前庭康復

北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科劉俊秀1

前庭康復

北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科1學習目標掌握前庭康復的定義前庭康復的機制前庭康復的原則前庭康復的適應證、禁忌證前庭康復的常用方法2學習目標掌握前庭康復的定義2摘要前庭系統急性損傷后，如果中樞神經系統的代償功能較差，則患者在緩解期也依然會感到眩暈和不平衡，甚至有些患者會發展成不良的姿態控制以適應需要。實際上這些癥狀可以通過前庭康復治療得到緩解。前庭康復治療（VestibularRehabilitationTherapy,VRT）是一種特殊的非藥物療法，目的是通過一系列有針對性的個體化康復訓練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協調控制能力，調動中樞神經系統的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質量。訓練計劃應由具有前庭康復專業知識的醫師制定，并由經過專業培訓的康復師來完成。3摘要前庭系統急性損傷后，如果中樞神經系統的代償功能較差，則患關鍵詞前庭康復原則適應證禁忌證方法4關鍵詞前庭康復4前庭康復治療

（VestibularRehabilitationTherapy，VRT）是通過一系列有針對性的個體化康復訓練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協調控制能力，調動中樞神經系統的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質量

5前庭康復治療

（VestibularRehabilitat前庭康復適應證

不論是外周性、中樞性或混合性病變,凡是非進行性前庭病變而自發代償不良的患者均可把VRT作為首要治療方法

6前庭康復適應證不論是外周性、中樞性或混病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇

適應證頭部或視覺運動會誘發眩暈眩暈持續存在且活動可使癥狀加重平衡功能評估結果提示有平衡或步態功能失調，伴有或不伴有上面兩點病史和測試結果均支持平衡失調已經處于穩定期

7病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇適應證7病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇非適應證眩暈為間斷發作且間隔時間少于6～8周，每次持續時間>15分鐘，如梅尼埃病、外淋巴漏引起的頭暈等評估治療期間沒有出現出運動及平衡失調，無法確定有針對性的練習方案

8病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇非適應證8病人選擇

（二）按疾病種類選擇

適應證良性陣發性位置性眩暈（BPPV)

單側或雙側前庭功能失調，如前庭神經元炎、聽神經瘤等梅尼埃病、外淋巴漏、外傷后眩暈、老年性眩暈（多因素引起的失衡）及未能確診的眩暈等，均為波動性眩暈，在間歇期可采用前庭康復作為輔助治療9病人選擇

（二）按疾病種類選擇適應證9病人選擇

（二）按疾病種類選擇非適應證低血壓性眩暈藥物反應（不包括耳毒性藥物）偏頭疼所致眩暈（少數文獻報道有一定療效）短暫性腦缺血性發作（Transientischemicattack，TIA）10病人選擇

（二）按疾病種類選擇非適應證10前庭康復基本原則將患者暴露在能引起眩暈的狀態下使視覺信號在視網膜上產生滑動或使身體姿勢處于非平衡狀態。首先，須確定能誘發出癥狀的活動或環境狀態。其次，考慮患者平衡和步態功能的缺陷。通過對這些刺激不斷的反應，前庭癥狀或不良適應行為會逐漸改善。康復計劃會包含常規鍛煉及與年齡匹配的其他健身運動作為治療完成后的保持方法11前庭康復基本原則將患者暴露在能引起眩暈的狀態下使視覺信號在視前庭康復機制包括細胞功能恢復、中樞興奮性沖動發放率的自發性重建、前庭適應和前庭習服等但是代償、適應和習服形成后，如果功能重組構架比較脆弱，則眩暈會再次發作前庭康復訓練有助于前庭系統功能的恢復和鞏固，早期干預對于提高康復質量是非常重要的12前庭康復機制包括細胞功能恢復、中樞興奮性沖動發放率的自發性重前庭習服(vestibularhabituation)指在長期反復的相同刺激下反應性降低的現象可存在數周至數月，繼續刺激延續很久機制尚不清楚，一般認為它產生于前庭中樞前庭適應(vestibularadaptation)指前庭眼反射系統對任何改變了的刺激，進行適應性調整,以獲得最佳的前庭眼反射反應。適應的發生除了前庭沖動傳入，尚需視覺信號參與現認為前庭適應產生于小腦

中樞神經系統可塑性13前庭習服(vestibularhabituation)中樞制訂個性化治療鍛煉計劃適應性練習習服練習平衡和步態練習綜合條件練習14制訂個性化治療鍛煉計劃適應性練習14適應性練習訓練目的是提高前庭-眼反射，以此來減少頭部運動時物體在視網膜成象的滑動VORX1viewingexercisesVORX2viewingexercises15適應性練習訓練目的是提高前庭-眼反射，以此來減少頭部運動時物習服練習使用重復頭和視覺移動運動來減少由特殊移動誘發的癥狀根據運動敏感商試驗制定個性化習服治療方案16習服練習使用重復頭和視覺移動運動來減少由特殊移動誘發的癥狀1TheMotionSensitivityQuotientTest

(運動敏感商)

強度（0~5）持續時間得分（強度＋持續時間）原始癥狀1坐至仰臥2仰臥至左側臥3仰臥至右側臥4仰臥至坐5左Hallpike-Dix位6從左Hallpike-Dix位回至坐位7右Hallpike-Dix位8從右Hallpike-Dix位回至坐位9坐位，頭抵至左膝10頭從左膝抬起11坐位，頭抵至右膝12頭從右膝抬起13坐位，頭水平旋轉5次14坐位，頭垂直運動5次15站位，向右轉180度16站位，向左轉180度*注：持續時間：5~10s＝1點；11~30s＝2點；>30s＝3點

MSQ運動敏感商＝{(總得分)×(有癥狀的位置數)}/20.48

根據原始癥狀強度調解強度得分MSQ：0～10輕度；11～30中度；31～100重度17TheMotionSensitivityQuotien個性化治療鍛煉計劃平衡和步態練習：用于同時提高不同環境中靜態和動態平衡能力和步態平衡綜合條件練習：如一個行走訓練計劃或打太極等，用于保持治療計劃的效果和產生的代償18個性化治療鍛煉計劃平衡和步態練習：用于同時提高不同環境中靜態良性陣發性位置性眩暈的康復

Epley手法目前已逐漸替代了原有的VRTVRT遠期療效優于Epley管石復位法BPPV如果同時合并有其他前庭病變Brandt-Daroff習服練習19良性陣發性位置性眩暈的康復Epley手法目前已逐漸替代了原

Brandt-Daroff習服練習

患者迅速向患側臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失。患者應向對側重復以上運動，停留30秒，坐起。整個治療練習重復10～20遍。每天3次，如果連續2天無眩暈出現，可停止治療20Brandt-Daroff習服練習患者迅速向患側臥位，眩常用的前庭康復治療方法改良Cawthorne-Cooksey訓練大多數前庭功能有問題的患者都可采用Cawthorne-Cooksey訓練訓練內容從簡單的眼動到復雜的扔球等，持之以恒的認真訓練可以加快功能的恢復。練習時最好有專業人員進行監督和指導，單獨訓練時，患者應有家屬陪同，家屬還需同時學習訓練方法21常用的前庭康復治療方法改良Cawthorne-Cooksey臥位

（1）眼動，先慢后快

a.先上、后下

b.左、右運動

c.由遠及近注視手指

（2）頭動，先慢后快，然后閉眼

a.前屈、后伸

b.左右轉頭坐位

（1）眼動與頭動（同上）

（2）聳肩與轉肩

（3）前屈拾物站立

（1）眼動，頭動，肩動（同上）

（2）睜眼與閉眼，從坐位到站位

（3）手間傳球（動作要在眼水平以上）

（4）膝以下手間傳球

（5）從坐位到站位，同時轉身活動（室內）

（1）走過房間，睜眼與閉眼

（2）上下坡，睜眼與閉眼

（3）上下臺階，睜眼與閉眼

（4）進行下蹲和牽張練習22臥位站立

（1）眼動，頭動，肩動（同上）

（2）睜眼提高姿態穩定能力的訓練提高姿態穩定性的訓練有很多，下面僅舉出一種訓練模式作為參考

（1）睜眼直立（2）閉目直立。

（3）雙腳一前一后站成一條直線（睜眼）

（4）雙腳一前一后站成一條直線（閉目）（5）雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（睜眼）

（6）雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（閉目）

（7）雙腳走直線（像在平衡木上行走），腳尖保持朝前，緩慢行走（睜眼），注意訓練時可在墻邊或有扶手的地方進行，防止跌倒

（8）同上（閉目）

（9）緩慢行走，同時頭緩慢的交替向兩側轉到盡可能達到的位置。然后逐漸加速到20次/分鐘

(10)同上（閉目）23提高姿態穩定能力的訓練23目前比較流行使用儀器進行康復，如動態平衡儀、平衡訓練儀等，這些儀器可以提供不同的支持條件，使患者能夠進行針對性較強的定量的練習，但是所需費用比較高。對于由于心理因素產生的眩暈應采用脫敏療法，病態恐懼性位置性眩暈可使用Brandt-Daroff習服練習，其他情況可針對患者產生眩暈的位置進行強化訓練24目前比較流行使用儀器進行康復，如動態平衡儀、平衡訓練儀等，這（一）預期效果

對有明顯中樞神經系統異常或雙側內耳功能完全消失的患者效果較差。如果康復治療是由經過專業訓練的醫師完成則有效率可達到80%~90%，但內耳波動性病變康復效果不佳，此時應結合藥物治療，這樣可以促使中樞神經系統處于穩定狀態。許多患者在治療初期都是先進行藥物治療，然后再進行前庭康復。總的原則是前庭受損后越早進行康復干預，平衡功能恢復的越快、越完全25（一）預期效果對有明顯中樞神經系統異常或雙側內耳功能完全消（二）效果評估

（1）簡單床旁測試檢查法，使用Romberg測試、Fukuda踏步試驗等測試對患者進行簡單的平衡功能評估26（二）效果評估（1）簡單床旁測試檢查法，使用Romber（二）效果評估（2）量表評定法：如Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）、對于特殊活動的平衡信心量表（Activities-specificBalanceConfidencescale,ABC）、頭暈殘障調查表（dizzinesshandicapinventory，DHI）等27（二）效果評估（2）量表評定法：如Berg平衡量表（Ber（二）效果評估（3）平衡功能評估設備：包括眼震電圖儀（ENG）、視頻眼動電圖儀（VNG）前庭搖頭自旋動試驗儀（VOETEQ）動態視銳檢測儀（DVA）轉椅系統（VTS）動態平衡儀（CDP）等進行評估28（二）效果評估（3）平衡功能評估設備：28每一種評估方法都有各自的優點和缺點：床旁測試簡單易懂，易于操作，但過于粗略，靈敏性低；量表法通常予以量化，便于對照，卻又操作相對煩瑣；使用儀器測試結果直觀，數據充分，但是患者花費較高。總的來說，進行平衡功能評定時，應根據評定的對象、評定的目的、所具有的條件以及評定者的知識結構等綜合因素來選擇具體的評定方法29每一種評估方法都有各自的優點和缺點：床旁測試簡單易懂，易于操總的原則

是前庭受損后越早進行康復干預，平衡功能恢復的越快、越完全30總的原則是前庭受損后越早進行康復干預2023/7/1931.2023/1/831.

前庭康復

北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科劉俊秀32

前庭康復

北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科1學習目標掌握前庭康復的定義前庭康復的機制前庭康復的原則前庭康復的適應證、禁忌證前庭康復的常用方法33學習目標掌握前庭康復的定義2摘要前庭系統急性損傷后，如果中樞神經系統的代償功能較差，則患者在緩解期也依然會感到眩暈和不平衡，甚至有些患者會發展成不良的姿態控制以適應需要。實際上這些癥狀可以通過前庭康復治療得到緩解。前庭康復治療（VestibularRehabilitationTherapy,VRT）是一種特殊的非藥物療法，目的是通過一系列有針對性的個體化康復訓練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協調控制能力，調動中樞神經系統的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質量。訓練計劃應由具有前庭康復專業知識的醫師制定，并由經過專業培訓的康復師來完成。34摘要前庭系統急性損傷后，如果中樞神經系統的代償功能較差，則患關鍵詞前庭康復原則適應證禁忌證方法35關鍵詞前庭康復4前庭康復治療

（VestibularRehabilitationTherapy，VRT）是通過一系列有針對性的個體化康復訓練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協調控制能力，調動中樞神經系統的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質量

36前庭康復治療

（VestibularRehabilitat前庭康復適應證

不論是外周性、中樞性或混合性病變,凡是非進行性前庭病變而自發代償不良的患者均可把VRT作為首要治療方法

37前庭康復適應證不論是外周性、中樞性或混病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇

適應證頭部或視覺運動會誘發眩暈眩暈持續存在且活動可使癥狀加重平衡功能評估結果提示有平衡或步態功能失調，伴有或不伴有上面兩點病史和測試結果均支持平衡失調已經處于穩定期

38病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇適應證7病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇非適應證眩暈為間斷發作且間隔時間少于6～8周，每次持續時間>15分鐘，如梅尼埃病、外淋巴漏引起的頭暈等評估治療期間沒有出現出運動及平衡失調，無法確定有針對性的練習方案

39病人選擇

（一）按臨床癥狀選擇非適應證8病人選擇

（二）按疾病種類選擇

適應證良性陣發性位置性眩暈（BPPV)

單側或雙側前庭功能失調，如前庭神經元炎、聽神經瘤等梅尼埃病、外淋巴漏、外傷后眩暈、老年性眩暈（多因素引起的失衡）及未能確診的眩暈等，均為波動性眩暈，在間歇期可采用前庭康復作為輔助治療40病人選擇

（二）按疾病種類選擇適應證9病人選擇

（二）按疾病種類選擇非適應證低血壓性眩暈藥物反應（不包括耳毒性藥物）偏頭疼所致眩暈（少數文獻報道有一定療效）短暫性腦缺血性發作（Transientischemicattack，TIA）41病人選擇

（二）按疾病種類選擇非適應證10前庭康復基本原則將患者暴露在能引起眩暈的狀態下使視覺信號在視網膜上產生滑動或使身體姿勢處于非平衡狀態。首先，須確定能誘發出癥狀的活動或環境狀態。其次，考慮患者平衡和步態功能的缺陷。通過對這些刺激不斷的反應，前庭癥狀或不良適應行為會逐漸改善。康復計劃會包含常規鍛煉及與年齡匹配的其他健身運動作為治療完成后的保持方法42前庭康復基本原則將患者暴露在能引起眩暈的狀態下使視覺信號在視前庭康復機制包括細胞功能恢復、中樞興奮性沖動發放率的自發性重建、前庭適應和前庭習服等但是代償、適應和習服形成后，如果功能重組構架比較脆弱，則眩暈會再次發作前庭康復訓練有助于前庭系統功能的恢復和鞏固，早期干預對于提高康復質量是非常重要的43前庭康復機制包括細胞功能恢復、中樞興奮性沖動發放率的自發性重前庭習服(vestibularhabituation)指在長期反復的相同刺激下反應性降低的現象可存在數周至數月，繼續刺激延續很久機制尚不清楚，一般認為它產生于前庭中樞前庭適應(vestibularadaptation)指前庭眼反射系統對任何改變了的刺激，進行適應性調整,以獲得最佳的前庭眼反射反應。適應的發生除了前庭沖動傳入，尚需視覺信號參與現認為前庭適應產生于小腦

中樞神經系統可塑性44前庭習服(vestibularhabituation)中樞制訂個性化治療鍛煉計劃適應性練習習服練習平衡和步態練習綜合條件練習45制訂個性化治療鍛煉計劃適應性練習14適應性練習訓練目的是提高前庭-眼反射，以此來減少頭部運動時物體在視網膜成象的滑動VORX1viewingexercisesVORX2viewingexercises46適應性練習訓練目的是提高前庭-眼反射，以此來減少頭部運動時物習服練習使用重復頭和視覺移動運動來減少由特殊移動誘發的癥狀根據運動敏感商試驗制定個性化習服治療方案47習服練習使用重復頭和視覺移動運動來減少由特殊移動誘發的癥狀1TheMotionSensitivityQuotientTest

(運動敏感商)

強度（0~5）持續時間得分（強度＋持續時間）原始癥狀1坐至仰臥2仰臥至左側臥3仰臥至右側臥4仰臥至坐5左Hallpike-Dix位6從左Hallpike-Dix位回至坐位7右Hallpike-Dix位8從右Hallpike-Dix位回至坐位9坐位，頭抵至左膝10頭從左膝抬起11坐位，頭抵至右膝12頭從右膝抬起13坐位，頭水平旋轉5次14坐位，頭垂直運動5次15站位，向右轉180度16站位，向左轉180度*注：持續時間：5~10s＝1點；11~30s＝2點；>30s＝3點

MSQ運動敏感商＝{(總得分)×(有癥狀的位置數)}/20.48

根據原始癥狀強度調解強度得分MSQ：0～10輕度；11～30中度；31～100重度48TheMotionSensitivityQuotien個性化治療鍛煉計劃平衡和步態練習：用于同時提高不同環境中靜態和動態平衡能力和步態平衡綜合條件練習：如一個行走訓練計劃或打太極等，用于保持治療計劃的效果和產生的代償49個性化治療鍛煉計劃平衡和步態練習：用于同時提高不同環境中靜態良性陣發性位置性眩暈的康復

Epley手法目前已逐漸替代了原有的VRTVRT遠期療效優于Epley管石復位法BPPV如果同時合并有其他前庭病變Brandt-Daroff習服練習50良性陣發性位置性眩暈的康復Epley手法目前已逐漸替代了原

Brandt-Daroff習服練習

患者迅速向患側臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失。患者應向對側重復以上運動，停留30秒，坐起。整個治療練習重復10～20遍。每天3次，如果連續2天無眩暈出現，可停止治療51Brandt-Daroff習服練習患者迅速向患側臥位，眩常用的前庭康復治療方法改良Cawthorne-Cooksey訓練大多數前庭功能有問題的患者都可采用Cawthorne-Cooksey訓練訓練內容從簡單的眼動到復雜的扔球等，持之以恒的認真訓練可以加快功能的恢復。練習時最好有專業人員進行監督和指導，單獨訓練時，患者應有家屬陪同，家屬還需同時學習訓練方法52常用的前庭康復治療方法改良Cawthorne-Cooksey臥位

（1）眼動，先慢后快

a.先上、后下

b.左、右運動

c.由遠及近注視手指

（2）頭動，先慢后快，然后閉眼

a.前屈、后伸

b.左右轉頭坐位

（1）眼動與頭動（同上）

（2）聳肩與轉肩

（3）前屈拾物站立

（1）眼動，頭動，肩動（同上）

（2）睜眼與閉眼，從坐位到站位

（3）手間傳球（動作要在眼水平以上）

（4）膝以下手間傳球

（5）從坐位到站位，同時轉身活動（室內）

（1）走過房間，睜眼與閉眼

（2）上下坡，睜眼與閉眼

（3）上下臺階，睜眼與閉眼

（4）進行下蹲和牽張練習53臥位站立

（1）眼動，頭動，肩動（同上）

（2）睜眼提高姿態穩定能力的訓練提高姿態穩定性的訓練有很多，下面僅舉出一種訓練模式作為參考

（1）睜眼直立（2）閉目直立。

（3）雙腳一前一后站成一條直線（睜眼）

（4）雙腳一前一后站成一條直線（閉目）（5）雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（睜眼）

（6）雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（閉目）

（7）雙腳走直線（像在平衡木上行走），腳尖保持朝前，緩慢行走（睜眼），注意訓練時可在墻邊或有扶手的地方進行，防止跌倒

（8）同上（閉目）

（9）緩慢行走，同時頭緩慢的交替向兩側轉到盡可能達到的位置。然后逐漸加速到20次/分鐘

(10)同上（閉目）54提高姿態穩定能力的訓練23目前比較流行使用儀器進行康復，如動態平衡儀、平衡訓練儀等，這些儀器可以提供不同的支持條件，使患者能夠進行針對性較強的定量的練習，但是所需費用比較高。對于由于心理因素產生的眩暈應采用脫敏療法，