醫療質量改進提升工作方案為進一步加強全省醫療質量安全管理，持續提升科學化、規范化、精細化管理水平，按照《2021年國家醫療質量安全改進目標》《2021年全省醫療質量控制工作要點》等有關文件要求，特制訂本工作方案。一、總體要求堅持以人民健康為中心，嚴格落實《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》《醫療技術臨床應用管理辦法》及有關診療規范，以改進醫療質量和保障醫療安全為核心，牢固樹立底線思維，全面強化風險意識，創新工作機制，健全質控體系，改善醫療服務，進一步激發內生動力、凝聚發展合力，不斷提升醫療服務質量和水平，努力為群眾提供更安全、更優質、更高效的醫療服務，助力推動健康城市建設取得積極成效。二、工作目標通過在全省二級以上綜合醫院和相關專科醫院開展醫療質量改進提升工作，促進臨床診療行為更加規范，推動全省醫療質量明顯改進、醫療質量控制水平持續提高，實現急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率等21項指標提高，住院患者平均住院日等7項指標降低。三、工作內容（一）提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率。醫療機構制訂符合實際的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急救方案和標準化操作流程，建立由心內、急診、檢驗、護理、影像等專業組成的急性STEMI患者再灌注治療技術團隊，定期開展規范化培訓，暢通救治綠色通道，配齊配足急救藥品和設備設施，確保急性STEMI患者發病12小時內能夠得到規范的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓治療。不具備PCI能力的醫院，要與具備PCI能力的醫院建立協同聯動機制，完善急救轉診方案及流程，確保及早啟動轉運PCI、院內溶栓加轉運PCI早期再灌注治療。（二）提高急性腦梗死再灌注治療率。醫療機構制訂符合實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程，健全相關工作制度，建立由神經、急診、檢驗、護理、影像等專業組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術團隊，定期開展院內再灌注治療規范化培訓，暢通救治綠色通道，配齊配足急救藥品和符合要求的設備設施，確保急性腦梗死患者發病6小時內能夠得到規范的靜脈溶栓治療和(或)血管內治療。不具備再灌注治療能力的醫院，要與具備救治能力醫療機構建立協同聯動機制，完善急救轉診方案及流程，盡可能實現“一小時急救圈”內轉診。（三）提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。醫療機構執行《中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識》《呼吸內科專業醫療質量控制指標（2019年版）》，加強呼吸內科質量管理與控制，規范急性肺血栓栓塞癥救治，重點提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。（四）提高院內心臟驟停患者心肺臟復蘇成功率。醫療機構落實《急診科建設與管理指南（試行）》，加強急診科建設管理，建立急診醫療質量控制指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行數據分析、反饋，持續改進和提高急診專業質量控制水平。強化全員“三基三嚴”訓練，夯實基礎理論、基本知識、基本技能，提高院內心臟驟停患者心肺臟復蘇成功率。（五）提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率。醫療機構要制定腫瘤多學科診療（MDT）工作制度和標準化操作流程，成立腫瘤MDT工作委員會，對全院腫瘤MDT進行監督、管理、評估和反饋。成立腫瘤MDT專家團隊，制定有針對性培訓計劃，加強醫務人員和患者宣教，嚴格執行腫瘤診療規范、專家共識和指南要求，不斷提高腫瘤MDT規范化診療水平和效率。建立腫瘤MDT病例數據庫，重點建立肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌等重點腫瘤單病種診療監測評價機制，定期開展腫瘤MDT效果評估，不斷提高腫瘤MDT質量。重點加強非腫瘤專業臨床科室診療腫瘤疾病管理，對腫瘤患者特別是初診患者治療前進行臨床TNM分期評估，開展MDT。建立多學科診療模式、腫瘤治療前臨床TNM分期評估激勵約束機制，將目標改進情況納入科室、醫務人員績效管理。（六）提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險分層的比率。醫療機構嚴格執行《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，制訂規范的急性冠脈綜合征（ACS）診治流程和風險評估制度，建立由心內、急診、檢驗、護理、影像等專業組成的專項工作組，定期開展風險評估技能培訓，提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險分層的比率提升疾病風險評估能力。（七）提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率。醫療機構加強院內靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治體系建設，完善VTE防治工作機制，制訂VTE應急處置預案，健全VTE相關患者會診與轉診機制。建立由臨床、醫務、護理等部門組成的VTE管理團隊，定期開展培訓與再教育，及時對患者進行VTE風險與出血評估，規范給予預防措施，防范VTE發生。強化VTE質量監測及評價，建立目標改進情況激勵約束機制，提出改進措施并落實。（八）提高患者入院24小時內營養風險篩查率。醫療機構加強臨床營養科建設與管理，健全規章制度，完善診療規范，指定專（兼）職人員負責營養診療質量控制和管理。建立患者入院24小時內營養風險篩查制度，加強醫護人員營養風險篩查技能培訓，確保按時保質完成篩查并完善相關記錄。通過營養檢測、評估和診斷，及時發現原發性營養失調、繼發性營養失調和因代謝障礙引起代謝病患者，對于其中需要使用治療膳食、腸內營養或腸外營養的患者，能夠進行規范干預治療。（九）提高內鏡下消化道腫瘤早期檢出率。醫療機構嚴格遵循《內鏡診療技術臨床應用管理規定《消化內鏡診療技術臨床應用管理規（2019年版）》，推廣消化內鏡診療技術應用，強化質量管理與控制，定期開展診療技術培訓，提高消化道腫瘤早期發現和診療能力，改善患者預后。按季度分析本機構結構質量、過程質量（結腸鏡盲腸插管率、ERCP選擇性深插管成功率）、結局質量（消化內鏡胃腸道癌癥患者檢出率、胃腸道早癌檢出率、早期食管癌檢出率、早期胃癌檢出率、早期結直腸癌檢出率、結腸鏡檢查腺瘤檢出率以及ESD完整切除率EUS-FNA穿刺標本診斷率消化內鏡嚴重并發癥發生率）等相關質控指標數據，重點提升內鏡下消化道腫瘤早期檢出率。（十）提高住院患者早期康復介入率。醫療機構按照《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》等要求，建立住院患者康復介入管理機制，制訂完善康復治療技術操作規程，加強康復醫學專業質量安全管理，組織開展規范化康復技能培訓，提升康復服務質量。強化醫務人員和患者健康教育，推行康復治療師入科進病房到床旁開展康復治療制度，重點針對骨科、神經內科、神經外科、重癥醫學科等住院患者實施早期規范化康復，有效避免或減輕患者功能障礙，提升生活自理能力和生活質量。（十一）提高橡皮障隔離術在根管治療中使用率。醫療機構落實口腔專業臨床技術操作規范，制訂完善根管治療操作規程，規范根管治療行為，重點提升橡皮障隔離術在根管治療中使用。（十二）提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率。醫療機構嚴格落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，制訂抗菌藥物治療前病原學送檢制度與監管程序，建立由藥學、醫務、臨床、檢驗、院感、護理等部門組成的抗菌藥物臨床應用專項工作組，定期開展培訓與再教育。充分利用信息化手段，開展相關數據收集、統計和分析，持續提升合理應用抗菌藥物水平。減少無指征使用抗菌藥物，對臨床診斷為細菌感染的患者，規范經驗性用藥，治療前及時留取相應合格標本送病原學檢測，盡早明確病原菌和藥敏結果，科學調整抗菌藥物治療方案，有效減少或延緩細菌耐藥發生。（十三）提高病案首頁主要診斷編碼正確率。醫療機構嚴格落實《住院病案首頁數據填寫質量規范》要求，完善院、科兩級病案管理工作制度，發揮醫療機構病案管理委員會作用，制訂實施病案首頁規范化填報技術指南，進一步明確主要診斷選擇和ICD編碼原則等。加強住院病案首頁數據質量管理與控制指標數據分析，定期開展規范化填報、質量監測培訓，提高醫務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。（十四）提高醫療質量安全不良事件報告率。醫療機構落實《醫療質量安全事件報告暫行規定》要求，健全醫療質量安全事件報告和預警制度，成立由醫務、護理、院感、各臨床科室等部門組成的專項工作組，實行醫療質量安全不良事件分級分類管理。定期組織開展培訓，持續提高醫務人員識別與防范醫療質量安全不良事件的意識和能力，建立及完善醫療安全（不良）事件的報告、監測及評價機制，鼓勵醫務人員主動發現和報告醫療質量安全不良事件，營造非懲罰性文化氛圍。（十五）提高健康體檢重要異常結果隨訪率。體檢機構落實《健康體檢管理暫行規定》《健康體檢中心管理規范(試行)》《城市省健康體檢質量管理與控制指標（2020年版）》等要求，制訂重要異常結果管理制度，明確隨訪流程，指定專人負責，嚴格分類管理，及時登記報告，加強健康教育，引導受檢者配合做好隨訪工作。（十六）提高臨床檢驗項目室間質評參評率。醫療機構嚴格落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，實行臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享，按要求參加室間質量評價，室間質量評價標準按照《臨床實驗室室間質量評價要求》(GB/20032301-T-361)執行。（十七）提高免疫組化染色室間質評參評率。醫療機構嚴格遵循《病理科建設與管理指南》，完善病理科管理制度、崗位職責和技術規范、操作規程，重點提升免疫組化染色室間質評參評率。（十八）提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。醫療機構嚴格遵循超聲醫學臨床技術規范，強化超聲技術技能培訓，建立超聲專業臨床隨訪機制，改進超聲診斷質量，提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。（十九）提高呼吸道病原核酸檢測率。充分發揮核酸檢測實驗室效用，推進核酸檢測應用，構建常態化呼吸道傳染病精準防控體系，提高新冠病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等呼吸道病原核酸檢測率，指導臨床診療和用藥，切實落實“四早”要求。（二十）降低血管內導管相關血流感染發生率。醫療機構嚴格遵循《醫院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《血管導管相關感染預防與控制指南》等要求，成立由院感、醫務、護理、臨床等組成的醫院感染管理委員會，負責本機構血管內導管相關血流感染管理工作，定期開展技能培訓，確保醫護人員熟練掌握血管內導管使用指征、無菌操作規范、導管護理規范以及相關質量監管與不良事件報告登記制度等，重點改善中心靜脈導管（CVC）及經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的相關血流感染問題。（二十一）提高腦死亡判定自主呼吸激發試驗（AT）完成率。醫療機構落實《腦死亡判斷標準與操作規范》，建立腦死亡判定專業技術團隊，配備專用設備設施，制訂判定標準化工作流程。腦死亡判定至少有兩名臨床醫師在場，其中一名必須為神經科醫師，參與腦死亡判定人員需經過規范化專業培訓，并取得相應判定資質證書，重點加強對神經、急診、重癥、麻醉等相關專業醫師技能培訓。判定無自主呼吸，除機械通氣顯示無自主觸發外，還需通過自主呼吸激發試驗驗證，提升腦死亡判定技能和水平。自主呼吸激發試驗至少由兩名醫師和一名醫生或護士完成，如果自主呼吸激發試驗未能實施或未能完成，需要加強生命支持和各器官系統功能支持，達到條件后重新實施。（二十二）提高透析患者腎性貧血控制率。醫療機構遵循《醫療機構血液透析管理規范》《腎病專業醫療質量控制指標》等要求，強化腎病專業和血液透析室質量管理控制，定期開展技術培訓，提高專業技術能力，進一步規范血液透析行為，重點提升透析患者腎性貧血控制率。（二十三）降低陰道分娩并發癥發生率。醫療機構嚴格落實《產科專業醫療質量控制指標》和有關診療規范，完善產婦分娩安全管理及并發癥預防管理制度，建立由產科、新生兒科、醫務、護理等組成的專項工作組，定期開展技術培訓與教育，提升醫務人員防范治療并發癥能力。規范分娩前評估和核查，做好孕婦孕期管理和健康教育，引導孕產婦科學選擇分娩方式。（二十四）降低住院患者靜脈輸液使用率。醫療機構按照“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液”原則，完善靜脈輸液治療管理工作制度，建立由藥事、醫務、臨床等組成的專項工作組，動態調整本機構無需靜脈輸液治療的病種清單，建立優化給藥途徑激勵約束機制，定期開展處方點評和處方審核，強化人員培訓，促進醫務人員科學選擇給藥方式，降低住院患者靜脈輸液使用率。優化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應。（二十五）降低心血管系統疾病并發癥發生率。醫療機構落實《心血管系統疾病相關專業醫療質量控制指標》和有關診療規范，加強心血管系統疾病質量管理與控制，降低并發癥發生，重點降低先心病患者封堵器移位或脫落發生率和導管消融術住院患者死亡率。（二十六）降低乳房再造手術部位感染率。醫療機構嚴格執行《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》，完善外科手術部位感染預防與控制工作制度，加強臨床醫師、護士、醫院感染管理專業人員培訓，規范診療行為，降低外科手術部位感染率，重點降低乳房再造手術部位感染率。（二十七）降低患者平均住院日。醫療機構嚴格依法執業，嚴格遵循疾病診療規范，大力推行日間手術、臨床路徑管理、單病種質量控制、檢驗檢查結果互認等，優化醫療工作流程，縮減患者在院非診療時間。落實不同級別醫療機構功能定位，暢通雙向轉診渠道，及時將輕癥、慢性病患者及康復期患者轉診至基層醫療機構診療，按時做好出院及下轉患者健康隨訪工作。（二十八）降低門診患者平均候診時間。醫療機構持續改善醫療服務，在全面推行預約診療服務基礎上，應用信息化、智能化手段加強管理，優化就診流程，創新方式方法，提高門診運行效率，降低門診患者平均候診時間。四、推進步驟（一）動員部署階段（2021年5月）。省衛生健康委印發《城市省醫療質量改進提升工作方案》，確定工作目標和重點工作內容，啟動質量改進提升工作。各市（含定州、辛集市和雄安新區，下同）、各省級質控中心和省直醫療機構組織對本轄區、本專業、本單位相關指標進行全面摸底，并結合本地本單位實際，制定具體實施方案，科學確定任務目標，細化完善工作舉措，確保醫療質量改進提升目標落實見效。具體實施方案于2021年5月30日前報省衛生健康委。（二）全面推進階段（2021年6月-2021年12月）。各市要指導醫療機構以目標為導向，加強機制創新，強化制度保障，建立健全重點專業醫療質量控制指標監測評價機制和激勵約束機制，明確質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，充分利用DRGs績效評價、全面質量管理、質量環、品管圈、單病種管理等現代質量管理工具，按