ACCF/AHA心衰診治指南（2015）1PPT課件2HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒張性心衰

HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經治療好轉，EF升高2PPT課件3心功能分級ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結構性心臟病或心衰的臨床表現無B結構性心臟病，但無心衰臨床表現Ⅰ日常體力活動無限制C結構性心臟病，既往或現在有心衰臨床表現Ⅱ日常體力活動輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現D難治性心衰，需特殊治療措施3PPT課件4概述年齡≥40歲美國人心衰的風險是20%確診心衰后5年的死亡率50%4PPT課件5心衰重要的危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化性疾病：冠心病、腦血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個因素中的3項：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高5PPT課件6結構性心臟病及其他原因擴張性心肌病家族性心肌病內分泌及代謝因素導致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長激素缺乏癥中毒性心肌病：酒精、可卡因、腫瘤治療相關的心肌損傷、營養等心動過速性心肌病感染風濕性疾病6PPT課件7應激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次報道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚的“簍”由應激誘發，表現為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史7PPT課件8應激性心肌病（Takotsubo）女性多見，約占82－100％，尤其是絕經后中老年婦女大多數病人有明顯誘因（應激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥，類似急性心肌梗死急性期約22％出現急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫8PPT課件9應激性心肌病（Takotsubo）ECG改變90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數病初胸前導聯ST段抬高，繼之在下壁導聯和胸前導聯出現T波倒置。心電圖異常可因心功能的恢復完全正常化急性期亞急期恢復期9PPT課件10應激性心肌病（Takotsubo）心肌酶學改變：約一半病人CK-MB,TNI一過性輕、中度升高超聲心動圖：急性的一過性室壁運動異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運動減弱或消失，心底部運動增強；一過性心功能受損，射血分數下降冠脈造影：無明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無或低動力學狀態，左室射血分數降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚簍”10PPT課件11應激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的變化呈暫時性、可逆性特點，多數在數周內恢復，預后良好文獻報道時間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復正常，極少數有復發現象治療無特殊，推薦β阻斷劑11PPT課件12臨床評估的建議：

Ⅰ類：根據病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎病因（LevelC）特發性DCM的患者，查找家族史（LevelC）評估患者容量狀態、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、發病時間、誘發因素、治療情況、體重變化、缺血發作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等

Ⅱa：風險評分12PPT課件13輔助檢查：

Ⅰ類：血尿常規、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（LevelC）連續性監測，包括血電解質、腎功能（LevelC）12導聯心電圖（LevelC）BNP或NT-proBNPⅡa：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定的病人針對性檢測風濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤

13PPT課件14輔助檢查：Ⅱb：其他的生化指標，如心肌壞死標記物※

心肌壞死標記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現異常，即使是無缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標記物降低，通常預后要好

14PPT課件15可引起BNP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術心肺復蘇

非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統疾病重病菌血癥嚴重燒傷中毒損傷

15PPT課件16非侵入性影像學檢查

建議CORLOE新發的HF，胸片檢查

ⅠC心臟超聲多普勒ⅠC臨床病情變化時復查EFⅠC非侵入性方法檢測心肌活力

ⅡaC行再血管化治療前，檢測心肌活力ⅡaB核素心肌顯像或MRI評估LVEF和心室容積ⅡaCMRI可用于評估心肌浸潤或瘢痕ⅡaB不建議常規重復檢測心功能

ⅢB16PPT課件17侵入性檢查

建議CORLOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，臨床評估不足時，應用肺動脈導管血流動力學檢測

ⅠC有創血流動力學檢測應謹慎應用急性心衰、血流動力學不穩定的患者ⅡaC心肌缺血與心衰發作有關時，CAG檢查ⅡaC心肌細胞活檢可用于懷疑特殊的疾病ⅡaC不推薦有創血流動力學監測用于血壓正常的患者（無益）ⅢB不建議常規心肌細胞活檢評價心功能（有害）ⅢC17PPT課件18治療：StageA

建議CORLOE治療高血壓、血脂異常，降低心衰發生的風險

ⅠA控制其他導致心衰的危險因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物ⅠC18PPT課件19治療：StageB

建議CORLOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應用ACEI治療；ACEI禁忌，可用ARB替代

ⅠA所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應用β-B治療ⅠB所有MI、ACS病史的患者，應用他汀類降脂藥預防心衰和心血管事件ⅠA無MI或ACS病史、有心臟結構異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ⅠA19PPT課件20治療：StageB

建議CORLOEMI病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當的治療、預期壽命超過1年的患者，為預防猝死植入ICD是合理的

ⅡaB非二氫吡啶類CCB由于其負性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊MI患者，其應用是有害的

ⅢC20PPT課件21治療：StageC

非藥物治療的建議CORLOE針對心衰患者的自我護理教育

ⅠB限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）ⅡaC心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應用CPAP有益ⅡaB適當運動ⅠA21PPT課件22藥物治療：

StageC

（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴血管藥醛固酮受體拮抗劑22PPT課件23利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥利尿劑包括：噻嗪類、袢利尿劑、潴鉀利尿劑利尿劑應與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用23PPT課件24ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應用ACEI/ARB降低發病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：既往應用ACEI后出現嚴重副作用（如：血管神經水腫）；妊娠或計劃懷孕慎用：低血壓（SBP<80mmHg）；血肌酐明顯升高（>3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；雙側腎動脈狹窄；血清K+>5mmol/L突然停藥會導致臨床癥狀的惡化已經應用ACEI+β-B仍有癥狀，但不適合用醛固酮受體拮抗劑的患者，加用ARB（Ⅱb，A）不推薦常規聯用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）24PPT課件25ACEI/ARB的通常用法及劑量

藥物

初始劑量最大劑量

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd

纈沙坦20-40mgbid160mgbid

氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd25PPT課件26β-B所有HFrEF的患者，均須應用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不穩定慎用：在氣道高敏的患者，也應當應用，需謹慎觀察副作用；鈉水潴留β-B應在ACEI/ARB小劑量時加用，比ACEI/ARB大劑量時加用效果更好β-B應與利尿劑合用，防止出現鈉水潴留加重從小劑量開始應用，密切觀察，無副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β-B治療避免突然停藥，可引起病情惡化26PPT課件27β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不是中斷長期β-B治療的指征乏力心動過緩，傳導阻滯。多無癥狀，不需特殊治療。如果心動過緩引起黑蒙、頭暈，或出現二度以上傳導阻滯，β-B應減量低血壓。ACEI和β-B在一天中不同時間給藥，以減輕低血壓的發生；或者將利尿劑減量，減少低血壓；如果有其他的臨床證據（如器官低灌注）應考慮減量或中斷治療27PPT課件28醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率（ClassⅠ，LevelA）應用時患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L（ClassⅠ，LevelA）應用過程中密切監測血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現腎功能障礙、高鉀血癥（ClassⅠ，LevelA）急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應給予醛固酮受體拮抗劑（ClassⅠ，LevelA）有害：Cr>2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+>5.0mmol/L（ClassⅢ，LevelB）螺內酯：12.5mgqd或隔天一次，維持量：12.5-25mg/d28PPT課件29直接血管擴張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，LevelA

在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF非裔美國人，已應用口服ACEI/ARB和β-B，聯合應用直接血管擴張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率ClassⅡa，LevelB

在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯合應用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率※初始劑量：肼苯噠嗪37.5mgtid+硝酸異山梨酯20mgtid，增加至肼苯噠嗪75mgtid+硝酸異山梨酯40mgtid29PPT課件30地高辛ClassⅡa，LevelB

在HFrEF患者，如無禁忌，地高辛可降低住院率※劑量：地高辛0.125~0.25mgqd，如果患者>70歲，或腎功能不全，或消瘦，應用更小劑量，0.125mgqd或隔日一次；高劑量0.375~0.5mgqd很少應用※地高辛的副作用主要出現在大劑量應用時，特別是老年患者，但大劑量地高辛無特別的益處。副作用包括：胃腸道反應，室性心律失常，神經系統副作用（視覺異常，定向力障礙，恍惚）30PPT課件31地高辛※地高辛的副作用常常出現在低劑量時，如與以下藥物合用，中毒的可能性會增大：克拉霉素，紅霉素，伊曲康唑，環孢素，普羅帕酮，奎尼丁，維拉帕米，應減量應用※低體重，或腎功能受損的患者，血清地高辛濃度增加，易引起中毒31PPT課件32其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，LevelA

慢性心衰合并房顫，且有腦卒中危險因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲）應給予抗凝治療；采用個體化治療，并監測INR※ClassⅡa，LevelB

慢性心衰合并房顫，無腦卒中危險因素的患者，給以抗凝治療※ClassⅢ，LevelB（無益處）慢性心衰，無房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑32PPT課件33其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無益處）無其他適應癥的心衰患者應用他汀類降脂藥33PPT課件34其他藥物：Omega-3脂肪酸※ClassⅡa，LevelB

在NYHAⅡ-Ⅳ級心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，以降低死亡率和住院率34PPT課件35未證實有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無益處

1.營養支持治療（LevelB）

2.激素治療，而無相應的激素缺乏情況（LevelC）※ClassⅢ，有害

1.任何已知的對心衰治療有害的藥物應避免使用或停用，如多數的抗心律失常藥、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮藥。Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應避免應用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應用（LevelB）

2.長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀（LevelC）35PPT課件36StageC，HFpEF※ClassⅠ1.控制血壓，降低發病率（LevelB）

2.利尿劑減輕容量負荷過重的癥狀※ClassⅡa（LevelC）

1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應實行冠脈再血管化治療

2.根據指南控制房顫，改善癥狀

3.有高血壓的患者，應用β-B，ACEI，ARB控制血壓※ClassⅡb

應用ARB可能會降低病人的住院率（LevelB）※ClassⅢ

不推薦常規應用營養支持治療（LevelC）36PPT課件37StageC，HFrEF：器械治療※ClassⅠ1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHA

Ⅱ或Ⅲ級并有心衰癥狀的患者，ICD預防猝死（LevelA）

2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導阻滯，QRS波群寬度≥150ms（LevelA）※ClassⅢ

1.

CRT不推薦：NYHAⅠ或Ⅱ級，無左束支傳導阻滯，QRS<150ms的患者（LevelB）

2.CRT不推薦：患者預期壽命<1年37PPT課件38StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義

1.嚴重的心衰癥狀（休息或輕微活動即誘發氣短、乏力）

2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓）

3.心功能不全的客觀證據（如下之一）：1）LVEF<30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP>16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明顯升高，排除非心源性因素

4.心臟功能嚴重損害的表現之一：1）不能進行體育鍛煉；2）6分鐘步行≤300m；3）PeakVo2<12-14ml/kg.min5.過去6個月中至少1次心衰住院

6.盡管努力嘗試了最優化治療，38PPT課件39StageD：難治性心衰，終末期心衰※1.排除引起心衰癥狀的其他原因，如呼吸系統疾患，甲狀腺功能異常

2.患者有沒有遵從醫囑治療？是否限鹽？監測體重？

3.重新審視以前的治療，所有適合的治療措施都實施了？39PPT課件40StageD：提示難治性心衰的臨床特征※1.在過去一年中多次心衰住院（≥2次）

2.腎功能進行性惡化

3.無特殊原因的體重減輕

4.因低血壓或腎功能惡化而不能耐受ACEI治療

5.因心衰惡化或低血壓而不能耐受β-B治療

6.經常發生低血壓SBP<90mmHg7.輕微活動（如穿衣服）即出現心衰癥狀

8.平路步行不到1個街區即出現胸悶、明顯乏力

9.最近經常需要增加利尿劑的用量，達到呋塞米160mg/d10.血鈉進行性下降，<1