極限法則(Refoum法則)(1).該法則是指—單純性呼吸功能不全病人,若PaCO2高于60mmHg時,腎代償限度只能提高HCO3-至40mmol/L,或BE至+15mmol/L,如果一旦超過此限值,肯定是呼酸合并代堿(2).沒有所謂代償過度之說,經代償的酸堿失衡如超出代償范圍,就應認為是復合性酸堿失衡

55血氣和酸堿平衡紊亂三.單純性酸堿失衡

酸堿失衡類型PHPaCO2HCO3￣BE呼吸性酸中毒

稍=呼吸性酸中毒代償=呼吸性堿中毒稍=呼吸性堿中毒代償=代謝性酸中毒=代謝性酸中毒代償=代謝性堿中毒=代謝性堿中毒代償=56血氣和酸堿平衡紊亂57血氣和酸堿平衡紊亂58血氣和酸堿平衡紊亂59血氣和酸堿平衡紊亂四.混合性酸堿失衡

指兩個或兩個以上酸堿障礙同時發生的情況,此時各項測得的酸堿平衡指標往往反映各種障礙的綜合結果呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒呼吸性堿中毒并代謝性堿中毒呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒60血氣和酸堿平衡紊亂四.混合性酸堿失衡酸堿失衡類型PHPaCO2HCO3￣BE呼酸并代酸呼堿并代堿呼酸并代堿

=

呼堿并代酸=

61血氣和酸堿平衡紊亂

舉例(1).

男性,50歲,肺心病急性加重一周血氣:PH:7.35PaO2：49.8mmHgPaCO2：89.8mmHgHCO3-40mmol/L

診斷:呼吸性酸中毒(代償性),II型呼吸衰竭62血氣和酸堿平衡紊亂1.呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒PaCO2↑↑,HCO3-↓↓,PaCO2/HCO3-↑↑,酸血癥(1).心肺暫停(2).肺水腫(3).慢性阻塞性肺疾病伴低O2血癥(4).低鉀性疾病伴代酸(腎小管酸中毒,嚴重腹瀉)(5).磷缺乏(6).毒物可藥物中毒(酒精)63血氣和酸堿平衡紊亂舉例(2)肺心病,肺炎,急性腎功衰竭PHPCO2PO2SatO2BEHCO3-

7.09274.51918.9%-9.517.5診斷:呼酸+代酸若K+:5.6Na+:144CL-:94AG=Na+-(CL-+HCO3-)=144-(94+17.5)=32.5合并高AG型代酸

64血氣和酸堿平衡紊亂2.呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒高碳酸氫和低碳酸血癥同時存在:使PaCO2/HCO3-↓↓堿中毒高PH,促使血磷向細胞內轉移,使血紅旦白對O2

結合力加強組織供O2嚴重下降堿中毒造成小血管收縮,加劇腦血供障礙

65血氣和酸堿平衡紊亂常見原因(1).嚴重創傷,如疼痛刺激,過度通氣,PCO2↓,同時胃腸減壓,可誘發HCO3-↑(2).大量輸血,輸血中的保持液枸椽酸代謝,產生大量HCO3-↑.過度換氣(疼痛)(3).妊娠,嘔吐+雌激素對呼吸中樞刺激;(4).肺炎,刺激肺部感受器而興奮呼吸中樞,在合并缺O2時,因頸A竇化學感受器被刺激后而呼吸66血氣和酸堿平衡紊亂舉例(3)肺炎:PHPCO2PO2SatO2BEHCO3-

7.56308697%+6.728.2

診斷:呼堿并代堿

67血氣和酸堿平衡紊亂3.呼酸+代堿COPD服用利尿劑后最為常見本型診斷要點主要是HCO3-水平的升高超過一般呼酸代償程度HCO3->40mmol/L、BE≥15mmol/L治療:補充KCL為主68血氣和酸堿平衡紊亂舉例(4)PHPCO2PO2SatO2BEHCO3-

7.405587294.4%+8.935.5診斷：呼酸7.485587295.5%+1642.7診斷:呼酸+代堿69血氣和酸堿平衡紊亂

4.呼堿+代酸

以HCO3-水平的降低超過單純呼堿代償程度

①.阿斯匹林中毒:(1).水楊酸刺激呼吸中樞(2).酸性代謝產物↑治療:NaHCO3加用甘露醇②.嚴重肝臟疾病③.復蘇上呼吸機后,通氣過度70血氣和酸堿平衡紊亂舉例(5).AMI+復蘇并肺部感染PHPaCO2BEHCO3-

7.4120-1012.5診斷：呼堿+代酸

71血氣和酸堿平衡紊亂5.代酸+代堿一般影響不嚴重,常見原因腹瀉和嘔吐同時存在部分血容量過少而致代堿,因組織灌注不好而使乳酸產生過多治療:補液并恢復循環功能72血氣和酸堿平衡紊亂

病例舉例

病因PHPaCO2PO2SatO2HCO3-BE診斷外傷昏迷7.25655884%27-1急性呼酸(失)肺栓塞7.49326694.6%24+2急性呼堿(失)尿毒癥7.20197286.8%7.2-20慢性代酸(失)肺心病7.39525889.7%29.4+4.5呼酸7.39573463.6%34+7呼酸(代)利尿7.4671.43671.8%49.9+19.8呼酸+代堿上機后7.5645109100%52.4+24代堿（失）

73血氣和酸堿平衡紊亂單純型酸堿失衡的代償限度與所需時間代謝紊亂原發改變代償反應預測代償的范圍代償限值代償時間

代酸HCO3-↓PCO2↓1.PCO2=1.5×HCO3+8±210mmHg12-242.△PCO2=1～1.3(△HCO3-）

3.PCO2=PH的最末二位數代堿HCO3-↑PCO2↑1.PCO2=0.9(HCO3-）+955mmHg12-242.HCO3-每增加1mEq/L,PCO2升高0.5-1.0mmHg

急性呼酸PCO2↑HCO3-↑1.△[H+]=0.8(△PCO2)30mEq/L數分鐘2.PCO2每升高10mmHg,HCO3-增加1mEq/L△HCO3-升高不超過3-4mEq/L.3.△HCO3-=△PCO2×0.07±1.5

慢性呼酸PCO2↑HCO3-↑1.△[H+]=0.3(△PCO2)45mEq/L3-5天2.PCO2每升高10mmHg,HCO3-增加3.5mEq/L急性呼堿PCO2↓HCO3-↓1.△[H+]=0.3(△PCO2)18mEq/L數分鐘2.PCO2每下降10mmHg,HCO3-下降2mEq/L.HCO3-下降<2-4mEq/L

慢性呼堿PCO2↓HCO3-↓△[H+]=0.17(△PCO2)12-15mEq/L2-3天PCO2每下降10mmHg,HCO3-下降5mEq/L.74血氣和酸堿平衡紊亂五、復合酸堿失衡(三重)TABD一種呼吸性酸堿失衡+代謝性堿中毒+高AG代謝性酸中毒其中因呼吸性酸堿失衡的原因不同,可將TABD分為:呼堿型TABD和呼酸型TABD75血氣和酸堿平衡紊亂復合酸堿失衡的判斷酸堿失衡PHPaCO2HCO3-AGK+Na+CL-

代酸并代堿(高AG)====代酸并代堿(正常AG)====

==呼堿+代堿+代酸/±

/±=

少見

呼酸+代堿+代酸/±==76血氣和酸堿平衡紊亂舉例1PH:7.33,PaCO2:70mmHg,HCO3

:36mmol/L,Na+:140mmol/LCL-80mmol/L判斷方法:1.PaCO2:70mmHg>40HCO3

:36mmol/L>24PH:7.33<7.35提示:呼酸2.按呼酸的預計代償公式計算:

HCO3-=0.35*(70-40)±5.58=10.5±5.58

預計HCO3-=24+10.5±5.58=28.92~40.083.AG=140-(80+36)=24>16提示:高AG代酸4.潛在HCO3-=實測HCO3--AG=36+(24-16)=4444>40.08提示:代堿5.結論:呼酸+代堿+高AG代酸77血氣和酸堿平衡紊亂舉例2PH:7.376,PaCO2:74.1mmHg,HCO3

:42.1mmol/L,Na+:140mmol/LCL-:76mmol/L判斷方法:1.PaCO2:74.1mmHg>40HCO3

:42.1mmol/L>24PH:7.376<7.35提示:呼酸2.按呼酸的預計代償公式計算:

HCO3-=0.35*(74.1-40)±5.58=11.9±5.58

預計HCO3-=24+11.9±5.58=30.32~41.483.AG=140-(76+42.1)=21.9>16提示:高AG代酸4.潛在HCO3-=實測HCO3--AG=42.1+(21.9-16)=4848>40.08提示:代堿5.結論:呼酸+代堿+高AG代酸78血氣和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒補堿方法所需堿性液總量(mmol/L)=0.3×(正常HCO3--實測HCO3-)×體重(kg)79血氣和酸堿平衡紊亂血氣分析的臨床應用總結80血氣和酸堿平衡紊亂低碳酸血癥一、病因(一)肺呼吸中樞病變1.代謝性酸中毒2.發熱3.肺疾患4.低氧血癥5.肝昏迷(二)呼吸中樞受刺激1.中樞神經系統疾患2.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽4.癔病(三)其它機械通氣過度81血氣和酸堿平衡紊亂二、血氣改變

PaCO2降低PaO2正?；蛟龈遬H大都增高82血氣和酸堿平衡紊亂三、處理

1.提高PaCO2

癔病者重復呼吸降低呼吸機通氣量2.糾正誘因退熱、糾正酸中毒3.病因治療中樞神經系統疾病83血氣和酸堿平衡紊亂高碳酸血癥一、病因(一)通氣動力不足1.代謝性堿中毒2.呼吸抑制劑3.腦疾患4.神經肌肉疾患5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(三)其它1.呼吸機通氣不足2.原發性肺泡通氣不足綜合征84血氣和酸堿平衡紊亂二、血氣改變

PaCO2

PaO2

pH大都或正常下限85血氣和酸堿平衡紊亂三、處理

1.呼吸興奮劑2.機械通氣3.增加機械通氣量4.減輕通氣負荷*防止糾正過度86血氣和酸堿平衡紊亂低氧血癥一、病因(一)由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥)(二)由于換氣功能衰竭肺炎、肺水腫、ARDS、肺不張(三)其它高原右左分流的心血管病87血氣和酸堿平衡紊亂二、血氣改變PaO2

PaCO2

降低、正?；蛟龈遬H增高、正常或降低A－aDO2

88血氣和酸堿平衡紊亂三、處理1.改善通氣(增加通氣動力、減輕通氣負荷)2.氧療3.改善換氣氣道通暢、控制感染、痰液引流、減輕肺水腫、PEEP89血氣和酸堿平衡紊亂呼吸衰竭一、診斷和分型

PaO2<60mmHg及/或PaCO2>50mmHgPaO2PaCO2pHA－aDO2通氣衰竭型

N換氣衰竭型

NN混合型90血氣和酸堿平衡紊亂二、處理(一)氧療1.指征：急性發作氧療PaO2<60mmHg

家庭氧療PaO2<55mmHg2.目標：PaO2>60mmHg3.原則：PaCO2

者控制性氧療4.觀察氧療付作用：PaCO2是否，氧中毒5.氧流量調節91血氣和酸堿平衡紊亂(二)機械通氣1.指征：PaO2PaCO2伴pH2.選擇模式和調節參數PaCO2：VT、RRPaO2：FiO2、PEEP、IRV3.撤機PaO2>60mmHg(吸氧)pH正常(PaCO2可高于正常)92血氣和酸堿平衡紊亂三、計算監測指標

1PAO2=PiO2－RPACO2PACO2－PECO2VD/VT=PACO2－PiCO20.0031A-aDO2Qs/Qt=(吸純氧)5+0.0031A-aDO293血氣和酸堿平衡紊亂酸堿失衡的類型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿94血氣和酸堿平衡紊亂單純性酸堿失衡的血氣指標pHPCO2HCO3BBBE

未代償NN呼酸代償N正未代償NN呼堿代償N負未代償N負代酸代償N負未代償N正代堿代償N正95血氣和酸堿平衡紊亂血氣改變與血電解質紊亂

K+Na+Cl－HCO3－AG呼酸

N呼堿

N代酸

NN代堿

N96血氣和酸堿平衡紊亂酸堿紊亂代償預計值、所需時間原發繼發代償公式所需時間代酸

HCO3－

PCO2

PCO2＝1~1.3X[HCO3－]12－24hr代堿

HCO3－

PCO2

PCO2＝0.66X[HCO3－]24－36hr急呼酸

PCO2

HCO3－[HCO3－]＝0.1XPCO25－10min慢呼酸

PCO2

HCO3－[HCO3－]＝0.35XPCO272－96hr急呼堿

PCO2

HCO3－[HCO3－]＝0.2XPCO25－10min慢呼堿

PCO2

HCO3－[HCO3－]＝0.5XPCO2 72－96hr98血氣和酸堿平衡紊亂代酸(一)病因1.攝入酸過多NH4Cl、水楊酸鹽2.產生酸過多脂肪酮體碳水化合物乳酸3.排出HCO3－過多腎小管性酸中毒、高鉀、碳酸酐酶抑制劑腹瀉4.排出酸減少腎衰(二)處理原發病的處理NaHCO399血氣和酸堿平衡紊亂代酸與陰離子隙(AG)AG增加的代酸糖尿病酮