11會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷與縫合2海濱制作2海濱制作目錄會陰裂傷的分度Ⅲ和Ⅳ度裂傷的病因Ⅲ和Ⅳ度裂傷的縫合會陰的解剖術后處理并發癥3海濱制作3海濱制作會陰裂傷的分度I會陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷II會陰肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷III會陰損傷累及肛門括約肌復合體IIIa<50%肛門外括約肌撕裂b>50%肛門外括約肌撕裂c肛門內括約肌撕裂IV會陰損傷累及肛門括約肌復合體以及肛門直腸黏膜4海濱制作4海濱制作分娩時會陰體承受較大壓力，易撕裂5海濱制作5海濱制作5I度：僅陰道粘膜損傷會陰撕裂四度新分類（1999年）6海濱制作6海濱制作6II度：會陰肌肉損傷，但不包括肛門括約肌

會陰撕裂四度新分類7海濱制作7海濱制作7III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內括約肌肛門外括約肌IIIa：

<50%肛門外括約肌撕裂會陰撕裂四度新分類8海濱制作8海濱制作8III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內括約肌肛門外括約肌IIIb：

>50%肛門外括約肌撕裂

會陰撕裂四度新分類9海濱制作9海濱制作9III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內括約肌肛門外括約肌IIIc：肛門內括約肌撕裂會陰撕裂四度新分類10海濱制作10海濱制作10IV度：損傷累及肛門括約肌復合體以及肛門直腸黏膜肛門內括約肌肛門外括約肌會陰撕裂四度新分類11海濱制作11海濱制作11可致尿潴留、會陰痛、性交痛、直腸陰道瘺及大便失禁等，影響生活質量IIIaIIIbIIIcIV肛門內括約肌肛門外括約肌III、IV度會陰撕裂示意圖

Ⅲ、Ⅳ度裂傷通過肛門指檢診斷12海濱制作12海濱制作Ⅲ和Ⅳ度裂傷的病因1、巨大兒（與胎兒體重正相關）2、陰道助產（產鉗高于頭吸）3、會陰正中切開高于側切（正中切與嚴重裂傷有關。常規會陰側切是否起預防作用存在爭議，建議有指征才用，但器械助產側切術有保護作用）4、初產婦5、肩難產6、體位、截石位分娩（可選擇側臥位分娩）13海濱制作13海濱制作Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因7、宮底加壓8、第二產程延長（時間持續越久，危險度越高）9、胎兒枕后位或枕橫位10、使用催產素11、麻醉相關、硬膜外鎮痛12、接生者的經驗和水平14海濱制作14海濱制作會陰的解剖15海濱制作15海濱制作球海綿體肌坐骨海綿體肌尿生殖膈下筋膜會陰中心腱肛提肌臀大肌會陰淺橫肌女尿生殖區淺層肌16海濱制作16海濱制作會陰深橫肌尿道陰道括約肌女尿生殖區深層肌17海濱制作17海濱制作尿道陰道直腸閉孔肌恥尾肌、恥骨直腸肌AAAAA（前者的下面）髂恥肌尾骨肌女性盆膈的肌肉上面觀18海濱制作18海濱制作女性尿生殖膈和盆膈的肌肉陰道前庭前庭大腺坐骨海綿體肌尿生殖膈下筋膜會陰深橫肌會陰中心腱會陰淺橫肌肛門肛門外括約肌肛提肌臀大肌肛尾韌帶19海濱制作19海濱制作包括三部分：深部：有控制排便的作用淺部：協助排便，無明顯控制排便功能皮下部：無控制排便功能是骨骼肌、隨意肌，受第1～4骶神經的肛門神經及會陰神經支配肛門外括約肌20海濱制作20海濱制作為平滑肌，不隨意肌，受植物神經支配平時處于不自主的持續收縮狀態，從而關閉肛門避免糞便泄漏內括約肌裂傷與肛門失禁有關呈珠白色，在直腸粘膜和外括約肌之間，被肛門外括約肌纖維包繞，3*0.5cm肛門內括約肌21海濱制作21海濱制作Ⅲ和Ⅳ度縫合麻醉:使括約肌放松，并控制疼痛。可行陰部神經麻醉、硬膜下麻醉或全麻。縫合：縫合過程中要清潔創面（0.5%甲硝唑液或1%聚維酮碘液等）、仔細止血、不留死腔和充分對合組織結構。陰部神經麻醉：坐骨結節與肛門連線中點刺到坐骨棘下方22海濱制作22海濱制作22傳統方法：直腸內打結

用細圓針3-0可吸收線間斷縫合直腸粘膜3-5針

肛門外括約肌肛門內括約肌直腸粘膜直腸粘膜縫合23海濱制作23海濱制作連續或間斷縫合,不要穿過直腸黏膜自傷口頂端開始縫合，防止糞漏，針距0.5cm使用3-0薇喬線，與普迪思（PDS）相比，較少出現刺激及不適感也可用4-0聚糖乳酸910線仍可選用間斷縫合直腸黏膜,把線結打在腸腔內避免八字縫合，因可引起局部缺血直腸粘膜縫合（推薦）24海濱制作24海濱制作用2-0薇喬線或3-0可吸收線普迪思（PDS）單獨間斷縫合縫合3-4針

肛門內括約肌縫合25海濱制作25海濱制作25

3-0PDS線或2-0薇喬線縫3-4針

直腸粘膜肛門外括約肌肛門內括約肌肛門內括約肌端端褥式縫合26海濱制作26海濱制作端-端縫合：將撕裂的兩斷端點對點縫合全層重疊縫合：將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合IIIa度---可端端縫合IIIb度---可端端縫合或全層重疊縫合全層裂傷：重疊縫合以2-0薇喬線或3-0普迪思（PDS）可吸收線既往7號絲線8字縫合應避免，可致局部缺血肛門外括約肌縫合方法（2種）27海濱制作27海濱制作端-端縫合

28海濱制作28海濱制作重疊縫合

29海濱制作29海濱制作29

入針處距A端0.5cm，距B端1-1.5cm

肛門外括約肌肛門內括約肌0.5cm（A端）1-1.5cm（B端）重疊縫合30海濱制作30海濱制作30于A端間斷縫合2-3針固定B端游離的肌肉肛門內括約肌肛門外括約肌B端重疊縫合31海濱制作31海濱制作會陰的縫合32海濱制作32海濱制作1、留置導尿12-24小時。2、應用廣譜抗生素降低產后感染和傷口裂開風險。3、使用通便藥減少傷口裂開風險，術后口服乳果糖15mLbid.至術后7-10d。臨床也采用術后3天無渣半流質飲食，予口服硫酸洛哌丁胺膠囊（易蒙停）抑制腸蠕動及排便，待會陰切口愈合后再予石蠟油30ml軟化并促進排便。4、術后保持局部清潔消毒。5、術后6