如何看細菌藥敏報告及常見耐藥菌藥物選擇衛辦醫發〔2008〕48號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：《抗菌藥物臨床應用指導原則》發布以來，經過各級衛生行政部門、醫療機構和廣大醫務人員的共同努力，我國抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度逐年下降，臨床應用水平不斷提高。但是，全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測顯示，我國個別地區和部分醫療機構不同程度地存在抗菌藥物不合理應用的現象，影響了醫療效果，加重了細菌耐藥程度。根據衛生部抗菌藥物臨床應用監測專家委員會和細菌耐藥監測專家委員會建議，現就進一步加強外科圍手術期的抗菌藥物預防應用和氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制的有關要求通知如下：衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知一、加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理二、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理

三、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，加強抗菌藥物臨床應用的管理四、加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監管加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監管地方各級衛生行政部門要高度重視轄區內細菌耐藥監測情況，嚴格執行抗菌藥物分級管理規定，根據《衛生部全國細菌耐藥監測2006-2007年度報告》（附件2）的監測結果，結合本地實際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施：（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療機構和醫務人員。（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。我國抗菌藥物耐藥現狀肺炎鏈球菌耐青霉素(PRSP):前所未有的速度在增加，大城市達40％～50％；化膿性鏈球菌對大環內酯類耐藥明顯增加；醫院MRSA60％～90％；大腸桿菌對環丙耐藥>60%，PA耐環丙30％+；ESBLs20％～50％；PA對亞胺培南耐藥達30％±(ICU)

不合理使用抗菌藥物的危害1細菌產生耐藥性2菌群失調，導致二重感染3藥不對癥，感染加重惡化4引起藥源性不良反應,輕者感到不適,不便,重者致殘,死亡5浪費藥物資源,增加醫療費用負擔

細菌為什么會對抗菌藥物產生耐藥性

細菌產生抗生物質人類提取這種抗生物質制成抗生素細菌被抗生素誘導產生滅火酶或改變代謝途徑以求生存人類開發新抗生素細菌不斷受到選擇壓力抗生素與細菌不斷在新基礎上相互作用細菌自我保護自然界抗生現象抗生素治療細菌感染發揮抗菌作用細菌對所接觸抗生素產生耐藥性

細菌不斷發生基因突變發展耐藥性細菌發展為高耐藥菌與多重耐藥菌全球關注的高耐藥多重耐藥菌多重耐藥結核分枝桿菌MDR-TB甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA萬古霉素耐藥腸球菌VRE（VREF）（萬古霉素耐藥屎腸球菌）青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌抗菌藥物不合理或不恰當使用原因分1.缺乏正確的病原學診斷的依據2.對發熱病人不作常規細菌學與病毒學診斷性檢驗，使臨床上普遍存在把抗菌藥不恰當地用于非細菌感染病人。3.缺少可指導經驗治療的細菌耐監測研究資料。4.對醫生沒有定期的知識更新再教育，使許多醫生不易做到恰當的經驗治療。5.某些信息的誤導。6.受其它非技術因素的影響

恰當的細菌耐藥檢測對合理使用

抗菌藥物的重要意義1.提供本國、本地、本院細菌耐藥狀況，發展規律、某些致病菌耐藥率增高趨向，和各種抗菌藥物對這些耐藥菌的抗菌作用強弱，耐藥率和敏感率的高低可幫助醫生選擇恰當的抗菌藥物進行經驗治療。2.定期進行細菌耐藥監測可獲悉那些致病前容易或不容易發生耐藥性，其耐藥性發展與那些抗生素過多使用有關，可據此制定抗生素調整政策。3.可從抗菌作用與敏感率比較中找出對耐藥菌有效抗菌藥物。4.為研究開發新藥提供重要線索或思路，促進新藥開發。5.促進細菌檢驗質量，提高細菌學診斷水平。藥敏試驗結果的臨床意義用它向臨床報告具有指導治療的價值。所得的耐藥結果表示潛在的耐藥機制。在某耐藥機制中它是最敏感的指示劑。藥敏試驗中所選的每一抗菌藥物都代表一組或一類抗菌藥物（預報藥）。對葡萄球菌一代頭孢比三代頭孢治療效果好，故不需要檢測三代頭孢的藥敏結果。藥敏試驗目的

選擇治療藥物鑒定細菌流行病學的調查耐藥菌株的監測注意：敏感度可預測的菌，常駐菌、污染菌、不應做藥敏試驗。如何做好藥敏試驗正確選擇病原菌，對于污染菌，常在菌不應做藥敏試驗正確選擇藥物正確理解敏感和耐藥的含義S：被檢菌MIC小于血清治療濃度的下限，愈期有效R：被檢菌MIC大于或等于血清治療濃度的上限，治療愈期無效I（中介度）：被檢菌MIC在血清治療濃度上、下限之間，治療效果不肯定。

藥敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物試驗藥物菌種可被推測的抗菌藥物結果苯唑西林/頭孢西丁耐藥葡萄球菌屬所有β-內酰胺類，包括酶抑制劑復合藥和碳青霉烯類均耐藥四環素敏感所有菌屬對多西環素、米諾環素敏感紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐藥氨芐西林敏感腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復合劑敏感氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌屬、淋病奈瑟菌所有青霉素類、β-內酰胺酶抑制劑復合物、頭孢類、碳青霉烯類敏感青霉素敏感腸球菌氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感頭孢噻吩敏感和耐藥腸桿菌科頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢羥氨芐敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環己西林、海他西林敏感和耐藥磺胺異惡唑敏感和耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感和耐藥萘啶酸耐藥腸桿菌科所有喹諾酮類耐藥頭孢噻吩/頭孢唑林敏感腸桿菌科所有頭孢菌素敏感天然耐藥不做藥敏試驗的藥物與細菌

細菌名稱天然耐藥的藥物母雞腸球菌萬古霉素（中介）

酪黃腸球菌萬古霉素（中介）

糞腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類

屎腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類克雷伯菌屬氨基青霉素、羧基青霉素類

沙雷菌屬氨基青霉素類、一代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛陰溝腸桿菌頭孢西丁

產氣腸桿菌頭孢西丁奇異變形桿菌呋喃妥因、四環素

普通變形桿菌氨基青霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛洋蔥伯克霍爾德菌

氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌氨基青霉素、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、一代頭孢、二代頭孢、頭孢西丁、四環素類、一代喹諾酮、氯霉素、TMP/SMX

臨床常見的重大耐藥菌的耐藥特征細菌主要耐藥機制產生水解酶：如β-內酰胺酶、鈍化酶；結合靶位改變：如青霉素結合蛋白2a；通道蛋白改變：滲透性改變；泵出機制；其它：產生生物被膜，休眠狀態等。幾種特殊耐藥菌株的藥敏結果解釋耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株產AmpC酶菌株產金屬酶菌株腸球菌屬銅綠假單胞菌的多重耐藥性耐甲氧西林的金黃色葡萄球（MRSA）

目前敏感的抗生素是糖肽類（如萬古霉素）。對青霉素，頭孢菌素類及β—內酰胺酶抑制劑均耐藥萬古霉素中介/耐藥金黃色葡萄球（VISA/VRSA）

兼有MRSA的特點，并且對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）耐藥；但對新藥利奈唑烷，喹奴普叮/達福普叮敏感。

萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）

目前尚無單一抗生素可以控制；多采取聯合治療措施。質粒介導的超光譜β—內酰胺酶（ESBLs）

對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥；但可被棒酸、舒巴坦抑制。對頭霉素類和碳青霉烯類敏感。易產超光譜β—內酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、大腸埃希菌、產氣腸桿菌、其它腸桿菌、銅綠假單胞菌等。產超廣譜β-內酰胺酶菌株（ESBLs）

1983年世界首例報道，最初在肺炎克雷伯菌中檢出。CAZCAZ+CAL長期大量使用第三代頭孢后產生此酶，β-內酰胺酶突變（CTM，SHV）。ESBL能水解頭孢類、青霉素類和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯類抗生素(泰能)、頭霉素類。

ESBL檢測CAZ+CAL>=

CAZ5mm為ESBL菌株產AmpC酶菌株屬于β-內酰胺酶的Ⅰ型酶三維法頭孢西丁酶粗提液大腸桿菌多數革蘭氏陰性菌體內存在此酶，平時低水平表達，當使用頭孢類抗生素后，未被殺死的細菌誘導產生高表達的AmpC酶AmpC酶水解頭孢類、青霉素類、頭霉素類、氨曲南，不能水解炭青霉烯類AmpC酶不被棒酸抑制，可被鄰氯西林所抑制。AmpC酶檢測他啶鄰氯西林他啶＋棒酸亞胺培南紙片法易產AmpC酶菌株易產質粒介導的產AmpC酶菌株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、弗勞地枸櫞桿酸菌等。易產染色體介導的產AmpC酶菌株：腸桿菌屬（陰溝、產氣）、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩根摩根菌、普羅威登斯菌等。β-內酰胺金屬酶在金屬離子Ca2+、Mg2+存在時、可激活細菌金屬酶。IPMIPM+EDTA金屬酶可水解β-內酰胺酶類，同時也水解炭青霉烯類。金屬酶不被棒酸、鄰氯西林抑制，可被EDTA抑制。金屬酶檢測酶IPM+EDTA>=IPM5mm嗜麥芽窄食單胞菌易產生金屬酶，還有枸櫞酸桿菌和綠膿桿菌。易產碳青酶烯酶菌株嗜麥芽窄食單胞菌（天然耐藥）、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌。產碳青酶烯酶細菌感染的治療由于產碳青酶烯酶細菌耐藥機制比較復雜，目前尚無可以高效控制該類產酶菌感染的藥物，臨床治療方案還需依賴藥敏結果進行制定。單環酰氨類、環丙沙星、慶大霉素對部分產酶株有活性。對產OXA型碳青酶烯酶的鮑曼不動桿菌，部分可選用含舒巴坦的復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦等，產A類酶菌株可選用三代頭飽菌素。嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶對多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亞胺培南耐藥。嗜麥芽窄食單胞菌的L2酶：屬于2e類水解頭孢菌素、氨曲南，能被克拉維酸抑制；替卡西林/克拉維酸較敏感。常用藥物誘酶能力大小對酶誘導力青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β－內酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導性輕中重臨床常見病原菌的歸屬和分類革蘭陽性球菌：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬革蘭陰性桿菌：腸桿菌科細菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬弧菌科細菌：弧菌屬、氣單胞菌屬、鄰單胞菌屬非發酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬革蘭陰性球菌：奈瑟菌屬革蘭陽性桿菌：棒狀桿菌屬各種致病菌抗菌藥物選擇舉例1——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————

G+球菌金黃色葡萄球菌耐酶青霉素：一代頭孢菌素，紅霉素（MSSA）苯唑西林新大環內酯類，林可霉素鄰氯西林類，氨基糖苷類，碳青霉氟氯西林烯類（重癥）金黃色葡萄球菌糖肽類抗生素：新糖肽類抗生素或新抗陽性（MRSA）萬古霉素球菌抗菌藥物聯合以下一去甲萬古霉素種抗菌藥：利福平,呋西地酸替考拉寧莫西沙星，加替沙星，肺炎鏈球菌（PSSP）青霉素，氨芐西林一代頭孢菌素，紅霉素新大環內酯類，新喹諾酮類肺炎鏈球菌（PISP）青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類，重癥者頭胞噻肟頭孢呋辛注射劑或頭胞曲松肺炎鏈球菌（PRSP）頭孢噻肟頭孢呋辛,阿莫西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢妥侖匹酯,頭孢噻肟或頭孢曲松,新氟喹諾酮類萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧各種致病菌抗菌藥物選擇舉例2—————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————G-球菌腦膜炎奈瑟球菌青霉素或氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松聯合氯霉素淋病奈瑟球菌頭孢曲松口服三代頭孢（頭孢泊肟酯頭孢妥侖匹酯),大觀霉素新氟喹諾酮類—————————————————————————————————G-桿菌（腸桿菌科）大腸埃希菌一代，二代頭孢菌素一代，二代頭孢菌素（全身感染）三代頭孢菌素（頭孢他啶）替卡西林/克拉維酸四代頭孢菌素（頭孢吡肟）哌拉西林/他佐巴坦頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類碳青霉素類（重癥）腸桿菌（陰溝腸四代頭孢菌素頭孢吡肟美洛培南,亞胺培南/西司桿菌,產氣腸桿菌）危重者碳青霉烯類他丁氨基糖苷類,氟喹諾酮類附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例（續）—————————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物—————————————————————————————————————G-非發酵桿菌銅綠假單胞菌（1）頭孢他啶單獨或（1）環丙沙星，阿洛西林，美洛西林聯合環丙沙星或哌拉西林聯合氨基糖苷類（2）碳青霉烯類（2）替卡西林/克拉維酸（3）哌拉西林/他佐巴坦（3）氨曲南/環丙沙星或氨基糖苷類（4）頭孢哌酮/舒巴坦（5）頭孢吡肟（四代）

—————————————————————————————————————非典型致病菌肺炎支原體新大環內酯類（阿奇霉素新氟喹諾酮類（左氧沙星，莫西肺炎衣原體克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）新大環內酯類（羅紅霉素）多西環素軍團菌紅霉素單獨或與利副平阿奇霉素，克拉霉素，多西環素聯合或與新喹諾酮聯合復方磺胺甲噁唑—————————————————————————————————————螺旋菌科幽門螺桿菌克拉霉素四環素，多西環素，新大環內酯類新喹諾酮類

附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例（續2）—————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物————————————————————————————————G+桿菌（需氧）炭疽桿菌青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類（左氧沙星，環丙沙星，氧氟沙星莫西沙星，加替沙星）G+桿菌（厭氧）艱難梭狀芽孢桿菌甲硝唑，萬古霉素替硝唑，去甲萬古霉素頭霉素類（頭孢西丁，頭孢替坦）—————————————————————————————————結核分枝桿菌四聯化療：抗結核基本藥：異煙肼/利副平/乙胺異煙肼，利副平，鏈霉素丁酮/吡嗪酰胺對氨基水楊酸,乙胺丁醇二聯化療：吡嗪酰胺，利福噴汀異煙肼/利副平丙硫異煙肼三聯化療：二聯化療為基礎可聯合吡嗪異煙肼/利副平/吡嗪酰胺或另一個以上基本藥可酰胺組成三聯化療藥敏試驗結果分析與臨床應用葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇主要根據青霉素、苯唑西林及萬古霉素結果進行判斷和選藥，可分為：青霉素（S）青霉素（R）苯唑西林（S）青霉素（R）苯唑西林（R）萬古霉素（S）葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇青霉素（S）：表示對青霉素類、頭孢菌素類均敏感青霉素為首選抗生素可選擇一代頭孢葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇青霉素（R）苯唑西林（S）表示對不耐酶的青霉素耐藥，但對耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制劑組成的復方制劑，如氨芐西林＋舒巴坦使用一代、二代頭孢葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇青霉素（R），苯唑西林（R），即MRS，約占40%-70%，對所有的青霉素類、頭孢類和其他?－內酰胺類抗生素均耐藥，此外對喹諾酮類和大環內酯類抗生素交叉耐藥，嚴重感染惟一有效抗生素是萬古霉素。輕癥感染：喹諾酮類，四環素類，復方磺胺，磷霉素等聯合用藥重癥感染：糖肽類，如萬古霉素，替考拉寧＋利福平尿路感染：呋喃妥因，復方磺胺，環丙沙星腸球菌屬藥敏結果分析及抗生素選擇根據青霉素，萬古霉素和高濃度氨基糖肽類抗生素敏感試驗結果判斷，可分為：青霉素（S）青霉素（R），萬古霉素（S）青霉素（R），萬古霉素（R）高濃度氨基糖苷類（S）高濃度氨基糖苷類（R）腸球菌屬藥敏結果分析及抗生素選擇青霉素（S）/氨芐青霉素（S）：輕癥感染：青霉素，氨芐青霉素重癥感染：高劑量青霉素或氨芐青霉素聯合，氨基糖苷類，亞胺培南氨芐青霉素（R），萬古霉素（S）：嚴重感染：萬古霉素＋氨基糖苷類抗生素腸球菌屬藥敏結果分析及抗生素選擇氨芐青霉素（R），萬古霉素（R）：即VRE壁霉素/新生霉素聯合慶大霉素、氟喹諾酮類治療利福平、四環素、紅霉素、氯霉素等也可作為聯合用藥可選擇奎奴普丁/達福普丁、泰利霉素等腸球菌屬藥敏結果分析及抗生素選擇尿路感染：喹諾酮類、呋喃類高濃度氨基糖苷類（S）表示可以用青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯合用藥高濃度氨基糖苷類（R）表示青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯合用藥無效腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用主要根據頭孢菌素類，氨基糖苷類及頭霉素藥敏結果進行判斷，可分為：一代頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（S）一代（二代）頭孢(R)，三代頭孢（S）三代頭孢（R），頭孢西丁（S）三代頭孢（R），頭孢西丁（R），亞胺培南（S）腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（S）：輕癥感染：可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢重癥感染：三代頭孢腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用一代（二代）頭孢(R)，氨基糖苷類（R），三代頭孢（S）選用三代頭孢腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用三代頭孢（R）ESBLs（＋）頭孢西丁（S）：提示可能為ESBLs，對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥.選用:碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南頭霉素類：如頭孢西丁?－內酰氨酶抑制劑組成的復方制劑：如頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）易產生ESBLs的菌株主要是：大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性桿菌。腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用某些菌株三代頭孢（R），頭孢西丁（R）：提示可能為高產AmpC酶，對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及頭霉素均耐藥。選用碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南可選用四代頭孢（頭孢吡肟）易產生誘導型AmpC酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。高產AmpC酶的產生與抗生素誘導有關，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強誘導劑。非發酵菌感染的特點假單胞菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見，其次有不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。是最常見也是最嚴重的醫院感染，該菌很容易產生耐藥性，所以治療很困難，需根據藥敏試驗結果選藥。銅綠假單胞菌感染：由于存在膜通透性低、生物被膜、產生頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗菌藥物天然耐藥。即使對其作用比較強的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環丙沙星，近年大醫院的耐藥監測發現其敏感率均在85%以下。并在耐藥監測中發現碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。銅綠假單胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、產生頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗菌藥物天然耐藥。即使對其作用比較強的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環丙沙星，近年大醫院的耐藥監測發現其敏感率均在85%以下。并在耐藥監測中發現碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。銅綠假單胞菌藥敏結果分析及抗生素選用該菌有多種耐藥機制存在，應根據藥敏試驗結果選擇治療藥物。假單胞菌在治療過程中很容易產生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細菌做藥敏。銅綠假單胞菌藥敏結果分析及抗生素選用由于該菌耐藥率高，一般選擇聯合用藥三代、四代頭孢＋氨基糖苷類（以頭孢他啶最好）亞胺培南＋氨基糖苷類脲基青霉素（羧芐、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷類酶抑制劑的復合制劑＋氨基糖苷銅綠假單胞菌感染治療病原宜選藥物可選藥物敗血癥頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，環丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類醫院獲得性肺炎哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環丙沙星等氟喹諾酮類，聯合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的β內酰胺酶抑制劑復方或碳青霉烯類+氨基糖苷類不動桿菌屬感染特點不動桿菌是醫院感染的重要條件致病菌，可引起嚴重的感染，該菌的耐藥率很高，對多數抗生素呈多重耐藥，因此對不動桿菌感染的治療，藥敏試驗是重要的參考指標。不動桿菌屬藥敏試驗A組：頭孢他啶，美洛培能、亞胺培能B組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環丙沙星、四環素、米洛環素、多西環素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復方磺胺對常規藥物均耐藥時可試驗多粘菌素/粘菌素敏感性不動桿菌屬藥敏試驗該菌有多種耐藥機制存在，應根據藥敏試驗結果選擇治療藥物根據藥敏試驗監測結果，目前對不動桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類多藥耐藥的革蘭陰性桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌，

鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，對目前使用的抗生素均耐藥。沒有抗生素可以選擇怎么辦？免疫調節感染灶處理協同藥敏試驗聯合使用抗革蘭陽性、陰性和真菌的藥物能否防止病人感染？抗生素只能治療感染，不能長期用于防止感染。長期小劑量維持使用抗素是否可以預防感染復發？抗生素使用應注意足量、足療程，長期小劑量使用，只能誘導耐藥菌的產生。特殊情況下的藥敏結果報告ESBLs+菌株的藥敏報告

克雷伯菌屬、大腸埃希菌和奇異變形桿菌中的產ESBLs菌株應報告對所有青霉素類、頭孢菌素及氨曲南耐藥。沙門菌屬和志賀菌屬藥敏報告對于沙門菌屬和志賀菌屬的腸道分離株只有氨芐西林、一種喹諾類藥物和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶可用于常規試驗和報告，第一、第二代頭孢菌素、氨基糖苷類和頭霉素類抗生素體外可能對這些菌株有活性，但臨床卻無效，所以對上述藥物不應報告為敏感。沙門菌屬的腸道外分離株應測試并報告氯霉素和一種三代頭孢菌素的敏感性。

腸球菌屬藥敏報告腸球菌屬對頭孢菌素類、氨基糖苷類（僅篩選高水平耐藥性）、磺胺甲惡唑/甲氧芐嘧啶和克林霉素在體外可能有活性，但在臨床上耐藥，所以不能報告對這些藥物敏感。耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）藥敏報告

對于甲氧西林、苯唑西林耐藥或證實有mecA基因或PBP2a的葡萄球菌定義為耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS），應報告對所有β-內酰胺類耐藥。流感嗜血桿菌的藥敏報告

從威脅生命的感染（腦膜炎、菌血癥、會厭炎和面部蜂窩組織炎）患者的血和腦脊液中分離的流感嗜血桿菌，常規應報告氨芐西林、一種第三代頭孢菌素和氯霉素的藥敏結果。腦脊液中的細菌藥敏報告

對于分離于腦脊液中的細菌，下列抗菌藥物不作為選擇藥物進行常規報告，因為用這些藥物治療某些細菌引起的感染可能是無效的，這些藥物包括：僅通過口服途徑給藥的第一、第二代頭孢菌素（除外頭孢呋辛鈉）、克林霉素、大環內酯類、四環素類、氟喹諾酮類。耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗菌藥物選擇性壓力）：由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院之間甚至社區中傳播特殊耐藥菌的檢出率分析ESBLs數量/總數%大腸埃希菌190/73725.78克雷伯菌屬85/37422.73MRSMRSA346/52466.03MRSCN439/55678.96注：ESBLs=超廣譜β內酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌根據致病菌的敏感性選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產生耐藥的細菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少常用抗生素耐藥率增高。各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感性也有差異。抗生素的廣泛使用，使細菌耐藥性逐年有所增加。借助正確的藥敏結果，可以幫助臨床醫師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。

抗菌藥物的選擇感染部位？感染病原體？抗生素敏感性？單用？聯合用藥？病人年齡？宿主防御因素以往不良反應？遺傳/代謝因素？肝/腎功能？妊娠？給藥途徑局部因素藥代動力學因素住院/門診治療？抗微生物藥治療的合并應用抗微生物藥臨床合用的指征：1、尚不清楚特殊病原的嚴重感染治療。2、治療混合細菌感染。3、提高治療特殊感染時的抗菌療效。4、阻止微生物突變所產生的耐藥：例如某種微生物對第一種藥物產生耐藥性的頻率是10-7，對第二種藥物是10-6,該微生物同時對兩種藥物產生耐藥的理論頻率應該是10-13。合理使用抗菌素原則

1、根據被檢菌藥敏試驗結果，選擇治療藥物在未獲得藥敏試驗結果前，可根據經驗選擇藥物。但藥敏試驗結果與經驗用藥不符，應盡早更改。經驗用藥時間盡可能縮短，以免病原菌被抑制而培養不出來。2、盡量選擇對病原菌有效的窄譜抗菌素。廣譜藥不可長期使用，也不可多種藥物同時使用，以免大量殺滅體內正常菌群，導致菌群失調，誘發二重感染。合理使用抗菌素原則盡可能使用原有抗菌素，如無效再選擇新藥。用藥過程中應注意療效和其他不良反應，如無效或發現副作用，應及時停藥。是否有多耐藥菌株，一定要采取針對該菌株的有效藥物治療。不可在皮膚，粘膜傷口處用藥，以免細菌少量多次接觸藥物，誘發耐藥。感染膿腫要切開引流再用藥。忠告沒有一種抗菌藥物能完全避免耐藥問題盡量減少不必要的使用盡量避免使用高選擇性的品種使用抗菌藥物不能取代良好的感染控制措施及時、準確的病原學檢查有助于抗菌藥物合理應用預防抗菌藥物耐藥的12項措施：

12遏制醫務工作者傳播

11隔離患者

10及時停用抗菌藥物

9嚴格掌握萬古霉素應用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6專家會診

5應用當地資料

4控制抗菌藥物應用

3針對性病原治療

2拔除導管

1接種疫苗

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings細菌藥敏與臨床藥效不符的常見原因

體外藥敏試驗和體內藥物療效確實有差異,主要是因為體外和體內的環境不同,有些細菌可以利用體內的一些物質生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,導致出現體外敏感,而體內耐藥的情況。一些細菌產生耐藥性。致病菌判斷不正確,或者沒有檢出,我們認為這才是最可能原因。有些藥物是用于聯合治療選用的，單獨治療無效。有些藥物僅用于特定部位感染，用于治療其他感染無效細菌藥敏與臨床藥效不符的常見原因藥敏試驗方法選擇錯誤導致藥敏結果不正確。藥敏紙片或藥物濃度變化或失效,造成假耐藥情況。臨床用藥劑量與藥敏實驗的實際劑量有較大差異,也是造成細菌藥敏實驗結果與臨床藥效不符的原因。嚴格按要求做藥敏試驗也是很重要的,包括選用合格的平皿、瓊脂、培養基的厚度、菌液的濁度、孵育的溫度及時間等。臨床常見真菌的藥物選擇當前真菌感染的特點仍以白色念珠菌感染為主（50-60%）非白念感染上升曲霉菌感染上升真菌感染現狀近年來曲霉菌或毛霉菌感染癥也已不罕見

臨床真菌感染以白色假絲酵母菌（念珠菌）為主

單一氟康唑作為治療的方式將導致失敗

對有限的抗真菌藥物，不同種類真菌的耐藥譜相對穩定

某些真菌對某種抗真菌的藥物天然耐藥

真菌血癥菌類分布菌名美國589加拿大161拉丁美洲45白念556045光滑21126近平滑111625熱帶9616克柔221其他247深部真菌感染的死亡率隱球菌病：不能及時診斷和治療86%一年內死亡92%在二年內死亡器官移植死亡原因90%由于曲霉菌感染不能及時確診。念珠菌病死率達40%、侵襲性曲霉菌病可高達50-100%。992株念珠菌對4種抗真菌藥的敏感性%(ATB)真菌名5-FCAMBFACIRT白念(196)98.110097.297.4光滑(63)10010061.861.3熱帶(45)10010094.751.1近平滑(4)100100100100克柔(6)0100066.7酵母菌種類變化九十年代最引人注目的是酵母菌種類發生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，上升的：菌名 85-92年(％) 96-2002年(%)白念珠菌 80-90 43-75熱帶念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隱球菌1 1-5前10位的酵母菌對氟康唑的敏感性菌名 株數S％ SDD％R%白念珠菌3883398.4 0.70.8 近平滑念珠菌262893.84.4 1.8熱帶念珠菌 299092.5 4.9 2.6葡萄芽念珠菌27493.4 3.3 3.3新型隱球菌 68889.1 4.8 6.1 念珠菌屬258381.2 10.7 8.1 季也蒙念珠菌36578.6 12.98.5 其它念珠菌 115875.311.3 13.4光滑念珠菌 561165.5 20.1 14.4克柔念珠菌 120617.7 31.1 50.7 不同病區季也蒙假絲酵母對氟康唑和伏立康唑的敏感率%病區分離總真菌數氟康唑伏立康唑血液科463578.796.9內科1740879.993.5外科512668.691.5ICU1005279.190.9五官科145757.690.9泌尿科64978.683.3門診641474.584中國5家醫院伏立康唑對1009株酵母菌屬真菌的抗菌活性(mg/L)菌名菌株數MIC范圍MIC50MIC90白念珠菌545＜0.008-＞4.50.0210.094光滑念珠菌1730.03-＞4.50.2633.111熱帶念珠菌1350.1130.376近平滑念珠菌290.0260.716克柔念珠菌190.1361.501其他念珠菌430.0710.503新型隱球菌40.0240.037其他酵母菌屬610.0261.269伏立康唑抗菌譜廣，抗菌活性強，大多MIC50和MIC90＜1mg/L常見真菌常用藥物（85%-98%敏感性）真菌藥名光滑球擬酵母菌卡泊芬凈克柔假絲酵母菌

卡泊芬凈白色假絲酵母菌

卡泊芬凈氟康唑熱帶假絲酵母菌

卡泊芬凈氟康唑近平滑假絲酵母菌卡泊芬凈氟康唑葡萄牙假絲酵母卡泊芬凈曲霉菌

卡泊芬凈氟康唑足放線菌

伏立康唑鐮刀菌屬伏立康唑皮炎芽生菌卡泊芬凈卡氏肺包蟲卡泊芬凈抗真菌藥物在體外對真菌病原學活性真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素類多烯類白念珠菌+++++++++++++++光滑念珠菌+/-+++++++++熱帶念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++（高MIC）+++克柔念珠菌——++++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(高MIC)++新型隱球菌+++++++++——+++—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）

熱病37thEdition2007抗真菌藥物在體外對真菌病原學活性真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素類多烯類煙曲霉——++++++++++黃曲霉——++++++++++（高MIC）土曲霉——++++++++——鐮刀霉——++++——++（脂質）尖端賽多孢——+++++++/—+/—層生賽多孢（Sprolificans）——+/—+/———+/—犁頭霉毛霉根霉————+++——+++（脂質）—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）

熱病37thEdition2007抗真菌藥物在體外對真菌病原學活性—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素類多烯類暗色真菌：鏈格孢、離蠕孢、——+++—+++彎孢霉屬、外瓶霉等+/—++++++++雙相真菌：

皮炎芽生菌++++++++粗球孢子菌+++++++—+++莢膜組織胞漿菌+++++—+++申克孢子絲菌+++++—+++

熱病37thEdition2007MIC真菌藥敏更有參考價值局部真菌感染在參考真菌藥敏結果的同時還應根據不同藥物在不同組織中的藥代特征，蓄積濃度，MIC與蓄積濃度的關系、抗真菌譜等考慮其有效性和病人對抵抗不良反應的能力來選擇抗真菌藥物。在藥物濃縮部位感染時，既是I或SDD的藥物也有應用價值或在加大劑量后有應用價值真菌藥敏報告應同時參考S、I、R和MIC，MIC結果可結合組織濃度判斷藥物的有效性,在局部真菌感染時更應依據MIC和組織藥物濃度判斷敏感性組織藥物濃度的測定是聯系藥敏試驗和臨床用藥的橋梁以FLC為例：

劑量組織濃度

100mg/d6μg/ml400mg/d20-30μg/ml800mg/d40-60μg/mlRexJH,ClinMicrobRev1993,6:367-381

體外抗真菌藥敏試驗與體內療效的一致性NCCLSM27-A

600余株念珠菌MIC值：分離自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治療失敗者，MIC值大于64μg/ml90-60原則—MIC值與臨床療效

藥敏試驗敏感菌株：90%對治療有效藥敏試驗耐藥菌株：60%對治療有效MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495；RexJ,CID2002,35:982-989體外抗真菌藥敏試驗指導用藥以FLC為例MIC劑量

<4μg/ml100mg/d4-8μg/ml200mg/d8-16μg/ml400mg/d16-32μg/ml800mg/dHopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160氟康唑MIC<=8S16-32SDD>=64R敏感:91%對治療反應好耐藥：仍有48%有效氟康唑是濃度依賴性藥物，療效判斷以AUC/MICAUC/MIC=日劑量/MIC白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉各種藥物的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF下列真菌可能天然耐藥霉素兩性B 氟康唑5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌白念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠 非白念珠菌土曲霉 光滑念珠菌新型隱球菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌屬 鐮孢菌屬 挪威念珠菌 雙相型真菌S.Apiospermu曲霉菌屬治療失敗耐藥不常見：鑒定真菌到種屬的水平很重要。給藥劑量不足藥物吸收障礙藥物間相互作用患者不遵守治療方案局部感染部位處理不當免疫功能結論MIC的價值，不能預測臨床治療的結果棘白菌素類、伏立康唑、泊沙康唑和多烯類尿中濃度低嚴重免疫抑制/低下者，治療成功需要免疫重建氟胞嘧啶對念珠菌、隱球菌、暗色真菌有活性，但初始治療用于聯合用藥念珠菌出現繼發感染，以前用過三唑類，很可能對三唑類耐藥對近平滑念珠菌感染治療成功，清除異物拔出導管結論脂質體兩性霉素B對煙曲霉和黃曲霉的活性強（+++）層生賽多孢（Sprolificans）需要聯合治療（如聯用特比奈芬）接合菌、某些曲霉、暗色真菌常需手術切除病灶對于雙向真菌，伊曲康唑一線用藥臨床有效（+++）藥敏結果是準對真正致病菌不易找到真正的致病真菌正常人呼吸道和腸道均可存在少量的真菌標本中培養陽性不能提示感染目前無敏感指示系統感染真菌的指標如何分析真菌實驗報告？ 念珠菌是正常人體胃腸道和咽部的正常菌群，所以不能以這些部位涂片見到孢子或培養出念珠菌即作為真菌感染依據，必須與臨床表現相結合來確定診斷。如何分析實驗報告？念珠菌血癥是造成高死亡率的重要因素，但某些病人血培養真菌陰性時也能發生系統性念珠菌感染。這一現象提示如發生念珠菌血癥不僅應作為需開始系統抗真菌治療的指征，同時應注意是否有胃腸道念珠菌擴散，有無其他系統的真菌感染。如何分析實驗報告？

其他無菌體液，如腹水、胸水、膽汁、腦脊液、新鮮尿液中檢出念珠菌，其臨床價值遠高于胃腸道和咽部標本，陽性結果也應視其為臨床開始抗真菌治療的充分根據。如何分析實驗報告？ 對血液培養真菌陰性，如何來判定其有否擴散性真菌感染？擴散性真菌感染中，內眼炎是僅次于真菌培養陽性的指標，對高危病區和人群作眼科檢查并采集相應標本作念珠菌涂片和培養（采二根拭子）是有重要意義。有意義的涂片結果機體內部標本如血液、腹水、CSF、膿腫穿刺液等新鮮尿液見到大量菌絲及孢子口腔、陰道、支氣管灌洗液見到酵母樣菌應作培養確定組織真菌涂片臨床醫生應如何看待病原微生物的培養與藥敏測定臨床醫生應如何看待病原微生物的培養與藥敏測定盡快明確致病原并及時采取有針對性的治療措施，是治療感染性疾病的關鍵，也直接關系到患者的預后。病原微生物培養與藥敏檢查是非常重要的實驗室檢查，是醫生采用合適的抗感染治療策略的依據。微生物學檢查與大多其他實驗室檢查一樣，都要對具體問題作出具體分析，最終意義要由臨床醫生來作出綜合判斷。醫生應熟悉微生物檢查的方法與結果判斷，既不忽視該項檢查，也不盲目遵循微生物報告。正確看待病原微生物的培養與藥敏測定一、感染性疾病致病原的分布與耐藥特點有非常顯著的地區性差別二、臨床醫生應重視并積極配合微生物學檢查三、要結合臨床來判斷微生物檢測結果的意義要結合臨床來判斷微生物檢測結果的意義微生物檢測結果因受到技術條件的影響其意義是大不相同的，臨床醫生不能盲目地遵循微生物檢測報告，必須結合臨床作出科學的判斷。所有的輔助檢查結果其臨床意義最后都應由臨床醫生來作出綜合判斷。即使是病理檢查，在某些情況下也可能有錯誤的報告。比如，細胞涂片檢查與冰凍切片，因標本與技術條件限制，都可能出現誤診，微生物檢查則更不例外。微生物檢查結果的臨床意義可大致分為三級:(1)能確定診斷;(2)有臨床參考意義;(3)無參考意義。要結合臨床來判斷微生物檢測結果的意義如果是血液與漿膜腔的標本中培養出微生物，在排除污染的前提下，可以判定相應部位有該種微生物的感染。對于病毒與非典型致病原，如果在相隔2周的雙份血標本中，某種微生物特異性抗體滴度呈4倍或以上的變化，也能確定診斷。尿與痰標本易受污染，微生物只有優勢生長到一定數量時，才有參考意義，普通痰標本要求107菌落形成單位(CFU)以上，保護性毛刷則要求103CFU以上。在痰標本中分離出上呼吸道正常寄生的、非致病鏈球菌等就無任何意義。要結合臨床來判斷微生物檢測結果的意義如果臨床治療結果與微生物檢查報告相矛盾，則應以臨床結果為依據來決定下一步的治療。比如某無任何基礎疾患的年輕社區獲得性肺炎患者，經用阿奇霉素治療3d后，體溫下降、一般狀態明顯改善，但痰培養報告有銅綠假單胞細菌生長，此時應繼續阿奇霉素治療，而不應改成針對銅綠假單胞菌的藥物。該患者可能系支原體或對阿奇霉素敏感的流感嗜血桿菌感染，而出現銅綠假單胞菌可能是在收集、運送標本時污染的結果。要結合臨床來判斷微生物檢測結果的意義臨床醫生在選擇抗感染藥物時不僅要考慮該藥對致病菌的體外活性，更要參考其體內活性、感染部位濃度、毒副作用、與其他藥物的相互作用等多種因素。我們提倡，臨床醫生應多掌握一些微生物與臨床藥理知識，而專門從事實驗室工作的微生物學者應掌握必要的臨床知識，密切與臨床結合，以求科學地指導抗感染治療。謝謝！第三節分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節描寫、人物陪襯以及環境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發讀者的閱讀興趣。③表現了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰，我只身獨處，住在四川樂山的郊區，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現實，拯救危亡，尊崇氣節與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物