胰島素注射的指導糖尿病胰島素的治療胰島素的注射胰島素注射的護理指導ITQ中發現的中國患者注射現狀3患者的長期血糖控制：平均HbA1c值為8.47%，并不理想；短針頭在中國患者中已較為普遍：約90%以上的中國患者在使用胰島素注射筆，其中約有一半患者選擇使用4mm或5mm的短針頭；藥物注射前回暖：雖然大部分患者在胰島素儲存部分操作得當，但仍約有15%患者將胰島素直接從冰箱取出未進行回暖，注射部位輪換操作：90%以上的患者在注射時會注意輪換注射部位，但部分操作并不正確；重復使用針頭的現象在中國較為普遍，且重復使用次數多，其原因主要與費用有關；約40%患者有遺漏注射的經歷，長期不利于血糖控制；中國患者對針頭的廢棄大多不規范；

FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255正確選擇注射裝置胰島素注射工具介紹

分為胰島素專用注射器、胰島素注射筆、胰島素泵。胰島素專用注射器

適用人群胰島素注射器適用于生活習慣規律的患者或住院患者。需要按特殊比例混合兩種不同胰島素制劑的患者。從心理上需看到胰島素確切地注射到體內才安心者。***胰島素規格不同（U40,U100）確保注射器與胰島素型號匹配，切忌用胰島素專用注射器（U40）抽取筆芯胰島素（U100）胰島素注射筆

適用人群由于攜帶方便，適用于經常出差，生活不規律的患者。一種或使用兩種固定比例胰島素制劑的患者。對注射器恐懼的患者。因視力不好，或無人照顧的老人，使用胰島素筆易于操作，并且劑量準確。胰島素泵

適用人群1型糖尿病，患者具有一定文化知識，有嚴格控制血糖的主動性。經常有空腹血糖>11.1mmol/L（黎明現象）及餐前血糖>7.8mmol/L的患者。生活方式多變、生活不規律的患者。妊娠、手術、血糖難以控制的患者。具有嚴重胰島素抵抗的2型糖尿病患者。臨床常用注射裝置的優點與缺點注射胰島素患者心理教育的過程是這樣的:

合作的（生活規律、按時進餐、適當鍛煉、監測血糖）互動的發展的讓糖尿病人和糖尿病教育者都參與其中傳授每一個人進行合理有效地自我注射教授注射方法通過提問、問卷及談心方式了解患者對注射胰島素的心理（恐懼、焦慮）、病情知曉情況、相關知識的掌握情況，因人施教。準備注射器材，為患者講解自行注射，護士應做皮下注射的演示（采取示教與反示教）注射前核對醫囑做到三準、一注意（時間準、劑量準、劑型準、注意注射部位）監測血糖并記錄注射胰島素前的準備注射胰島素前應將胰島素提前從冰箱中取出，檢查藥物、標簽、有效期、劑型、有無破損潮濕、藥液有無殘渣絮狀物。抽取胰島素前檢查注射器有效期，針栓活動度。不要用有可疑變質的胰島素，例如超過標簽上有效期的胰島素；胰島素貼在瓶壁上；胰島素結成塊狀；胰島素顏色改變；已經暴露在極限溫度下（0℃~30℃）的胰島素。注射技術注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒捏皮進針角度針頭留置時間注射器材的廢棄針頭重復使用的危害注射部位的選擇推薦的注射部位腹部臀部外上側大腿前外側上臂外側注射部位的輪換注射部位輪換方案注射胰島素后產生局部硬結和皮下脂肪增生是胰島素治療的常見并發癥之一。注射部位的輪換是有效的預防方法，這種輪換包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內的輪換注射部位輪換原則選左右對稱的部位注射，并左右對稱輪換注射左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換左邊一次，右邊一次，部位對稱輪換重復使用注射部位注射部位的檢查和消毒注射部位的檢查和消毒A級推薦推薦內容級別患者應于注射前檢查注射部位A3一旦發現注射部位出現皮下脂肪增生、炎癥或感染，應更換注射部位A2注射時，應保持注射部位的清潔A2當注射部位不潔凈，或者患者處于感染易于傳播的環境（如：醫院或療養院），注射前應消毒注射部位A3推薦意見分級對于推薦強度，我們采用如下分級標準：

A.強烈推薦

B.推薦

C.尚未決定的問題對于科學證據的支持程度，我們采用如下分級標準：

1.至少具備一項隨機、對照臨床研究

2.至少具備一項非隨機（或非對照或流行病學）臨床研究

3.以大量患者經驗為基礎的專家共識25皮下脂肪增生2011版2016版醫護工作者應當仔細檢查注射部位同時將異常記錄在患者的個人護理計劃中。至少每個部位每年應當接受一次檢查（兒童最好每次隨訪都接受檢查）。所有患者在每次常規隨訪時均因接受注射部位的檢查。糖尿病相關醫護工作者s應當接受正確篩查皮下脂肪增生及其他注射部位并發癥的培訓。應當指導患有皮下脂肪增生的患者停止向病灶區域注射，感受正常組織及LH部位對藥物代謝的差異，告知患者當注射至正常皮下組織時可能會有些許疼痛，要經常監測血糖以避免低血糖風險，減少胰島素用量（往往降低20%），學習自我檢查，發現正常組織及皮下脂肪增生組織的差異。2011與2016版注射技術指南有何不同？捏皮捏皮方式正確捏皮方式錯誤捏皮方式正確手法：用拇指、食指和中指提起皮膚。捏皮注射的最佳步驟捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90度進針后，緩慢推注胰島素（圖左）；當活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內停留至少10秒鐘；拔出針頭；松開皮褶捏皮注射時正確的注射角度進針角度選擇針頭長度的推薦為患者個體化選擇針頭兒童及青少年患者應使用長度為4、5或6mm的針頭。身材較瘦或選擇四肢部位進行注射的患者，尤其當選用5或6mm的針頭時，需捏起皮膚形成皮褶后再行注射；A1使用6mm針頭時可采取呈角度進針（45°角）以代替捏皮；A1在大多數兒童和青少年中，使用4mm針頭可以不捏皮，90°垂直進針。但在有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是較為消瘦的孩子；A1成年人的皮下組織厚度兒童和青少年部分A級推薦成年人的皮下組織厚度及部分推薦黑體為平均值，括號內為最小值和最大值的范圍。數據來自大量超聲波試驗數據。4、5和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，并且在注射時通常無需捏起皮膚，特別是4mm針頭；A1各種長度針頭注射時的進針角度使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°進針；A1使用較長（≥8mm）的針頭時，需要捏皮和/或45°角進針以降低肌肉注射風險。A1332011與2016版注射技術指南

有何不同？注射技術2011版2016版成年患者的針頭長度:臨床上沒有證據支持推薦使用超過8mm長度的針頭成年患者的針頭長度：無論患者年齡、性別或BMI指數，均推薦患者使用4mm垂直注射。對于采用針頭長度>4mm或使用注射器的患者，當患者皮膚至肌肉層的距離小于針頭長度時，推薦患者采用捏皮技術推薦的注射部位(成人和兒童):注射部位按區域劃分推薦的注射部位(成人和兒童):推薦特定的注射部位，與骨性或體表標志相關的確切位點。兒童患者的針頭長度:臨床上沒有證據支持推薦兒童及青少年使用超過6mm長度的針頭.兒童患者的針頭長度:無論患者年齡，性別及BMI，均推薦兒童及青少年使用4mm

針頭針頭及進針角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°98.699.2100.097.698.95mm,90°91.795.3100.0100.096.86mm,90°81.587.699.499.492.08mm,90°54.159.593.792.575.08mm,45°84.690.299.699.693.5為什么推薦4mm:

使用4mm針頭足以刺穿皮膚，注射胰島素至皮下組織針頭及進針角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°1.40.80.00.00.65mm,90°8.34.70.00.03.36mm,90°18.512.40.60.68.08mm,90°45.940.56.37.525.18mm,45°15.49.80.40.46.5為什么推薦4mm:

使用4mm針頭更安全，發生肌肉注射風險低針頭留置時間針頭留置時間推薦使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒。A1與胰島素注射筆不同，注射器內塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出；A3注射器材的廢棄注射器材的規范處理注意事項所有醫護人員和相關工作人員均須遵循有關銳器使用的法規。銳利醫療器械具有潛在的損傷和疾病傳播風險。所有醫護人員和相關工作人員均須采取以下措施以確保工作環境的安全性開展定期風險評估并提供繼續教育和培訓提供并采用針對使用過的銳器的安全棄置方法禁止雙手回套針帽鼓勵對不良事件進行上報40Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255.針刺傷和銳器物處置的黃金法則針頭重復使用的危害使用前使用一次使用兩次使用六次針頭可以重復使用嗎？NO!重復使用針頭的危害1重復使用針頭的危害2皮下脂肪增生與其他相關并發癥皮下脂肪增生疼痛出血和淤血皮下脂肪增生目前，預防和治療皮下脂肪增生的策略包括：使用純度高的人胰島素制劑，每次注射時規范檢查注射部位，輪換注射部位時范圍更廣，不重復使用針頭。A2疼痛減輕注射疼痛的方法包括：【A2級推薦】

室溫保存正在使用的胰島素；如果使用酒精對注射部位進行消毒，應于酒精徹底揮發后進行注射；避免在體毛根部注射；選用直徑較小、長度較短的針頭；每次注射使用新針頭。出血和淤血胰島素注射相關問題胰島素的貯存胰島素的混勻特殊人群的胰島素注射如何儲存胰島素？1如何儲存胰島素？2如何儲存胰島素？3注射前胰島素的混勻推薦：在使用混懸胰島素（如NPH和預混胰島素）之前，應將胰島素水平滾動和上下翻動各10次，使瓶內藥液充分混勻，直至胰島素轉變成均勻的云霧狀白色液體。A2特殊人群的胰島素注射兒童應充分考慮兒童的心理與生理因素；妊娠妊娠伴有糖尿病（包括任何類型的糖尿病）的患者，若繼續在腹部注射，應捏皮注射；B2妊娠期的后三個月應避免在臍周注射；C3妊娠后期內如有剖宮產手術風險者，建議避免在腹部注射。可在側腹部捏皮注射。C3規范胰島素筆注射標準9步驟胰島素副作用低血糖增加體重浮腫過敏皮下脂肪營養不良糖尿病胰島素的治療胰島素的注射胰島素注射的護理指導不同胰島素制劑的護理觀察超短效胰島素：皮下注射后隨時可以進餐，可避免注射胰島素后需等候較長時間延誤或忘記進餐而造成的低血糖事件。短效胰島素：唯一可靜脈注射的胰島素。不同胰島素制劑的護理觀察中效胰島素、預混胰島素：應該在注射前充分搖勻，在容易發生低血糖的點位，加強自我血糖監測超長效胰島素：無明顯作用高峰，減少低血糖的發生患病的日子患病期間，不可隨意停止注射胰島素，必要時需額外的胰島素控制血糖，應及時咨詢醫生。注射胰島素患者的飲食指導注射胰島素后切忌在等候進餐期間做各種家務，以防因運動過量導致低血糖。進行胰島素治療時患者應該嚴格遵守飲食計劃，避免誤餐或漏餐。如果去餐館吃飯，最好將胰島素帶到餐館，在進餐前注射，以防在餐館等待時間過長，引起低血糖。注射胰島素患者的運動指導

注射胰島素的病人在運動前后應嚴密監測血糖，

并避免將胰島素注射在運動中活動較多的部位在運動時最好結伴同行，攜帶救治卡在運動前應準備好食物，以方便在必要時隨時能

夠進食。低血糖—夜間發生

如果睡前低于6mmol/L，夜間低血糖的發生率高達80%，而且大部分無低血糖癥狀。部分病人有些癥狀可提示作用，如夜間多夢、醒來頭疼、夜間多汗，及正常睡眠后感到疲倦。晚上（夜間發生）的低血糖，通常發生在凌晨2-4點之間，預防夜間低血糖發生的措施有：加強巡視監測血糖睡前加餐減少夜間胰島素劑量調整胰島素注射時間改變胰島素的類型

摘自：廖二元內分泌學下冊2001：1653自我血糖監測的重要性可以使患者及時發現血糖波動，避免嚴重低血糖事件的發生。醫護人員應該在教授患者注射胰島素的同時教授患者血糖監測的方法，使患者具備靈活和獨立進行糖尿病管理的技能，并囑患者保存血糖記錄，根據自我血糖監測的結果調整胰島素用量，減少血糖波動。652011版2016版圍繞胰島素給藥的心理問題:關于疼痛和注射體驗的恐懼感的信息很少圍繞胰島素給藥的心理問題:應向所有患者及護理人員提供利于他們治療的普通及個體化的教育或咨詢保證所有的患者和護理人員可以得到醫護工作者的支持，使用病人導向的循證心理教育工具或方法來達到共同目標糖尿病護理醫護工作者應該擅長于確認那些會影響胰島素給藥的心理問題

醫護工作者s應該有一系列治療行為技巧來減輕胰島素治療帶來的心理焦慮及影響。應使用不同減輕疼痛及/或注射恐懼的方法來減輕注射的心理影響胰島素輸注:2011版未提及胰島素輸注:關于導管刺入部位，并發癥，輪換，導管扭曲，靜默性阻塞及新型輸注設備推薦中均有涉及。針刺傷及銳器處置：TITAN中只提及了銳器處置針刺傷及銳器處置：關于如何防止針刺傷以及針對雇主、雇員及下游工人的危險性評估在推薦中都有全面的信息。2011與2016版注射技術指南有何不同？推薦的注射部位為腹部、大腿、臀部和上臂腹部邊界如下：恥骨聯合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm以外的雙側腹大腿前外側上1/3臀部外上側上臂外側中1/366注射部位輪換非常重要，正確的輪換方法是：同一注射部位內每次的注射點間隔約1cm單一注射位點的使用至少間隔4周將注射部位分為四個等分區域（大腿或臀部可等分為兩個等分區域），每周使用一個等分區域并始終按順時針方向進行輪換。成人糖尿病藥物注射準則檢查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎縮區域Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255.注射應當避開骨性隆起處至少1-2cm。首選的部位是：腹部，距離肚臍2cm大腿前外側上1/3臀部外上側上臂外側中1/3選擇注射部位時，應考慮胰島素種類和每日的注射時間兒童糖尿病藥物注射準則胰島素必須注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內、肌肉、疤痕和脂肪增生組織。胰島素治療患者的指導積極參加糖尿病教育認識低血糖并掌握防治方法按時定量進餐按時注射胰島素適當鍛煉,避免劇烈活動情緒穩定，及時記錄病情變化經常監測血糖合理的血糖控制目標正確的注射技術靈活的胰島素治療方案患者教育的關鍵—自我管理1.已經注射胰島素，飯店的食物延誤2.常規胰島素應該在餐前注射，而餐前血糖為3.5mmol/l(63mg/dl)3.午餐后一小時將舉行網球比賽4.清醒病人惡心、不愿進食5.血糖水平與患者自我感覺不一致如果發生下列情況，你的建議是什么?參考文獻

1.史軼蘩主編.協和內分泌學。1999，1328-13302.FRIDA.LINDENBComputedtomograhyofdepot’safterinjectionusing5,6,7,8and10mmneedles.ScandinavianSocietyfortheStudyofDiabetes,January31,19973.Reductionoftheriskofintramuscular