血管外科常用藥物概述第1頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ContentAnticoagulantdrugsAntiplateletagentsThrombolyticsDrugstoimprovethemicrocirculationDetumescencemedicationsAntihypertensivedrugsVasopressors第2頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

PartI:

CoagulationandFibrinolysis第3頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢaPF2共同途徑3、凝血系統(tǒng)3、凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血酶生成期第4頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12個(gè)經(jīng)典因子I-XIII,除（Ca++）外，均為蛋白質(zhì)，且大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生II、VII、IX、X合成均依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)為Vitk依賴(lài)因子凝血系統(tǒng)第5頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成2、血小板血小板功能和作用第6頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FXIIa,FII纖溶酶原激活劑

t-PAu-PA

纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活過(guò)程外激活內(nèi)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)溶栓藥SK和UK第7頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復(fù)合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP纖維蛋白溶解系統(tǒng)第8頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二部分第9頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動(dòng)血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時(shí)間（normal:32-43s，>正常對(duì)照10s為延長(zhǎng)。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）

活化的部分凝血活酶時(shí)間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）APTT第10頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月APTT延長(zhǎng)見(jiàn)于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子X(jué)I缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴(yán)重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)－使APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍。（肝素通過(guò)AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑)

APTT縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）[臨床意義]第11頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血漿凝血酶原時(shí)間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過(guò)外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對(duì)照，超過(guò)對(duì)照3s為延長(zhǎng)血漿TF（兔腦粉）Ca++PT第12頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PT延長(zhǎng):遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT延長(zhǎng)2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態(tài)[臨床意義]第13頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)[原理]

凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]FIB降低：

①DIC②纖溶亢進(jìn)③嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等

②生理性：部分正常老人，妊娠晚期第14頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

FibrinDegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見(jiàn)于DIC/原發(fā)性纖溶等FDP第15頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)原理：抗原—抗體反應(yīng)；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志陽(yáng)性

DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性D-D第16頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝藥物適應(yīng)癥預(yù)防和治療周?chē)苎ㄩ]塞性疾病急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死、腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞及DIC

視網(wǎng)膜血管血栓閉塞性疾病禁忌癥出血性疾病或有出血傾向者、Vit-K和Vit-C缺乏者，肝腎功能?chē)?yán)重不全或惡病質(zhì)者高血壓病或腦淤血者潰瘍病出血或肺部疾病咯血者DIC已過(guò)渡到纖維蛋白溶解亢進(jìn)階段妊娠初3月或末3周，產(chǎn)后及哺乳期慎用除非有絕對(duì)適應(yīng)癥，大手術(shù)后應(yīng)慎用第17頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000來(lái)源于動(dòng)物組織，如肺、肝和小腸肥大細(xì)胞不能通過(guò)漿膜和胎盤(pán)，口服或直腸給藥無(wú)效，皮下或肌肉注射易于吸收，靜脈給藥效果最快，但如霧化吸入可產(chǎn)生輕微抗凝血作用達(dá)14ds抗凝血作用10mins內(nèi)達(dá)高峰，半衰期為1h，3-4hs后消失主要經(jīng)肝臟分解后，通過(guò)腎臟排除用來(lái)抗凝和抗血栓。有效抑制因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹa和Ⅺ因子活性，阻礙活性凝血活酶形成；滅活凝血酶，增強(qiáng)AT-Ⅲ活性；干擾纖維蛋白原水解，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放血漿素原活化素促進(jìn)纖溶活性；降低血液粘滯度，改善血流。臨床有效預(yù)防和治療栓塞，保持導(dǎo)管通暢概述第18頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用法皮下或靜脈給藥，劑量要求個(gè)體化。給藥方案活動(dòng)性深靜脈血栓、肺栓塞：負(fù)荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h，使aPTT為對(duì)照值的1.5～2.5倍，持續(xù)4～10d（即血栓固定在血管壁，被內(nèi)皮組織覆蓋的時(shí)間）血液透析：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h體外循環(huán)：300U/kg維持外周靜脈導(dǎo)管通暢：100u/mL，q6或q8h沖擊療程不宜過(guò)長(zhǎng)，預(yù)防用：5-7天。治療用：7-10天，長(zhǎng)期抗凝宜過(guò)渡到口服抗凝藥。血透用：透析結(jié)束前30min停藥。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT和INR，調(diào)整aPTT使達(dá)55～80s,INR2.0～3.0。第19頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊病人劑量問(wèn)題腎衰病人不需調(diào)整劑量血、腹透者不需調(diào)劑量，因肝素不被透出且t1/2不變老人不需調(diào)劑量，但監(jiān)測(cè)出血指征、避免抑制PLT功能對(duì)肥胖者有爭(zhēng)議，有認(rèn)為胖人血漿肝素水平↑↑，t1/2↑，應(yīng)調(diào)劑量孕期使用是安全的，因大分子不易過(guò)胎盤(pán)，但≯3m，且≯15000u/d，孕38w后仍需用有增加產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)不經(jīng)乳汁分泌第20頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慎用于因肝素來(lái)源于動(dòng)物，所以應(yīng)慎用于有過(guò)敏史者腎病、肝病、經(jīng)期高血壓、有內(nèi)置導(dǎo)管的病人如給孕婦長(zhǎng)期皮下注射肝素也應(yīng)小心有些統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明60歲以上的老人出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要大糖尿病或腎功能不全者對(duì)肝素誘導(dǎo)的醛甾酮過(guò)少癥和高血鉀更敏感，故用藥時(shí)務(wù)必監(jiān)測(cè)血鉀慢性酒精中毒者日劑量>22500u者應(yīng)避免有創(chuàng)損傷硬膜外麻醉或脊髓穿刺者第21頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素不良反應(yīng)－血液系統(tǒng)-1DIC、出血，主要位點(diǎn)在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%～20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報(bào)告為5%～10%）單獨(dú)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間不能確保預(yù)防出血停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對(duì)抗（提供凝血因子）靜注1％硫酸魚(yú)精蛋白中和

第22頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素不良反應(yīng)－血液系統(tǒng)-2免疫介導(dǎo)的肝素引起的血小板減少HIT為1～3%，而非免疫介導(dǎo)的肝素相關(guān)的血小板減少HAT近10%ShalanskySJ,VermaAK&LevineM:Factorstoconsiderbeforediscontinuingheparininpatientswhodevelopthrombocytopenia.Pharmacotherapy1999;19(8):1011-1012因?yàn)檫@些并發(fā)癥在開(kāi)始治療的最初幾天并不常見(jiàn)，急性靜脈栓塞或肺栓塞病人用肝素只是幾天，然后就改為口服抗凝劑，這樣就可預(yù)防90%以上因肝素引起的血小板減少或血栓形成第23頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素、LMWH不良反應(yīng)－CNS－1FDA曾警告臨床醫(yī)生如果因肝素（包括低分子肝素或肝素樣物質(zhì)）產(chǎn)品引發(fā)的脊柱內(nèi)出血（硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、脊髓穿刺時(shí)），可有脊椎血腫和永久性麻痹（癱瘓）的潛在危險(xiǎn)Anon:Healthadvisoryforcertainanticoagulantdrugs(lowmolecularweightheparinsandheparinoids)，/bbs/topics/ANSWERS/ANS00839.html(cited12/18/97)第24頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素、LMWH不良反應(yīng)－CNS－2合并癥的風(fēng)險(xiǎn)可在下述情況下增加脊椎管內(nèi)置管以給止痛藥合用其它影響凝血機(jī)制的藥物如非甾體抗炎藥、血小板抑制藥或其它抗凝劑創(chuàng)傷或再次硬膜外或脊柱穿刺到1997年約有30份描述神經(jīng)損傷的報(bào)告遞交給FDA包括長(zhǎng)期或永久性的麻痹，多數(shù)病人為進(jìn)行矯正術(shù)的老年婦女第25頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素不良反應(yīng)－內(nèi)分泌和代謝高血鉀醛固酮過(guò)少癥脂代謝異常垂體出血卟啉癥甲狀腺激素水平升高LajiK,RhidhaB,JohnRetal:Abnormalserumfreethyroidhormonelevelsduetoheparinadministration.QJMed2001;94:471-473第26頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素、克賽、法安明不良反應(yīng)－高血鉀sc給藥后7～8%會(huì)出現(xiàn)，停藥和給聚苯乙烯磺酸鈉并輸液后血鉀恢復(fù)正常，但再給藥后又升高OrlandoMP,DillonME,O'DellMW:Heparin-inducedhyperkalemiaconfirmedbydrugrechallenge.AmJPhysMedRehabil2000;79:93-96建議用普通肝素或低分子肝素都要監(jiān)測(cè)血鉀特別是慢性腎衰、DM或合用其它已知可造成高血鉀的藥時(shí)，鉀會(huì)高于正常水平第27頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素不良反應(yīng)－其它－1泌尿生殖系統(tǒng)：陰莖異常勃起、尿變橙色或紅色

肝毒性59％的用牛肝素的病人和27%用豬肝素的病人會(huì)有酶水平（ALT、AST）升高，與男性和基線(xiàn)酶水平較高相關(guān)，80%停藥后酶水平恢復(fù)正常36％的病人乳酸脫氫酶不正常，但未見(jiàn)肝功受損建議長(zhǎng)期接受肝素治療者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝毒性癥狀

第28頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素不良反應(yīng)－其它－2眼睛：可能發(fā)生過(guò)敏性結(jié)膜炎骨骼肌－骨質(zhì)疏松：治療劑量的肝素可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，可能與肝素影響VitD和鈣代謝或酶抑制有關(guān)。不可能預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松，但低劑量相對(duì)安全些，鑒于"bettersafethansorry"的態(tài)度建議在用肝素期間應(yīng)每天補(bǔ)充1～2g鈣和1500U的vitD第29頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素過(guò)量CCIS:過(guò)量用魚(yú)精蛋白中和，注意劑量個(gè)體化。1mg魚(yú)精蛋白中和80-90u的肝素(lung)或100～115肝素(mucosal)。如是肝素注射后15min魚(yú)精蛋白必須減量，避免靜脈快速注射，因可能低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難和溫?zé)岣谢蚱つw潮紅撤藥綜合征為高凝狀態(tài)ChP:通常1mg魚(yú)精蛋白能中和100U肝素，如注射肝素已過(guò)30min，魚(yú)～量減半。過(guò)量的魚(yú)精蛋白也有抗凝作用因其抑制凝血酶－纖維蛋白原反應(yīng)第30頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠用藥FDA認(rèn)為妊娠藥C類(lèi)，澳大利亞也為C類(lèi)Brill-Edwards建議對(duì)有栓塞史和驗(yàn)血不正常的孕婦可在產(chǎn)前選用肝素但要定期隨訪(fǎng)檢查Brill-EdwardsP,GinsbergJS,GentMetal:Safetyofwithholdingheparininpregnantwomenwithahistoryofvenousthromboembolism;RecurrenceofClotinThisPregnancyStudyGroup.NEnglJMed2000;343:1439-1444

第31頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物－藥物相互作用-1前列地爾-出血危險(xiǎn)↑阿替普酶、瑞替普酶、鏈激酶、尿激酶-不主張并用因出血危險(xiǎn)↑，過(guò)度出血，相加作用抑肽酶-會(huì)延長(zhǎng)凝血時(shí)間但作用機(jī)理不同阿司匹林-出血危險(xiǎn)↑，抑制血小板功能華法林-相加作用氯吡格雷-相加,出血危險(xiǎn)↑，雖健康受試者未見(jiàn)相互作用報(bào)道但應(yīng)監(jiān)測(cè)出血情況，特別是GI出血第32頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物－藥物相互作用-2頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、拉氧頭孢-出血危險(xiǎn)↑，抑制PLT功能，減少凝血因子合成合用地西泮、氯氮卓、奧沙西泮、羅拉西泮，會(huì)導(dǎo)致游離型西泮升高150%～250%右旋糖酐70，減低紅細(xì)胞黏度，出血危險(xiǎn)↑紅細(xì)胞生成素-腎衰病人要明顯增加肝素量（從治療前1071±335u/h到1558±486u/h貧血完全糾正)硝酸甘油-降低抗凝效果，臨床可能需增加肝素量或調(diào)大肝素滴注速度第33頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素鈣和肝素鈉臨床差別肝素鈉和肝素鈣在預(yù)防靜脈血栓方面是等效的，有分歧的爭(zhēng)議只是在其生物利用度、淤斑形成和注射部位疼痛幾方面肝素鈣比肝素鈉略疼。尚需大量的研究來(lái)描述注射部位的副作用ChP臨床用藥須知2002：肝素鈣皮下注射疼痛刺激程度較肝素鈉為輕第34頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防深靜脈血栓時(shí)合用抗凝藥和抗血小板藥一般來(lái)說(shuō)，已形成靜脈血栓者抗凝治療至少要3m（口服華或有些時(shí)候用肝素）。而多次復(fù)發(fā)的和/或一直處于DVT高危狀態(tài)的則需終身用藥NIH咨詢(xún)會(huì)建議采用小劑量肝素、調(diào)整劑量的肝素、右旋糖酐和華法林來(lái)預(yù)防VT和PE結(jié)論:明顯證據(jù)證明對(duì)復(fù)發(fā)的DVT合用抗血小板藥和抗凝藥是合理的，但并沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)證明這一給藥方案在預(yù)防DVT和PE方面亦是充分有效的第35頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ACCP有關(guān)靜脈栓塞預(yù)防和治療的建議－預(yù)防靜脈血栓

不建議用阿司匹林，因有更有效的藥物理想的預(yù)防周期到底多長(zhǎng)尚不確定，但建議至少5～10天出院病人用低分子肝素更安全些第36頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ACCP有關(guān)靜脈栓塞預(yù)防和治療的建議－血栓的治療

患DVT和PE者可用LMWH、或iv或sc給調(diào)劑量的普通肝素LMWH比普通肝素優(yōu)在易使用采用LMWH或普通肝素的治療應(yīng)至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴(yán)重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊4～5d口服抗凝藥至少應(yīng)用3m，調(diào)整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞的治療至少要6m；復(fù)發(fā)的或高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長(zhǎng)；如是復(fù)發(fā)C或S蛋白缺乏則可能需長(zhǎng)期用藥；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療6～12w第37頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月華法林-概述人工合成香豆素類(lèi)衍生物，口服抗凝藥物。機(jī)制為與依賴(lài)VitK因子拮抗，從而抑制凝血酶形成。本品體外無(wú)效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用。經(jīng)腎臟代謝。口服后吸收迅速，90min血漿水平達(dá)高峰，半衰期35-45h，作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)4-5天，抗血栓形成則需6d起效。停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d，因與VitK依賴(lài)性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關(guān)。第38頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療用途房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預(yù)防高危、不動(dòng)病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞）第39頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療和預(yù)防深靜脈血栓包括與DVT相關(guān)的肺栓塞、或因手術(shù)、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預(yù)防已形成的栓塞的播散對(duì)沒(méi)栓塞危險(xiǎn)因子的病人，治療期可少于3m對(duì)初次DVT建議用華法林3～6m，復(fù)發(fā)的可更長(zhǎng)些治療時(shí)：先iv肝素→穩(wěn)定后→始重疊po華法林→兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對(duì)照值的1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時(shí)間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風(fēng)險(xiǎn)比定第40頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時(shí)查APTT，應(yīng)使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開(kāi)始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第41頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg，或每24h皮下給LMWH1.5mg/kg于d1開(kāi)始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在3~5日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第42頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

禁忌證泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術(shù)、創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友病）或獲得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗(yàn)條件或無(wú)人監(jiān)管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人第43頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月副作用主要是出血，最常見(jiàn)鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過(guò)多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴(yán)重頭痛據(jù)報(bào)告，出血的可能性為2%～48%第44頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合用可增強(qiáng)抗凝作用的藥物－1因與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，使游離華法林增加的藥物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺類(lèi)藥、非甾體抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛等第45頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合用可能增強(qiáng)抗凝作用的藥物－2抑制肝微粒體酶，或競(jìng)爭(zhēng)P450酶減少華法林代謝的藥物抗生素：甲硝唑、阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素；氯霉素、多西環(huán)素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；抑酸藥物：奧美拉唑;西咪替丁、雷尼替丁；抗心律失常藥如胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮；抗病毒藥地拉韋啶、沙奎那韋、左旋咪唑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等第46頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合用可增強(qiáng)抗凝作用的藥物－3抑制血小板功能、減少凝血因子合成、促進(jìn)抗凝劑與受體親和的藥物，如大劑量阿司匹林、水楊酸類(lèi)；頭孢替坦、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、頭孢唑啉或拉氧頭孢等頭孢類(lèi)抗生素；達(dá)那唑、睪酮、甲睪酮、司坦唑醇、替勃龍、氟他胺；甲狀腺素、奎寧等第47頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合用可增強(qiáng)抗凝作用的藥物－4存在相加作用的藥物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐盧定、鏈激酶、尿激酶、阿昔單抗、阿替普酶、阿加曲班第48頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合用可降低抗凝作用的藥物降低口服藥物吸收的藥物合用，如硫糖鋁產(chǎn)生拮抗作用的如維生素K增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制劑如硫唑嘌呤、巰嘌呤為酶誘導(dǎo)劑而加速華法林代謝的利福平、抗腫瘤藥－氨魯米特、米托坦、波生坦；卡馬西平等機(jī)理不詳?shù)模嚎诜茉兴幒痛萍に亍⒒尹S霉素、抗病毒藥利托那韋、螺內(nèi)酯、環(huán)孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶第49頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物－食物相互作用含VitK量高的食物或可能促進(jìn)小腸吸收VK的食物－會(huì)拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VitK高的食物應(yīng)避免或注意監(jiān)測(cè)INR機(jī)理是改變吸收，直接拮抗華法林第50頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月