第社區康復服務工作實施方案

社區康復服務工作實施方案

為進一步加快推進我市精神障礙社區康復體系建設，結合《民政部財政部衛生計生委中國殘聯關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》（民發〔20__〕167號）《民政部國家衛生健康委中國殘聯關于印發精神障礙社區康復服務工作規范的通知》（民發〔20__〕147號）《民政部財政部人力資源和社會保障部國家衛生健康委中國殘聯關于積極推行政府購買精神障礙社區康復服務工作的指導意見》（民發〔20__〕148號）等文件精神，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立以人民為中心的發展理念，緊緊圍繞精神障礙患者對美好生活的向往和人的全面發展需求，堅持預防、治療、康復相結合，進一步加強服務資源整合和政策協同，統籌規劃體系布局，完善工作體制機制，提高康復服務質量水平，不斷滿足精神障礙患者多層次、多樣化社區康復服務需求。積極營造社會關愛精神障礙患者的良好氛圍，攜手精神障礙患者及其家庭共享小康社會美好成果，為建設幸福江門提高有力支撐。

（二）主要目標。

到2025年，全市精神障礙社區康復服務全覆蓋，60%以上居家精神障礙患者接受社區精神康復服務，以家庭為基礎、機構為支撐、社會化、綜合化、開放式的精神障礙社區康復服務體系基本建立，精神障礙患者病情復發率、致殘率顯著降低，社會適應能力和勞動生產能力明顯增強，自理率和就業率不斷提高。

（三）實施步驟。

第一階段。20__年底前，各縣（市、區）制定開展精神障礙社區康復工作方案。每個鎮（街）設立1個社區精神康復綜合服務站。有序開展精神障礙社區康復服務工作，對適宜參加且愿意接受社區康復服務的患者提供康復服務，并逐步建立康復服務信息臺賬，對精神障礙社區康復機構服務人員開展崗前培訓并形成長效機制，確保精神障礙社區康復服務人員均接受培訓。

第二階段。到2023年底前，每個鎮（街）在設立1個社區精神康復綜合服務站的基礎上，再設立不少于1個服務點。在全市范圍內全面開展精神障礙社區康復服務，各縣（市、區）均能全面建成精神障礙患者社區康復服務信息臺賬，建立精神障礙康復服務綜合評價體系。精神障礙社區康復站（點）開展輻射居家的康復服務，40%以上的居家精神障礙患者接受社區康復服務。

第三階段。到2025年底前，各縣（市、區）100%開展精神障礙社區康復服務，轄區內60%以上的居家患者接受社區康復服務,形成一批具有推廣價值的技術規范和服務品牌項目。

二、主要任務

（一）建立服務場所。為社區康復提供服務場所，以縣（市、區）為主體，整合城鄉社區綜合服務資源，建設鎮（街）精神康復綜合服務站,在城鄉社區綜合服務平臺設置社區精神康復服務點，20__年底前，通過新建、改造、整合資源，每個鎮（街）設立1個鎮（街）社區精神康復綜合服務站。在2023年底前，每個鎮（街）完成不少于1個村（居）服務點設置。服務場所應設有文娛活動室、生活技能訓練室、心理咨詢室、健身康復場所、辦公室及公共衛生間等基本用房，配備基本設施和適宜的精神障礙患者康復訓練設備器材。在互不干擾、互不影響的前提下，可充分利用醫院現有設施，實現資源共享。

責任單位：各縣（市、區）人民政府

（二）建設康復服務體系。鎮（街）康復綜合服務站統籌開展轄區內有精神康復需求對象的日間托養、康復訓練、職業培訓、社交技能訓練、心理疏導、事前預防、危機介入、實時支援、個案跟進等專業服務。建立精神障礙居家患者定期探訪制度，實現月訪率達到100%，將家庭照護者居家康復、照護技能培訓納入社區精神康復服務基本服務范圍。支持建立精神障礙患者家庭照護和精神健康志愿服務隊伍，為精神障礙患者家庭提供照護資訊、政策資訊等專業服務，組織精神障礙患者開展同伴支持服務，鼓勵精神障礙患者參與社區志愿服務活動，發揮自身價值作用，積極接觸社會、融入社會。

責任單位：各縣（市、區）人民政府

（三）建立服務管理信息平臺。依托智慧養老信息平臺，建立精神障礙社區康復服務管理平臺，實現社區精神康復服務接入受理、服務對象和服務組織評估、服務資源管理等功能。與衛健、殘聯等業務系統對接，實現信息共享，有效整合各類精神康復服務資源，精準對接服務需求與供給，科學管理社區精神康復服務。

責任單位：市民政局、市衛健局、市公安局、市殘聯、市政數局、各縣（市、區）政府

（四）建立康復服務轉介機制。精神衛生專業機構要由專門康復部門（科）開展精神障礙患者出院康復評估，并向精神障礙患者和監護人提供社區康復建議及相關信息。市各精神專科醫院設立日間醫院，為剛出院患者提供向社區或家庭過渡的康復街銜接服務。適宜參加社區康復的患者，經患者和監護人同意后可由醫院或日間醫院轉介到相應地區的精神障礙患者社區康復資源平臺。建立綠色通道，精神障礙患者社區康復期間病情復發的，可通過精神障礙社區康復機構向醫院快速轉介。對病情穩定、具有就業意愿且具備就業能力的精神障礙患者，經功能評估合格后，可由精神障礙社區康復機構直接向相關單位推薦就業，或轉介到殘疾人就業服務機構、其他就業服務機構推薦就業。精神障礙患者就業后，社區康復機構可協助做好有關輔導工作。鼓勵各類企事業單位設置公益性庇護性工作崗位，支持企業為方便精神障礙者就近就便就業創辦或與精神康復托養機構共同合辦輔助性就業服務載體，為精神障礙患者提供更多就業機會。

責任單位：各縣（市、區）政府、市民政局、市衛健局、市殘聯、市人社局

（五）患者社區康復納入社區建設管理重點工作，制定社區精神康復服務管理規范，完善社區精神康復政府購買服務機制。民政部門可積極拓展鎮（街）雙百社工站（點）服務功能，設置1名專（兼）職社區精神康復服務聯絡員，承擔轄區居家精神障礙患者的基本情況、康復評估、跟蹤隨訪等信息報送工作，為精神障礙患者建檔、立卡、造冊，做到一人一檔一案，提供個性化服務，促進精神障礙者積極融入社會。民政部門、衛生健康部門和殘聯組織應當強化精神障礙患者家庭成員相關知識和技能培訓，培養患者家庭關注患者病情變化，掌握相關康復知識技能，照料好患者日常生活，引導患者及其家屬積極參與精神障礙社區康復，要充分利用廣播、電視、網絡、報刊等，廣泛開展公益宣傳活動，加強全民心理健康科普宣傳，提升心理健康素養，增強社會對精神障礙社區康復的普遍認知。支持行業組織建設，建立不同規模的精神障礙患者家庭照護支援中心，為家庭提供照護資訊、政策資訊、情感支持等專業服務。精神衛生和康復服務機構應當主動開展教育資訊服務，組織對精神障礙患者及其家屬等進行技能培訓，形成全社會關心支持社區康復工作的良好氛圍。

責任單位：市民政局、市公安局、市衛健局、市殘聯、各縣（市、區）政府

（六）強化扶持政策。村（居）民委員會應當為生活困難的精神障礙患者家庭提供幫助，并向所在地鎮（街）以及縣級有關部門反映患者及家庭情況和要求，依法將生活困難的精神障礙患者及其家庭納入社會救助保障范圍,及時解決其生活救治困難，對符合條件的精神障礙致殘者落實困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度,確保補貼資金按時、足額發放到位。

責任單位：市民政局、市財政局、市殘聯、各縣（市、區）政府

（七）加強隊伍建設。通過招聘引進等方式，廣泛建立以精神科醫師、社會工作者為核心，以護士、心理治療師、心理咨詢師、公共衛生醫師、康復師、社區康復協調員、其他社區康復服務人員為重要專業力量的綜合服務團隊。加強精神障礙社區康復服務理論研究和科技創新，重點突破一批基礎性、關鍵性、實用性康復技術。設立精神障礙社區康復服務培訓基地，大力開展精神障礙社區康復服務培訓。通過設立社會工作崗位、加強社會工作培訓等方式，積極引入和培育一支熟練掌握精神障礙社區康復服務知識技能的社會工作者隊伍。責任單位：市民政局、市人社局、市衛健局、市殘聯

三、工作要求

（一）明確責任單位。民政部門牽頭推進精神障礙社區康復服務工作，制定實施方案，明確部門責任，建立任務清單，完善工作機制，加強專業社工隊伍建設,建設社區精神康復服務信息管理平臺。殘聯做好精神障礙患者辦理殘疾人證宣傳動員、評殘指引以及核發殘疾人證工作，反映精神殘疾人訴求，維護精神殘疾人康復權益，依托現有康園中心等服務機構，做好符合條件精神障礙患者的日間托養、職業康復等服務，開展精神殘疾預防和康復知識宣傳。衛生健康部門要將精神障礙社區康復服務納入精神衛生服務體系，負責為社區精神康復機構提供醫療技術支持，促進精神障礙預防、治療、康復工作有機銜接；建立精神障礙患者健康檔案，對在家居住的精神障礙患者進行定期隨訪，指導患者服藥和開展康復訓練。財政部門要按規定將精神障礙社區康復工作經費納入部門預算，提供資金保障。人力資源和社會保障部門要支持開發殘疾人就業崗位，健全就業服務體系，保障殘疾人平等就業的機會和權利，積極向用人單位推薦殘疾人就業。公安部門對三級以上重性精神障礙進行信息采集和管控。政務服務數據管理部門組織協調推進精神障礙有關數據資源共享和開放，協助解決精神障礙社區康復服務管理平臺在開發利用中遇到的重大問題。

（二）加強資金支持。建立多元化資金投入方式，統籌保障精神障礙社區康復服務所需經費，有效利用財政公共預算資金、政府固定資產投資、福利彩票公益金，引導和鼓勵公益慈善、社會捐贈等有益補充，支持發展精神障礙社區康復服務，研究加大對精神障礙社區康復服務設施的扶持、人才培訓支持。幫扶具備就業能力、有就業意愿的精神障礙患者就業，按照相關政策規定落實各項補貼。支持符合條件的精神障礙社區康復社會組織依法取得慈善組織公開募捐資格，開展公開募捐活動。鼓勵社會力量通過設立專項基金、定向捐贈等公益慈善方式，資助精神障礙社區康復服務。

（三）加強監督指導。將精神障礙社區康復服務發展納入縣（市、區）政府目標管理體系和平安建設考核體系，確保精神障礙社區康復服務工作落實。建立市、縣兩級精神專家技術督導組，定期開展督查指導工作。各部門要加強協調溝通，對在工作中遇到的困難和問題，及時研究解決，共同做好政策扶持和監督管理工作。同時，加大相關政策及工作推進的宣傳力度，為全社會關心幫助精神障礙患者及家庭，支持精神障礙社區康復服務工作營造良好的輿論氛圍。

社區康復服務工作實施方案

為了進一步加強殘疾人社區康復工作，不斷加大殘疾人基本康復服務需求，按照中國殘疾人聯合會關于印發《殘疾人社區康復工作標準》的通知（殘聯函〔20__〕206號）《關于印發__市殘疾人基本康復服務目錄及補貼標準的通知》（惠市殘聯〔20__〕33號）等文件精神，我區決定采取政府采購服務方式，通過確定1家服務機構，成立惠城區殘疾人社區康復示范站。

一、服務目標

通過社區康復示范站服務模式、機制建設，結合線上智慧系統暢通殘疾人資源籌措、聯動渠道，打造殘疾人便捷性服務平臺，為周邊殘疾人及其家庭提供康復服務，并將運用先行先試方式，進一步向全區推廣與復制區康復示范站優秀成效經驗。

二、服務方式

采取中心服務和上門相結合的康復訓練、康復護理和社會工作等綜合康復服務。

1.中心服務

①為殘疾人建立康復服務檔案；

②根據實際情況，為殘疾人制定相應的康復計劃；

③為有康復需求的各類別殘疾人及家庭提供托養、護理、心理疏導、康復咨詢、知識普及等服務；

④為有輔具需求的各類別殘疾人提供輔助器具適配或租借服務；

2.上門服務

①上門為需要的殘疾人提供精準性的居家康復訓練服務；

②為有需要的或不便于出門的殘疾人及其家屬提供上門義診、康復服務。

三、服務內容

1.康復需求與服務調查

開展殘疾人康復需求和服務狀況調查，做好一人一檔建設，為殘疾人制定康復計劃；

2.康復訓練：根據殘疾人實際情況為殘疾人提供功能評估、運動治療、物理治療、作業治療、生活能力訓練、語言矯治和訓練指導等服務；

3.康復護理：由具有執業資格的護理人員上門為殘疾人提供飲食護理、生活照料等各項康復護理服務，或由中心提供殘疾人日間照料及康復護理服務；

4.支持性服務：為殘疾人或家屬建立資源網絡，提供心理輔導、資源鏈接及轉介、康復咨詢、知識普及、居家安全評估、生活適應輔導等服務；

5.輔助器具適配及租借：各類殘疾人輔助器具適配及使用指導，輔助器具租借服務；

四、經費使用

根據《關于印發__市殘疾人基本康復服務目錄及補貼標準的通知》（惠市殘聯〔20__〕33號）文件要求，按照1000元/人/年的殘疾人康復補貼經費，經費預算為10萬元。

五、實施流程

（一）發布公告信息。在惠城區殘疾人聯合會官方網站發布公告，公告發布時間為7天。

（二）報名與資格審查、評審。報名時間為公告截止后5個工作日內。本次申報采取現場報名方式進行。申請項目文件資料必須在報名截止時間前送達初審辦公室。逾期送達或沒有按照文件要求提交全部資料，或者投標文件沒有對文件在各方面都做出實質性響應，可能導致其申報無效或被拒絕。

項目評審由區殘聯及相關鎮（街道）殘聯理事長、殘疾人代表、法律顧問等人員，就要求的響應情況進行評議和比較，評出其技術評分和綜合評分。將所有得分相加得出綜合得分。原則上綜合得分最高的確定為本次服務機構。出現綜合得分相同的情況或對需要共同認定的事項存在爭議的，由評審小組按照少數服從多數的原則做出結論。

（三）發布結果。在惠城區政府官方網站上發布評選結果（公告期7天）。公示期滿后，與無異