風(fēng)濕免疫性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療進(jìn)展風(fēng)濕免疫性疾病是一大類累及關(guān)節(jié)、肌肉、血管的疾病，包括彌漫性結(jié)締組織病(DCTD)及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，肌肉、肌腱、韌帶的炎癥性疾病，發(fā)病率高，危害大。前言RA和AS致殘率高，給家庭、社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)SLE、SSc等疾病常常累及全身多器官，危害患者的生命，如不早期診斷、及時(shí)治療，可導(dǎo)致臟器功能衰竭，病人死亡。前言前言新型特異性自身抗體的檢測為早期診斷風(fēng)濕免疫性疾病開創(chuàng)了新紀(jì)元。大量多中心的臨床藥物試驗(yàn)為風(fēng)濕病提供了新的治療方法。實(shí)驗(yàn)室檢查指抗自身細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞表面和細(xì)胞外抗原的免疫球蛋白，見于多種風(fēng)濕性疾病，尤其是彌漫性結(jié)締組織病。

自身抗體：自身抗體種類抗細(xì)胞核內(nèi)成分的抗體ANAs抗細(xì)胞胞漿內(nèi)成分的抗體ANCA抗細(xì)胞外抗原的抗體RF、AKA、APF、APL、CCP、RA33

ANA定義

（AutoantibodytoNuclearAntigen）

傳統(tǒng)：抗細(xì)胞核內(nèi)成分的抗體（DNA、RNA、組蛋白、非組蛋白、磷脂、蛋白酶）目前：抗細(xì)胞內(nèi)所有抗原成分的抗體（包括核酸、核蛋白）ANA的熒光染色型別均質(zhì)型（H）：a-H、a-DNA斑點(diǎn)型（S）：a-ENA核仁型（N）：SSc核周型（M）：a-dsDNA著絲點(diǎn)型：ACA、CREST、PBC、pSS

ANA的陽性率

底物：Hep-2陽性滴度：＞1：40

SLE活動期95-100%RA30-50%SLE非活動期80-100%JRA20-40%DLE95-100%SSc70-90%MCTD95-100%PM/DM40-60%SS60-80%非CTD10-20%正常老年人5%慢活肝，慢性淋巴性甲狀腺炎抗-DNA抗體抗-dsDNASLE的特異性抗體，陽性率40%與SLE活動相關(guān)，直接參與LN抗-ssDNA解鏈后變性，見于多種疾病

抗H抗體是一種堿性核蛋白，由5個(gè)亞單位（H1、H2A、H2B、H3、H4）組成在藥物性狼瘡中陽性率95-100%，SLE的陽性率75%藥物性狼瘡－青霉素、肼苯達(dá)嗪、抗甲狀腺藥、異煙肼抗核小體抗體（ANuA）在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中特異性和敏感性較高是診斷SLE、了解其活動度的良好指標(biāo)，特別在抗ds-DNA抗體陰性患者和男性狼瘡患者中

抗ENA抗體抗原不含組蛋白可溶于鹽水而被提取滴度與疾病的嚴(yán)重程度、活動性無關(guān)抗Sm抗體1966年由TAN報(bào)道SLE的標(biāo)記抗體陽性率30%對早期、不典型SLE的診斷有意義抗nRNP1971年由SHARP發(fā)現(xiàn)是MCTD較特異的抗體在MCTD的陽性率100%，其他CTD中40%Sm與nRNP是同一分子復(fù)合物中不同抗原位點(diǎn)，免疫印跡法：733217.5KD意義：與雷諾現(xiàn)象、臘腸指（趾）、肌炎、PHA相關(guān)，陽性者SLE的腎損害減少

抗SSA/Ro1969年CLARK在患SLE的血清中發(fā)現(xiàn)Ro1975年ALSAUGH發(fā)現(xiàn)SSA、SSBSS中陽性率75%,免疫印跡法：52、60KD陽性亦見于SLE、SS、PM、RA可見于ANA（-）的SLE意義：SLE皮疹、光過敏多母親SLE-新生兒狼瘡標(biāo)記抗體抗SSB/La、Ha1974年MALIOLI等發(fā)現(xiàn)SS的特異性抗體SS的陽性率40-60%其他CTD陽性提示有繼發(fā)SS抗Scl-70SSc的標(biāo)記抗體在SSc的陽性率40%與彌漫皮膚病變、肺間質(zhì)纖維化相關(guān)抗Jo-1PM/DM的標(biāo)記抗體在PM/DM的陽性率20-30%與技工手、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、肺間質(zhì)纖維化有關(guān)APL

AcL：IgG—APS、SLE，與血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少有關(guān)

IgM---SLE、IgM型RFIgA---習(xí)慣性流產(chǎn)、格林-巴利綜合征

SS、梅毒、結(jié)核、克雷白菌、HIV有關(guān)

LA：獲得性循環(huán)抗凝因子—Acl、抗VIII因子

?2-GPI：與Acl、LA和SLE的血栓形成密切RF抗免疫球蛋白IgG分子的Fc片段抗原決定族的特異抗體意義：1

RA的陽性率70%，SS的陽性率50%,SLE的陽性率30%2

與疾病活動性相關(guān)，骨侵蝕發(fā)生率高3

5%正常老年人陽性抗CCP抗體抗CCP抗體，即抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對RA的敏感性58%，特異性99%與HLA-DR4相關(guān)是一種對RA診斷較為特異的新型自身抗體，尤其對RF陰性的患者，與病情活動有關(guān)。ANCAc-ANCA：PR3WG的特異性抗體p-ANCA：MPO見于MPA、NCGN(ANCA相關(guān)性壞死性新月體腎炎)、PAN、Churg-Strauss綜合征意義：滴度與疾病活動性相關(guān)血管炎或腎小球腎炎篩選檢查自身免疫性肝炎檢查抗線粒體抗體（AMA）尤其抗M２與原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）相關(guān)ASMA、抗肝腎微粒體抗體（LKM１）和抗可溶性肝抗原抗體（SLA）有助于自免肝的診斷HLA-B27與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病有高度相關(guān)性。陽性率：強(qiáng)直性脊柱炎95%Reiter綜合征80%

腸病性關(guān)節(jié)炎50%

銀屑病性關(guān)節(jié)炎70%

治療進(jìn)展健康教育了解一般知識，樹立信心，打持久戰(zhàn)。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，定期復(fù)查。適當(dāng)工作活動，疾病活動應(yīng)看醫(yī)生。藥物治療NSAIDs沙利度胺抗瘧藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑中醫(yī)制劑雷公藤多甙生物制劑NSAIDs緩解關(guān)節(jié)痛癥狀，控制體溫及漿膜炎不能改變疾病的病程或阻止關(guān)節(jié)的破壞抗瘧藥羥氯喹400mg/d2-3月起效氯喹250-500mg/d1-2月起效主要副作用：具有眼毒性治療狼瘡皮疹、皮肌炎皮疹，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎沙利度胺（反應(yīng)停）通過加速降解腫瘤壞死因子的mRNA，從而減少致炎活性；并且可以抑制血管增生。對皮疹、血管炎有效注意副反應(yīng):致畸、末梢神經(jīng)炎糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于SLE、DM/PM、SS、SSc、MCTD，重癥RA、血管炎、自身免疫性肝炎、Still’s病。無重要臟器損害：≤0.5mg/kg/d起始有重要臟器損害:≥1mg/kg/d（60MG）起始，

初始劑量要足病情控制后（8周）,及時(shí)減藥,10%-15%/兩周,愈減愈慢，一旦復(fù)發(fā),可暫時(shí)加量，直至最小量，5-15mg/d,清晨/隔日清晨頓服。糖皮質(zhì)激素0.5-1g甲潑尼龍?jiān)?小時(shí)內(nèi)靜脈輸入，每周連用3-5天，可重復(fù)。急重癥（嚴(yán)重腎病、腦病、重度血小板減少及重度溶血）激素沖擊免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，尤其是嚴(yán)重的腎損害、神經(jīng)精神狼瘡時(shí)，在用激素治療時(shí)及早加用。沖擊方法（美國衛(wèi)生研究院）：0.5-1g/m2,60分鐘內(nèi)靜脈輸入,每月一次,6次,之后每三月一次,至少兩年。一般認(rèn)為CTX沖擊優(yōu)于口服法。副作用：遠(yuǎn)期致癌性，對性腺毒性。霉酚酸酯（MycophenolatemofetilMMF）商品名：驍悉（CellCept）高效、選擇性、非競爭性、可逆性地抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑霉酚酸酯選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖。直接抑制B淋巴細(xì)胞的增殖而抑制抗體的形成。阻斷細(xì)胞表面粘附分子合成。抑制動脈平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增生。霉酚酸酯推薦劑量初始劑量1.5g/d，分2次服用（體重>70Kg者2.0g/d，體重<50Kg者1.0g/d）誘導(dǎo)治療期6月，以后逐漸減量維持劑量0.5g/d

維持治療時(shí)間過短，停藥后易復(fù)發(fā)霉酚酸酯改善腎功能，減少尿蛋白改善免疫學(xué)指標(biāo)及組織學(xué)表現(xiàn)副作用少，費(fèi)用較貴增加病人依從性，提高生活質(zhì)量來氟米特（Leflunomide）抑制二氫乳酸脫氫酶的活性，抑制酪氨酸磷酸化，抑制嘧啶核苷酸合成，從而抑制IL-2等的產(chǎn)生，阻斷活化淋巴細(xì)胞的增生，減少抗體產(chǎn)生。來氟米特ACR白皮書推薦聯(lián)合MTX治療RA，療效肯定試用于治療SLE伴活動性關(guān)節(jié)炎、狼瘡腎炎、對其他藥物治療效果欠佳的狼瘡患者等情況。對狼瘡腎炎及關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征有效，副作用：抑制性腺，白細(xì)胞減少，肝功能損害雷公藤多甙大量免疫球蛋白沖擊治療一般用量300-400mg/kg/d,連用3-5天。在病情危重時(shí)，可與甲潑尼龍聯(lián)合治療。重癥SLE、重癥成人Still’s病、重癥皮肌炎丙種球蛋白類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療改善病情藥（DMARDs）

延緩關(guān)節(jié)的破壞，維持關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能.常用的DMARDs：甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羥氯喹（HCQ）、來氟米特（愛若華）、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、米諾環(huán)素等腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑及IL-1抑制劑ＣＤ２０單抗和IL-6受體單抗TNF-α抑制劑

Enbrel（Etanercept）英夫利昔單抗（Infliximab/Remicade）近期療效很好，遠(yuǎn)期療效有待更多詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。TNF-α抑制劑國外多中心隨機(jī)雙盲對照研究證明：DMARDs治療無效的RA患者經(jīng)Enbrel（10-25mg皮下注射，2次/周）治療有確切療效，觀察發(fā)現(xiàn)RA患者ACR20有效率為50-75%，關(guān)節(jié)腫痛的緩解率達(dá)52-61%。多種臨床研究表明：Enbrel與MTX合用，其療效優(yōu)于兩藥單用。TNF-α抑制劑的副作用感染：有結(jié)核病的患者應(yīng)慎用，有明顯慢性感染的病人不用，有急性感染應(yīng)暫停使用血液系統(tǒng)受累:有使用益賽普導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的報(bào)道．注射反應(yīng):皮疹部分病人產(chǎn)生ANA及抗ds-DNA,類SLE綜合征國外報(bào)道皮膚癌的發(fā)生率增高。

抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗(Rituximab,RTX)

為人鼠嵌合的抗CD20單抗,被FDA

批準(zhǔn)用于對TNF-α拮抗劑無效的難治性

RA

的治療多項(xiàng)研究表明

RTX+MTX

治療能明顯緩解RA

患者的臨床癥狀,延緩

RA的骨質(zhì)破壞研究示RTX總量>600mg/m2+CTX

能達(dá)到較好的療效抗人IL-6受體單抗體RA滑膜中IL-6高表達(dá)，血清IL-6的濃度與疾病活動度和關(guān)節(jié)損傷相關(guān)tocilizumab（Actemra，MRA）用于TNF-α拮抗劑治療無效的RA、Castleman病、克羅恩病等，目前Ⅲ臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。用法4～10mg/kgIV,每4周1次，聯(lián)合MTX狼瘡危象的治療挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。針對受累臟器的對癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后續(xù)治療：按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解維持鞏固治療。治療目的

急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性少尿，浮腫，蛋白尿/血尿，血壓增高，進(jìn)行性腎功能損害，高血鉀，代謝性酸中毒等。B超：腎臟體積常增大病理往往呈新月體腎炎，多符合WHO的LN的IV型。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥。防止感染，糾正高血壓，心衰等合并癥。必要時(shí)需要透析支持治療急進(jìn)性腎小球腎炎為判斷腎損害的急慢性指標(biāo)，明確腎損病理類型，定治療方案和判斷預(yù)后，腎穿。對明顯活動、非纖維化/硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊撸瑧?yīng)積極潑尼松≥2mg/(kg﹒d),或大劑量MP沖擊同時(shí)用CTX0.4~0.8g，每2周靜脈沖擊急進(jìn)性腎小球腎炎

神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡須除外化腦、結(jié)腦、隱腦、病腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。對神經(jīng)精神狼瘡，除SLE的基礎(chǔ)藥物外，強(qiáng)調(diào)對癥治療，抗精神病藥物(與精神科醫(yī)生配合)，癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需積極抗癲癇治療，注意護(hù)理。抗心磷脂抗體(ACL)相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有血管炎表現(xiàn)的證據(jù)，應(yīng)大劑量MP或1000毫克沖擊治療。除外合并CNS感染，可地塞米松10mg

，或加用MTX10mg

鞘內(nèi)注射，每周一次，共2~3次神經(jīng)精神狼瘡

重癥血小板減少性紫癜重癥血小板減少血小板<2×104/mm3，有自發(fā)出血傾向，常規(guī)激素治療無效(1mg/(kg﹒d))，應(yīng)加大激素用量至2mg/(kg﹒d)以上。靜脈滴注長春新堿(VCR)1~2mg/w×3~6次。IVIG對重癥血小板減少性有效，可按0.4g/(kg·d)，靜脈滴注，連續(xù)3~5天。骨髓增生好的重癥血小板減少可用：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。其他藥物：達(dá)那唑、三苯氧胺、維生素C內(nèi)科保守治療無效時(shí)，考慮脾切除。輸血小板無效。重癥血小板減少血栓性血小板減少性紫癜

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)SLE合并TTP罕見，兩者合并時(shí)病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速,若不及時(shí)治療死亡率>95%TTP“五聯(lián)征”：血小板減少性紫癜微血管病性溶血性貧血神經(jīng)精神系統(tǒng)異常發(fā)熱腎臟受累國外文獻(xiàn)以外周血碎裂紅細(xì)胞>2%為診斷依據(jù)之一凝血機(jī)制檢查通常正常“三聯(lián)征”常見占74%血栓性血小板減少性紫癜(TTP)首選治療：積極的血漿置換+大劑量激素反應(yīng)差者可早期加用IVIG、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、長春新堿等難治性的病例可聯(lián)合CD20單抗美羅華治療

腸系膜血管炎腸系膜血管炎需2mg/(kg﹒d)以上的激素劑量方能控制病情。注意水電解質(zhì)酸堿平衡，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持，防治合并感染，避免不必要的手術(shù)探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

狼瘡合并感染的治療在治療中出現(xiàn)發(fā)熱常提示合并感染感染部位

咽喉肺部尿路皮膚顱內(nèi)菌血癥

常見的致病菌一般細(xì)菌（90%以上）病毒，巨細(xì)胞病毒結(jié)核菌（肺內(nèi)、肺外）真菌（白念，曲霉、毛霉及隱球菌）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

病例女，31歲，于2005年1月診斷為SLE，予強(qiáng)的松50mg/d，病情得到控制。2005年3月因發(fā)熱2月，偶有頭痛，各項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)感染灶，補(bǔ)體顯著降低，診斷為SLE活動期。當(dāng)時(shí)行腰穿，壓力正常，無色、清亮，無薄膜，潘氏試驗(yàn)弱(+)，糖、氯化物均正常，三大染色陰性，總細(xì)胞數(shù)40×106/L，WBC36×106/L，單核細(xì)胞90%；MRI示：未見異常。經(jīng)環(huán)磷酰胺治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。2005年5月因頭痛1周第三次入院。體查T36.8℃，神清，甲周紅斑，心、肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征。血常規(guī)：WBC12.3×109/L，Hb106g/LPLT91×109/L腰穿，壓力150cmH2O，無色、清亮，無薄膜，潘氏試驗(yàn)(+)，糖量正常，氯化物109.7mmol/L↓，三大染色陰性，腦脊液培養(yǎng)(-)，總細(xì)胞數(shù)250×106/L，WBC128×106/L，多形核細(xì)胞40%，單核細(xì)胞60%；MRI示：雙側(cè)內(nèi)囊異常信號，性質(zhì)待定