梗阻性黃疸圍手術期的護肝治療學習第1頁，課件共70頁，創作于2023年2月大

綱膽汁淤積（Cholestasis）相關知識臨床常用的護肝藥物作用機理異甘草酸鎂作用特點及臨床證據第2頁，課件共70頁，創作于2023年2月病因肝外膽管梗阻膽汁淤積性疾病肝內膽管梗阻肝細胞分泌方式改變肝內型膽汁淤積第3頁，課件共70頁，創作于2023年2月第4頁，課件共70頁，創作于2023年2月肝細胞性膽汁淤積

敗血癥、毒血癥所致膽汁淤積病毒性肝炎膽汁淤積酒精或非酒精性脂肪性肝炎藥物或胃腸外營養所致膽汁淤積遺傳性疾病如BRIC、PFIC、ABCB4缺乏妊娠期肝內膽汁淤積（ICP）、紅細胞生成性原卟啉癥惡性浸潤性疾病：如造血系統疾病（霍奇金病）、轉移癌良性浸潤性疾病：如淀粉樣變性、肉芽腫性肝炎和肉芽腫病管壁發育異常：如先天性肝纖維化血管性疾病如布加綜合癥、靜脈閉塞性疾病肝硬化（各種原因）

第5頁，課件共70頁，創作于2023年2月

膽汁淤積的病因BortoliniM,etal.DrugInvest,1992;4(Suppl4):S83-89.PBC:原發性膽汁性肝硬化；PSC:原發性硬化性膽管炎CPH:慢性遷延性肝炎；CAH:慢性活動性肝炎一項歐洲的多中心研究、對2520例新診斷的慢性肝病病人的肝內膽汁淤積發生率分析第6頁，課件共70頁，創作于2023年2月膽管細胞性膽汁淤積

PBC、PSC及合并AIH重疊綜合癥IgG4相關性膽管炎特發性成人肝內膽管缺失癥管壁發育異常：膽汁性錯構瘤，卡羅利綜合征囊性纖維化藥物性膽管病移植物抗宿主病繼發性硬化性膽管炎:各種膽石病、缺血性膽管病（遺傳性出血性毛細血管擴張癥，結節性多動脈炎和其他類型的脈管炎），與AIDS和其他類型的免疫抑制相關的感染性膽管炎等第7頁，課件共70頁，創作于2023年2月肝外膽汁淤積膽系疾病膽總管結石先天性肝外膽管閉鎖膽總管/Oddi括約肌狹窄膽管寄生蟲膽總管囊腫腫瘤性疾病（膽總管癌、肝細胞癌侵及膽管、壺腹部癌、膽總管旁淋巴結轉移壓迫）胰腺疾病（胰腺癌、胰腺囊腫、慢性胰腺炎）第8頁，課件共70頁，創作于2023年2月

膽汁淤積對慢性肝病預后的影響膽汁淤積（病毒、酒精、藥物、免疫）有毒物質在肝臟潴留肝細胞和膽管膜和細胞超微結構改變細胞代謝受損細胞變性、壞死肝功能受損肝纖維化肝細胞再生Tracyetal1991;Calmusetal1992;Schaffneretal.1992肝硬化第9頁，課件共70頁，創作于2023年2月膽道梗阻導致肝損傷的機制張愛龍，薛新波.梗阻性黃疸時對肝損害的機制研究現狀.臨床外科學雜志.2003.11：72~74第10頁，課件共70頁，創作于2023年2月肝損傷機理-炎癥反應貫穿各個環節第11頁，課件共70頁，創作于2023年2月梗阻后肝細胞損傷多伴有炎癥反應犬梗阻性膽管損傷后肝臟功能和膽管局部病理學改變的研究梗阻后炎癥因子明顯升高犬梗阻性膽管損傷第12頁，課件共70頁，創作于2023年2月膽汁淤積的臨床和生化表現膽汁成分淤積表現堿性磷酸酶升高谷氨酰轉肽酶升高高膽紅素血癥高結合膽紅素血癥高膽固醇血癥及黃色瘤形成血清膽汁酸鹽升高肝外表現瘙癢疲倦脂肪吸收不良所致脂肪瀉脂溶性維生素吸收不良膽固醇吸收不良骨質疏松第13頁，課件共70頁，創作于2023年2月病史、體檢肝功能試驗ALP和GGT↑B超、CT膽管擴張膽管不擴張肝外膽汁淤積肝內膽汁淤積CT/ERCP/MRCPAMA/ANA梗阻手術、內鏡、經皮介入無梗阻肝活檢膽汁淤積診斷步驟EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofcholestaticliverdiseases,JHepatol2009;51:237-267陸倫根，曾民德。膽汁淤積性肝病。人民衛生出版社2008年第14頁，課件共70頁，創作于2023年2月梗阻性黃疸的治療長時間黃疸肝功能損害營養不良維生素K吸收障礙

解除梗阻、迅速退黃、快速恢復肝功能及早解除梗阻是基本治療措施非手術或手術治療在減黃手術后和膽道引流圍手術期解除梗阻的同時合并使用保肝藥物是必須的，●有利于患者恢復肝功能●減少并發癥的發生●對惡性梗阻性黃疸，有利于提高患者生存質量合理選用藥物治療★提升術前肝功能★減輕術中炎癥反應及缺血再灌注損傷★防治術后肝功能減低補充維生素K

保肝營養支持第15頁，課件共70頁，創作于2023年2月？選擇手術治療時需要充分考慮利弊手術能否解決目前存在問題肝功能是否能夠耐受手術第16頁，課件共70頁，創作于2023年2月梗阻的性質、梗阻的時間、肝功能的級別

與膽道梗阻手術后并發癥密切相關Ｐ＜0.05Ｐ＜0.05Ｐ＜0.05劉學勇張紅欣等梗阻性黃疸手術危險因素分析中國廠礦醫學2008年4月第21卷第2期第17頁，課件共70頁，創作于2023年2月術前黃疸越深術后并發癥越高312例阻黃患者，按血清膽紅素水平分為四組，觀察不同組的術后并發癥發生率金光華等。梗阻性黃疸術前血清膽紅素水平與術后并發癥關系的探討《中國實驗診斷學》2006；20（8）：762-764P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01≤171μmol/L＞171μmol/L＜200μmol/L＞

200μmol/L＜

342μmol/L≥342μmol/

第18頁，課件共70頁，創作于2023年2月第19頁，課件共70頁，創作于2023年2月第20頁，課件共70頁，創作于2023年2月大

綱膽汁淤積相關知識臨床常用的護肝藥物作用機理異甘草酸鎂作用特點及臨床證據第21頁，課件共70頁，創作于2023年2月保肝護肝立足點的變化上世紀50－60年代“三高一低”原則高糖高蛋白高維生素低脂肪上世紀80年代后清除自由基促進肝酶及能量產生保護細胞膜的完整性維持細胞膜的流動性22第22頁，課件共70頁，創作于2023年2月抗炎、抗氧化保護肝細胞膜和細胞器清除氧自由基抗脂質過氧化阻止和清除脂肪在肝臟浸潤直接或間接抗纖維化作用等作用

“護肝藥”可能有助于減輕肝臟損害，縮短病理過程，改善生化指標。第23頁，課件共70頁，創作于2023年2月肝細胞損傷的藥物干預谷光甘肽（GSH）硫普羅寧多烯磷脂酰膽堿S-腺苷-L-蛋氨酸（SAMe）甘草酸制劑

N-乙酰半胱氨酸水飛薊素（Silymarin）苦參堿類生物堿保肝中成藥第24頁，課件共70頁，創作于2023年2月幾個保肝藥物的作用靶點NADPHIINOROS啟動Caspase（8）LOX前列腺素白三烯血栓素溶血磷脂LPC脂質神經酰胺NF-kBTNFα/Fas正反饋SOD甘草酸制劑多烯磷脂酰膽堿谷胱甘肽第25頁，課件共70頁，創作于2023年2月緩解炎癥藥物：激素：目前不主張使用激素，適用于慢肝伴明顯自身免疫表現者，淤膽型肝炎甘草酸：包括：甘草甜素、復方甘草酸苷（美能）、甘草酸二銨（甘利欣）、強力寧、天晴甘平、天晴甘美有激素樣的結構，可阻礙固醇類滅活，發揮類固醇樣作用第26頁，課件共70頁，創作于2023年2月抗氧化、解毒藥物：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧：都含有巰基，有清除自由基、保護肝細胞膜、解除外源性有毒物質的毒性等作用葡醛內酯：肝泰樂乙酰半胱氨酸：為乙酰氨基酚過量中毒的針對性解藥第27頁，課件共70頁，創作于2023年2月降酶藥物：聯苯雙酯：對ALT有較好的降酶效果，80%病人服藥后可于1月內降至正常；但停藥后易反跳，常需待ALT正常3~5月后才漸減藥

五酯片：有較好的降酶效果，停藥后易反跳第28頁，課件共70頁，創作于2023年2月細胞膜保護劑：多烯磷脂酰膽堿易善復、易必生細胞膜成分，能促進肝細胞膜的再生修復，防止肝細胞壞死，促使肝臟的脂肪代謝、蛋白質合成及解毒功能恢復正常常用于脂肪肝，藥物或酒精引起的肝損害

第29頁，課件共70頁，創作于2023年2月退黃藥物（1）：熊去氧膽酸：為淤膽型肝炎首選，通過生理或理化作用減輕膽鹽毒性：①抑制腸道吸收有毒內源性膽鹽；②抑制有毒內源性膽鹽進一步分泌膽汁；③改變細胞代謝的關鍵途徑，減少膽鹽的毒性作用；④利膽作用；⑤穩定肝細胞膜

腺苷蛋氨酸（思美泰）：有顯著的促膽汁排泄功能，利膽降黃效果較好，適用于伴有黃疸的各種肝損害門冬氨酸鉀鎂：參與肝臟的三羧酸循環和鳥苷酸循環，兼有降血氨作用第30頁，課件共70頁，創作于2023年2月退黃藥物（2）：中成藥制劑：丹參注射液：可擴張血管、改善肝內微循環，促進壞死肝細胞的修復和再生，抑制肝臟纖維組織增生，抗纖維化作用；對本品過敏者禁用苦參堿：兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒復制的作用茵梔黃注射液、茵梔黃顆粒第31頁，課件共70頁，創作于2023年2月改善肝臟微循環，促膽汁分泌：可選用：低分子右旋糖苷250~500ml、654-210~20mg、肝素1250~2500u，靜滴中成藥制劑：丹參注射液、丹參五味子片以上藥物用于凝血酶原時間不長病人，尤適用于伴有肝內淤膽患者，注意此類藥物會使PT延長

前列地爾（凱時）：擴張肝臟血管，10～20ugqd，靜滴；肝癌或懷疑肝癌者慎用第32頁，課件共70頁，創作于2023年2月改善肝細胞代謝：口服蔗糖、果糖、注射葡萄糖、ATP、輔酶A、肌苷、維生素B1、B12、葉酸促進肝細胞再生：促肝細胞生長因子胰高糖素-胰島素（G-I）療法：易發生低血糖，現已較少使用抗纖維化：安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、肝復樂（含黨參、柴胡、黃芪等）、丹參口服制劑

第33頁，課件共70頁，創作于2023年2月改善代謝抗過敏促膽汁分泌抗纖維化解毒改善循環膜保護劑眾多護肝藥物？如何選擇？

免疫調節退黃第34頁，課件共70頁，創作于2023年2月藥物選擇時的注意點體內外作用的不一致性不宜過于強調某一藥物的療效高價者未必高效、新藥未必優于老藥個體化原則及不同病程階段的選擇合理聯合用藥35第35頁，課件共70頁，創作于2023年2月按循征醫學的原則正確評估肝炎治療藥物病例差異：年齡、性別、病程、臨床類型、免疫狀態、病情活動性等檢測差異：試劑生產廠家、批號，檢測方法、操作技術等治療差異：藥物產地、品種、采集時間、藥用部位、制劑加工、貯藏等統計差異：缺少隨機雙盲對照的多中心研究，或樣本太小，或缺乏隨訪36第36頁，課件共70頁，創作于2023年2月大

綱膽汁淤積相關知識臨床常用的保肝藥物作用機理異甘草酸鎂作用特點及臨床證據第37頁，課件共70頁，創作于2023年2月

甘草酸制劑從甘草中提取的有效單體，有18-a，18-β兩種單體，現代研究表明，18-a具有比18-β更好的抗炎保肝作用，且安全性更好；作用機理：通過抑制磷脂酶A2活化，減少細胞因子形成，抑制過氧化物歧化酶活性，減少自由基產生，多環節，多靶點減輕肝臟炎癥反應，恢復肝細胞功能；代表藥物：美能、甘利欣、天晴甘平、天晴甘美第38頁，課件共70頁，創作于2023年2月甘草酸制劑的研發歷程第39頁，課件共70頁，創作于2023年2月第二代以β體為主的復方甘草酸苷30%第三代以α體為主的甘利欣<60%第四代純α制劑天晴甘美>99.9%天晴甘美，最新一代甘草酸40第一代甘草酸粗混合物成分不能確定β體含量α體含量第40頁，課件共70頁，創作于2023年2月手性藥物--天晴甘美（異甘草酸鎂）產品標識的釋義天晴甘美的中文的圖形效果為四字相連，代表正大天晴在甘草酸藥物研究領域的不斷進取。甘草葉它反映了天晴甘美是來源于天然藥物經過提純和轉化等步驟而形成的化學單體藥物的特色天晴甘美的英文“Cameo”與甘美的漢語拼音是諧音，其中文釋義為經過雕琢的寶石，意寓天晴甘美是藥物研發中的一顆經過雕琢的璀璨寶石，身價不凡。橙黃色代表天晴甘美在甘草酸藥物研究領域的里程碑式的輝煌。異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。第41頁，課件共70頁，創作于2023年2月Ref：研究天晴甘美與β體甘草酸在小鼠體內分布的研究胡琴等南京醫科大學藥理系20睪丸0406080肺腦心肝胰脾胃小腸腎肌肉皮膚脂肪%天晴甘美β體甘草酸天晴甘美具有更高的肝臟靶向性第42頁，課件共70頁，創作于2023年2月天晴甘美雙重抑制磷脂酶A2異甘草酸鎂鎂離子甘草酸43天晴甘美抗炎保肝具有雙向機制第43頁，課件共70頁，創作于2023年2月天晴甘美雙重抑制磷脂酶A2異甘草酸鎂鎂離子甘草酸44天晴甘美抗炎保肝具有雙向機制第44頁，課件共70頁，創作于2023年2月Meta分析結果為RR=1.378；95%可信區間為(1.243～1.529)，P<0.01秦剛，施光峰等，中華傳染病雜志2005年10月第23卷第5期

甘草酸護肝作用確切體甘草酸單銨出現偽醛固酮癥兩項研究顯示體甘草酸單銨組少數病例出現一過性高血壓、水腫等不良反應。45第45頁，課件共70頁，創作于2023年2月

甘草酸的副作用來源

甘草酸能抑制腎臟11-羥基類固醇脫氫酶（11β-OHSD），使腎臟皮質醇生物轉變率明顯降低，從而阻止皮質醇（Cortisol）轉化為可的松（Cortisone）。從而使尿“可的松/皮質醇”比值明顯下降。

由于抑制11β-OHSD,腎皮質醇水平增加，引起鹽皮質激素過量的綜合癥，顯示水鈉潴留、高血壓、低血鉀癥及尿鉀排泄。46第46頁，課件共70頁，創作于2023年2月天晴甘美讓甘草酸作用更“甘純”天晴甘美對腎臟11-羥基類固醇脫氫酶的抑制作用明顯低于β體甘草酸(P<0.05)47俞進等，中國現代應用藥學；2003，3第47頁，課件共70頁，創作于2023年2月茅益民、曾民德等，中華肝臟病雜志；2009，17（11）天晴甘美讓甘草酸作用更“甘純”天晴甘美的不良反應發生率低于復方甘草酸酐組。不良反應表現心悸、頭暈、皮疹，均為輕度，不影響治療。4865%第48頁，課件共70頁，創作于2023年2月異甘草酸鎂注射液（治療急性藥物性肝損傷）

III期臨床研究總結

研究負責單位:上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院研究參加單位:上海市第六人民醫院北京胸科醫院浙江省腫瘤醫院中國人民解放軍第八五醫院上海市肺科醫院南京市胸科醫院浙江省中西醫結合醫院

重慶醫科大學附屬第一醫院山東省胸科醫院河北省胸科醫院

天津市海河醫院鄭州市第六人民醫院第49頁，課件共70頁，創作于2023年2月

研究設計采用多中心、隨機、雙盲、陽性藥平行對照設計。合格受試者按3：1比例隨機分入試驗組和對照組，分別接受試驗藥異甘草酸鎂注射液和對照藥硫普羅寧注射液治療。根據II期研究結果，療程為2周。第50頁，課件共70頁，創作于2023年2月療效指標：總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100％主要療效指標（治療終點時的綜合療效）顯效：治療前異常的肝功能指標（ALT、AST、TBIL、AKP）全部復常；有效：治療前異常的肝功能指標雖的未全部復常，但至少有兩個指標較基線下降≥50%；治療前僅一項肝功能指標異常者，如治療后該指標較基線下降≥50%，也判為有效；無效：無明顯變化或改善未達到以上顯效和有效標準者。次要療效指標

對治療前異常（≥2ULN）的單項肝功能指標（ALT、AST、TBIL、AKP）分別計算復常率和單項指標的療效。顯效：治療后肝功能指標復常；有效：治療后肝功能指標較基線下降≥50%，但未恢復正常；無效：無明顯變化或改善未達到以上顯效和有效標準者。第51頁，課件共70頁，創作于2023年2月入組研究方案腫瘤33例，實驗者組25例，對照8例。第52頁，課件共70頁，創作于2023年2月病例入組情況分析（n=473，實驗組=355，對照組118，脫落35)項目試驗組（N＝355）對照組（N＝118）組間比較統計量P值可疑藥物分類抗結核類301（84.79%）96（81.36%）0.3872抗生素類29（8.17%）11（9.32%）0.7040腫瘤藥25（7.04%）8（6.78%）1.0000鎮痛和非甾體類抗炎藥4（1.13%）1（0.85%）1.0000免疫抑制劑1（0.28%）0（0.00%）1.0000中草藥與生物堿6（1.69%）6（5.08%）0.0821其他類1（0.28%）1（0.85%）0.4371偶爾再次用藥出現肝損否344（96.90%）115（97.46%）1.0000是11（3.10%）3（2.54%）用藥開始至肝損出現時間（天）37.10±56.3336.79±69.101.36800.1713計數資料的組間比較用確切概率計算；P值為確切概率用藥開始至肝損出現時間的組間比較用Wilcoxon秩和檢驗，統計量為Z。第53頁，課件共70頁，創作于2023年2月天晴甘美護肝綜合療效優于硫普羅寧甘美組總有效率76%，對照組49%，P<0.0001FAS：

治療終點時，試驗組顯效、有效和無效的百分比分別為54.73%、21.49%和23.78%；對照組分別為24.35%、24.35%和51.30%。兩組療效之間的差異有統計學意義，試驗組優于對照組（P＜0.0001）。

治療終點時試驗組和對照組的總有效率分別為76.22%和48.70%。兩組總有效率之間的差異有統計學意義（P＜0.0001）。

非劣效性檢驗結果顯示：試驗組非劣效于對照組。主要指標第54頁，課件共70頁，創作于2023年2月ALT、AST下降中位數比較IU/L治療前后對比兩組ALT、AST（IU/L)中位數均有下降，甘美組顯著高于硫普羅寧組，兩組間對照（P<0.0001）。（PPS的統計結果和FAS相似）FAS（ALT）

試驗組ALT中位數從治療前140.6(IU/L)下降到治療終點時的42.0(IU/L)，下降中位數為89.0(IU/L)。

對照組從治療前的142.0(IU/L)下降到治療終點時的79.0(IU/L)，下降中位數為54.0(IU/L)。FAS（AST）

試驗組AST的中位數從治療前的100.0(IU/L)下降到治療終點時的26.0(IU/L)，下降中位數為69.0(IU/L)。

對照組從治療前的108.1(IU/L)下降到治療終點時的40.0(IU/L)，下降中位數為45.0(IU/L)。主要指標第55頁，課件共70頁，創作于2023年2月ALT、AST復常率甘美組顯著高于硫普羅寧組（P<0.0001）ALT治療后復常率情況比較：

治療終點時試驗組的ALT復常率為54.63%（171/313），對照組為23.00%（23/100）。兩組ALT復常率的差異有統計學意義，試驗組高于對照組（P＜0.0001）。AST治療后復常率情況比較：

治療終點時試驗組的AST復常率為73.16%（169/231），對照組為41.46%（34/82）。兩組AST復常率的差異有統計學意義，試驗組高于對照組（P＜0.0001）。次要指標第56頁，課件共70頁，創作于2023年2月ALT、AST單項有效率實驗組顯著高于對照組（P<0.0001）兩組ALT單項療效比較：

治療終點時，試驗組顯效、有效和無效的百分比分別為54.63%、21.73%和23.64%；對照組分別為23.00%、25.00%和52.00%。兩組間的差異有統計學意義，P＜0.0001）；

兩組的總有效率分別為76.36%和48.00%（P＜0.0001）。兩組AST單項療效比較：

治療終點時，試驗組顯效、有效和無效的百分比分別為73.16%、14.72%和12.12%；對照組分別為41.46%、24.39%和34.15%差異有統計學意義（P＜0.0001）；兩的總有效率分別為87.88%和65.85%（P＜0.0001）。次要指標第57頁，課件共70頁，創作于2023年2月天晴甘美安全性高于硫普羅寧

天晴甘美和硫普羅寧不良反應發生率分別為3.95%、7.63%，兩組不良反應發生率無顯著差異（P=1.0000）。

不良反應中的全身性損害發生率試驗組為0.28%（1/354），對照組為4.24%（5/118），對照組高于試驗組，差異有統計學意義（P=0.0044）。P=0.0044第58頁，課件共70頁，創作于2023年2月III期臨床研究小結甘美在降低藥物性肝損害患者ALT、AST幅度、復常率方面優于硫普羅寧對于藥物肝損害患者的肝功能單項療效和綜合療效天晴甘美優于硫普羅寧安全性天晴甘美高于硫普羅寧第59頁，課件共70頁，創作于2023年2月甘草酸外科領域基礎與臨床研究第60頁，課件共70頁，創作于2023年2月實驗研究方法將SD大鼠90例隨機分成假手術組、空白組、治療組治療組BDL+MgIG30mg/kg（n=20）空白組BDL+NS1ml（n=20）生理鹽水假手術組SO+NS1ml（n=20）異甘草酸鎂對大鼠膽管結扎致肝損傷的保護作用血清ALT含量的變化（U/L,±s）a與同時相的SO+NS組比較，P<0.01b與同時相的BDL+NS組比較，P<0.01cBDL+NS組組內比較，P<0.01（均為與7d亞組比較）。a與同時相的SO+NS組比較，P<0.01b與同時相的BDL+NS組比較，P<0.01cBDL+NS組組內比較，P<0.05（均為與7d亞組比較）。血清AST含量的變化（U/L,±s）結論◆阻塞膽總管后肝損傷明顯加劇◆異甘草酸鎂能顯著改善肝臟酶學指標的變化第61頁，課件共70頁，創作于2023年2月甘草酸恢復急性膽汁淤積大鼠肝功能指標REF:趙營等：甘草酸、甘草次酸及苦參堿等對實驗性膽汁淤積大鼠作用的比較,中國藥