煩躁原因分析及常用治療第1頁，課件共34頁，創作于2023年2月一、概論神經外科患者煩躁發生率高，原因復雜，包括疾病本身、創傷性導管所引起的不適，病區環境的刺激等。該類病人往往無視自己的年齡、性別和疾病，使得治療、護理更為復雜，并增加死亡率和并發癥；

因此，如何處理神經外科患者煩燥應受到臨床的足夠重視。第2頁，課件共34頁，創作于2023年2月二、臨床表現1、坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導管、定時、定向能力障礙；2、無理智的詞句，謾罵，該類患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合護理人員，聽從指令則更為困難；3、其生命體癥異常，血壓升高，呼吸心率增快，產生缺血癥狀，代謝率增加，熱量需求增加；4、行為怪異，敵對行為，嚴重時有自傷行為。第3頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論1、顱腦疾病2、藥物相互作用3、鎮痛不全4、內環境變化5、各種刺激6、心境變化7、非同步機械通氣8、病區環境第4頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論1、顱腦疾病閉合性腦損傷；蛛網膜下腔出血；血栓破裂；腦膿腫；癲癇；感染(腦膜炎)；空氣栓塞。較常見的是在額葉損傷的情況下，患者的煩躁程度進行性加重，尤其是在醒來時，雖然難以控制，但可能是患者恢復的陽性癥狀。第5頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論2、藥物相互作用術后患者用藥較多，常會產生不可預知的相互作用，導致煩躁激動和意識紊亂。這些藥物包括苯二氮卓類，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑，它們可能產生未知的相互作用導致難以預計的情況，尤其在老年病人。降糖藥、降壓藥、抗膽堿藥等藥物本身引起第6頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論3、鎮痛不全是術后、外傷患者產生煩躁激動的主要原因之一；不充分的鎮痛往往是由于擔心呼吸抑制或藥物依賴而使用了低于最佳劑量的濃度；早期因顧及掩蓋病情而對止痛藥物使用有所顧及

。第7頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論4、內環境變化缺氧，PO2低于60mmHg。低血壓，與低灌注引起的腦損傷有關。低血糖會導致嚴重的激動。尿液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產生激動的重要原因。戒除酒精或其他藥物如可卡因，阿片類藥物和其他鎮靜藥物時，均會加重腦損傷和燥動。吸煙者可能因為尼古丁缺乏而產生激動。第8頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論5、各種刺激氣管插管胃管、尿管傷口引流管尿潴留呼吸道堵塞便秘體位不適第9頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論6、心境變化對自身疾病及預后的擔憂；對自身狀態的不滿；醫務人員及家屬對患者喪失治療信心；第10頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論7、非同步機械通氣通常發生在功能較差的呼吸機，對患者自主呼吸的反應延遲；由于氣管內導管的刺激，短期或長期插管的病人都會產生激動；插管后無法交流而焦慮；呼吸機模式與患者自身呼吸運動的抵抗；第11頁，課件共34頁，創作于2023年2月三、原因討論8、病區環境持續燈光的刺激儀器及機械聲音刺激工作人員及家屬的活動醫院環境給患者不適感其他病人原因第12頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療精神藥物在傳統上按其臨床作用特點分為：抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩定劑或抗躁狂藥物抗焦慮藥物精神振奮藥腦代謝藥第13頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療精神藥物特點：親脂性，易于腸道吸收和通過血-腦屏障，最終到達腦部而起作用，與血漿蛋白結合率高，過量中毒不易采用透析方法清除；肝臟代謝，腎臟排泄，乳汁排泄；治療指數高，用藥安全；長期應用某些精神藥物如苯二氮卓類可導致耐受性，使藥效下降。第14頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物抗精神病藥物：用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙。第一代抗精神病藥：主要作用機制為阻斷中暑多巴胺D2受體，治療中可產生椎體外系副反應和催乳素水平升高。氯丙嗪、氟哌啶醇。（分類見下表）第二代抗精神病藥：治療劑量時，較少產生椎體外系癥狀但少數藥物催乳素水平升高明顯。氯氮平、奧氮平、利培酮。第15頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物分類代表藥物鎮靜作用其他作用椎體外系反應治療劑量心血管及肝臟毒性低效價氯丙嗪強抗膽堿作用明顯小大大中效價奮乃靜弱抗幻覺妄想突出大小小高效價氟哌啶醇弱抗幻覺妄想突出大小小第16頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物作用機制：

阻斷多巴胺受體而具有抗精神病作用，另外還具有加強其他中樞抑制劑的效應、鎮吐、降低體溫、誘發癲癇以及對心臟和血液系統的影響等作用。第17頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物臨床應用：抗精神病作用，及抗幻覺、妄想作用（治療陽性癥狀）和激活作用（治療陰性癥狀）；非特異性鎮靜作用；預防疾病復發作用。第18頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物適應癥：精神分裂癥和預防精神分裂癥的復發、控制躁狂發作。禁忌癥：嚴重心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、嚴重全身感染禁用，甲狀腺功能減退和腎上腺皮質功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、過敏、白細胞過低、老年人、孕婦、哺乳期婦女等應慎用。第19頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物常用藥物分類、主要副作用及劑量范圍分類及藥名第一代氯丙嗪奮乃靜氟哌啶醇舒必利第二代利培酮氯氮平奧氮平椎體外系反應中中高低中無低催乳素升高中中中高高無低自主神經反應中低無低低高低體重增加中低低中中高高等效劑量mg1001022001505劑量范圍200-60016-485-20600-12002-6150-45010-20第20頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物用法和計量：1、藥物的選擇：主要在于副作用的差別。在治療劑量下，各種藥物效應無明顯差異。興奮躁動患者易選澤鎮靜作用強的抗精神病藥物或采用注射治療。第21頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物用法和用量：2、急性期治療：口服為主，輕癥者采用逐漸加量法，一般1-2周內逐步加至有效治療計量；躁動嚴重患者采用注射給藥，應短期應用，采用深部肌肉注射。常用氟哌啶醇或氯丙嗪。氟哌啶醇5mg-10mg或氯丙嗪50-100mg，必要時24h內6-8h重復一次。苯二氮卓類注射迅速使患者安靜，此時減少抗精神病藥物的劑量第22頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物用法和用量：3、恢復期的鞏固治療：也成繼續治療，急性期癥狀徹底緩解的基礎上，仍要以急性期劑量鞏固治療至少6個月。如利培酮，從1mg/日逐漸增加劑量，1周內加至有效劑量2-6mg/日，出現顯著療效后，如副作用能耐受繼續元計量鞏固治療，待癥狀充分緩解至少6月后，逐漸減量，最終維持劑量不低于2mg/日。第23頁，課件共34頁，創作于2023年2月四、治療-抗精神病藥物4、穩定期的維持治療維持治療科顯著減少精神分裂癥的復發；維持劑量約為治療劑量的1/2；對于首發、緩慢起病的患者，維持治療時間至少5年；急性發作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時間可以相應縮短。第24頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理常見不良反應：椎體外系反應：記性肌張力障礙、靜坐不能、類帕金森癥、遲發性運動障礙其他：惡心綜合癥、癲癇發作自主神經副作用體重和代謝內分泌的副作用精神方面的副作用其他過量中毒第25頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理1、椎體外系反應：1.1記性肌張力障礙：出現最早，男性和兒童多見。表現眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪想和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側彎。易誤診。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可及時緩解。有時需要較少藥物劑量，加服抗膽堿藥物如鹽酸苯海索，或換藥。第26頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理1、椎體外系反應：1.2靜坐不能：治療1-2周后常見。表現為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復走動或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯誤的增加服藥劑量，使癥狀惡化。處理：苯二氮卓類和β受體阻滯劑如普萘洛爾等有效，服用抗膽堿藥無效；減少藥量或換藥。第27頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理1、椎體外系反應：1.2雷帕金森癥：最為常見，治療的最初1-2月發生，女性多見。包括：運動不能、肌張力高、震顫和自主神經功能紊亂。初始為運動過緩，手足震顫、肌張力增高，嚴重者協調運動喪失、僵硬、佝僂姿勢、慌張步態、面具臉、粗大震顫、流涎。處理：抗膽堿藥如苯海索。第28頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理1、椎體外系反應：1.2遲發運動障礙（TD）：多見于持續用藥幾年后，表現為不自主、有節律的刻板運動，睡眠時消失、情緒激動時加重。早期體征常是舌或口唇周圍的輕微震顫或蠕動。處理：尚無有效藥物，早期發現、早期處理有可能逆轉TD。抗膽堿藥會加重TD。第29頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理2、其他神經系統不良反應：惡性綜合征：是一種少見、嚴重的不良反應。臨床特征是：意識波動、肌肉強直、高熱和自主神經功能不穩定。最常見于氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奮乃靜等藥物治療時。藥物加量過快、用量過高、脫水、營養不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素與其發生、發展有關。處理：停藥，給予支持性治療，科使用肌肉松弛劑丹曲林和促進中樞多巴胺功能的溴隱亭治療。第30頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理2、其他神經系統不良反應：癲癇發作：多見于氯氮平、氯丙嗪治療時，氟哌啶醇和氟奮乃靜治療伴有癲癇的患者可能較為安全。第31頁，課件共34頁，創作于2023年2月五、不良反應和處理3、體重和代謝內分泌的副作用：體重增加：與食欲增加和活動減少有關。機制復雜，包括組胺受體阻斷以及通過下丘腦機制中介的糖耐量和一怠速釋放的改變。氯氮平、奧氮平最為常見，并能影響體內的糖脂代謝，甚至誘發糖尿病，因此需要定期檢測血糖。氟哌啶醇、奮乃靜、阿立哌唑、齊拉西酮的體重增加作用較少。第32頁，課件共34頁，創作于2023年2月六、常用抗精神病藥物氯丙嗪：多為口服給藥，也有注射制劑用于快速有效的控制患者的興奮和急性精神病癥狀。較易發生直立性低血壓、椎體外系反應、抗膽堿能反應（如口干、便秘、心