經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月何謂中心靜脈置管將各種警惕表穿刺至相應的靜脈，至大血管內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利途徑。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月最常用的中心靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈其他靜脈頸外靜脈，頭靜脈貴要靜脈，第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月用途1.測量中心靜脈壓（中心靜脈壓，中心靜脈壓），用以評估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計體液多寡。因為測量中心靜脈壓這項用途，在臺灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為的CVC的訛稱。2.大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大的手術(shù)，或者是急救時維持血壓。3.長期腸外營養(yǎng)，長期抗生素注射，長期止痛藥注射的給予途徑。4.對于周邊靜脈（小靜脈）較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導管注入。例如：胺碘酮等。5.血液透析的管道，如血漿置換或洗腎6.腫瘤的化療，防止化學性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲，7.為反復輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復穿刺的痛苦。8.重癥患者建立輸液通路。第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)點病人便于危重患者搶救用藥，贏得治療和搶救時間避免反復靜脈穿刺及藥物刺激給病人造成的痛苦，一次置入可維持一周至一個月靜脈輸液全療程“一針治療”對躁動不安的病人以固定，不易脫管不影響病人活動第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月護士可用于所有的輸液治療減少每日工作量各種測量指標的觀察提高工作效率第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月缺點穿刺置管技術(shù)要求高對護理要求高，徐嚴密觀察防止并發(fā)癥發(fā)生費用較高第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈置管并發(fā)癥置管所致氣胸血胸血腫心包填塞第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

置管使用過程中堵塞感染移位、滑脫第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月堵塞血栓性堵塞各種原因引起的血液反流導致，在導管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月導管堵塞分類完全堵塞：不能輸注液體，回抽無血液回流部分堵塞：可緩慢輸注液體但回抽無血液回流第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病人因素患者處于高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷靜脈血液淤滯（長期臥床，制動）血液反流（過度活動，肢體受壓）顱內(nèi)壓增高，頻繁嘔吐、咳嗽第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月護理因素未正壓封管更換液體不及時是輸液中斷中心靜脈壓測量時間較長，輸液速度過慢從導管采取血標本纖維蛋白累積均可造成管腔狹窄或堵塞第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺部位的選擇經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈穿刺血栓的發(fā)生率大約是鎖骨下靜脈穿刺的4倍。經(jīng)股靜脈中心靜脈穿刺者血栓發(fā)生率為21.5%，而鎖骨下中心靜脈穿刺者血栓發(fā)生率為1.9%。得出：股靜脈穿刺置管的導管堵塞率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管因鎖骨下靜脈的壓力較低為０.０６ｋＰａ，在吸氣時甚至可達到負壓腹腔壓力的作用使股靜脈壓高于導管內(nèi)壓，血液易反流選擇合適的穿刺部位降低導管的堵塞第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月堵塞非血栓性堵塞主要與導管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物因素藥物沉淀輸入有配伍禁忌的藥物藥物的濃度過高（如血，血制品）藥物沉積脂肪乳、靜脈高營養(yǎng)液合理安排輸液順序正確的配置藥液及時沖管第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月導管維護ACL三部曲A—Assess導管功能評估C—Clean有效沖管L—Lock有效封管第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月A導管功能評估輸液速度降低（有研究認為輸液速度可以示60滴/分為界）無法抽取回血沖管封管困難鑒定導管OK回抽3ml血輕松，推10ml生理鹽水輕松。第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月C正確的沖管保持導管通常避免藥物間反應避免藥物沉淀在導管內(nèi)第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月沖管時機第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月沖管方式第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月沖管頻率在每次靜脈輸液，給藥之后立即沖洗導管每次輸入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后連續(xù)輸液情況下，每8小時沖管一次（至少，六小時）封管前第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月沖管注意事項嚴禁使用10ml以下的注射器：小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導管堵塞可致導管破裂重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)常導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先沖管在連接其他輸液為避免血液反流于導管末端，應在正壓推注的瞬間關(guān)閉導管鎖抽之無回血時不可，不可暴力沖管，防止導管斷裂第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月注射器選擇注射起得大小應選擇對導管產(chǎn)生較小壓強型號標準的3ml注射器產(chǎn)生的壓強：55PSI標準的10ml注射器產(chǎn)生的壓強：19.75PSIPSI是磅/英寸2，是英制氣壓單位，換算關(guān)系1PSI=6.89kPa建議選用10ml注射器沖管第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月L封管等滲鹽水：常用于套管針封管，停止輸液后每隔8小時封管一次稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上肝素液配制：125.0U/ml肝素鹽水封。[常用一只肝素鈉（1.25萬U）加入100ml0.9%NS中]正壓封管：將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（推液速度>拔針速度），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月沖管與封管步驟沖管封管

S生理鹽水S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水H稀釋肝素S=salineA=AdministermedicationsH=heparin第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月堵管處理正確封管及導管肝素化預防用內(nèi)含尿激酶10000u/1ml的注射器反復抽推，待導管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊更換導管第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月用尿激酶使導管血液堵塞再通方法使用三通的一個接口連接一支空的10ml注射器。用三通的另一個接口連接抽好藥液的1ml注射器。將10ml注射器的三通開口開放,回抽10ml注射器，將導管內(nèi)抽空，使導管內(nèi)形成負壓。將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的1ml注射器三通口。再次將連接導管的三通口關(guān)閉使藥液在導管內(nèi)保留五分鐘。打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則先回吸3-5ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導管進行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月用尿激酶使導管血液堵塞再通方法按照上述步驟操作，因為藥劑是通過負壓進入導管內(nèi)，所以不會造成導管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內(nèi)的導管容量，所以也不會導致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導管。第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月預防輸液速度不宜過慢,維持靜脈補液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補液，藥液維持時視情況而定，若維持量過低，而藥液對血管的刺激小時，可選擇外周靜脈輸液時護士加強巡視，換藥及時，避免管道扭曲打折，測中心靜脈壓，時間不宜過長，不要忘記打開三通閥泵入藥液更換時要注意回血，跟藥液剛開始泵入時的微量泵未工作時間段更換藥液的時候檢查連接口是否完好，是否連接妥當，推藥，沖管后不要忘記打開三通閥或夾閉閥制動：有必要時采取強制體位，但要定時沖管，確保輸液通常對高?；颊呷缪吼ざ雀?、咳嗽以及便秘，防止靜脈壓增高及血液返流（如抗凝治療，幫助患者導瀉，咳嗽后及時沖管）第32頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月感染穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則，局部感染局部出血未及時清理或清理不當留置期間維護導管時消毒不徹底非住院環(huán)境由于未經(jīng)過專門培訓的護理人員執(zhí)行導管的維護天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時更換敷貼知識宣教不到位，患者缺乏導管維護的相關(guān)知識，患者免疫力低下第33頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月預防感染密切觀察穿刺點周圍皮膚有無紅腫、熱、滲血，滲出液等

觀察指標：0度