導管相關血流感染的治療第1頁，課件共41頁，創作于2023年2月病例介紹患者，女，55歲，2013.8.6入院現病史：進食過期“冷面”出現嘔吐、腹瀉伴少尿、意識障礙一天就診。檢查發現：肝、腎功能：谷丙ALT

3592.0u/L，AST>37508156.0u/L

，總膽375；直膽316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN9.0mmol/L，肌酐211.7umol/L

診斷：嚴重膿毒癥（食物中毒、休克、急性肝衰、腎衰）第2頁，課件共41頁，創作于2023年2月治療過程入ICU后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周后出現：發熱，寒顫伴呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉血像升高：WBC22*10^9/L，NE%93%，Hb106g/L，PLT36.00*10^9/L右頸內靜脈導管穿刺處有紅腫、無流膿、無硬結第3頁，課件共41頁，創作于2023年2月問題：該患者發熱原因？是導管相關血流感染嗎？要不要拔管？可能感染的病原體是什么？要不要抗菌藥物治療？經驗性選用什么抗生素？抗生素療程？第4頁，課件共41頁，創作于2023年2月導管相關血流感染（CRBSI）治療A導管本身的處理B全身/局部抗生素應用

CRBSI治療第5頁，課件共41頁，創作于2023年2月一、導管本身的處理Whattime?保留導管拔管第6頁，課件共41頁，創作于2023年2月首先是判定有無導管感染？如何界定導管感染？有感染表現？血培養陽性？首先要排除其他部位感染在無法排除其他部位感染時，如何判斷導管是否存在問題？第7頁，課件共41頁，創作于2023年2月CRBSI的確定標準（臨床判定）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（除外理化因素所致）經血管介入性操作，發燒≥38℃，寒戰或低血壓，無其他原因可解釋

第8頁，課件共41頁，創作于2023年2月CRBSI的實驗室診斷標準（保留導管）導管外周靜脈條件結果判斷++CRBSI++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高3倍以上-+培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢第9頁，課件共41頁，創作于2023年2月CRBSI的實驗室診斷標準（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結果判斷+++/-CRBSI-++/-培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI+--導管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養第10頁，課件共41頁，創作于2023年2月疑似CRBSI時怎么辦？（要不要拔管？）有研究證實懷疑存在CRBSI時，75％-90％患者導管培養結果陰性拔或不拔管這有點煩！！！第11頁，課件共41頁，創作于2023年2月拔管與否應考慮臨床相關因素后再做出決定導管的種類感染的嚴重程度導管對于患者的意義再次插管可能性及并發癥更換導管和裝置可能產生的額外費用第12頁，課件共41頁，創作于2023年2月拔管嗎？——取決導管的種類短期CVC-拔除長期穩定的隧道式中心靜脈導管不建議拔除第13頁，課件共41頁，創作于2023年2月拔管嗎？——取決感染的嚴重程度發生嚴重或復雜的感染(如休克、嚴重膿毒癥）有嚴重并發癥（轉移性膿腫、膿毒性血栓靜脈炎或心內膜炎等）不能用體內其他部位感染來解釋的發熱、寒顫第14頁，課件共41頁，創作于2023年2月拔管嗎？——取決感染病原體由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬及分枝桿菌所致CRBSI時應拔除導管（A-111)由難以根除的低致病性微生物（如芽桿菌屬菌種，微球菌屬菌種，丙酸桿菌菌種）感染CRBSI時需要拔除導管（B-11)2009IDSAGuidelineofCR-Infection

JAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,2004;147(3):536-9InfectDisClinNorthAm,2002;16(2):413-35

表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達8.2%

ClinInfectDis,2007;44(6):820-826金黃色葡萄球菌并發感染性心內膜炎的風險大(20%~~33%)第15頁，課件共41頁，創作于2023年2月疑似CRBSI時是否拔管還取決于導管對于患者的意義再次插管可能性及并發癥更換導管和裝置可能產生的額外費用第16頁，課件共41頁，創作于2023年2月下列原因的CRBSI必須拔管！短期留置導管合并重癥感染（休克，持續高熱），不能用體內其他部位感染來解釋復雜性血流感染由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬及分枝桿菌所致CRBSI時第17頁，課件共41頁，創作于2023年2月指南推薦意見17：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管，并進行導管與外周血標本的培養（B）18：僅有發熱的患者（如血流動力學穩定，無持續血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶）可不常規拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管血與周圍血兩份標本進行培養（B）19：懷疑中心靜脈導管導致的發熱，合并嚴重疾病狀態、穿刺部位膿腫時應立即拔除導管（A）2009IDSAGuidelineofCR-Infection第18頁，課件共41頁，創作于2023年2月CRBSI治療流程拔管保留導管觀察全身抗生素應用局部抗生素封管經導絲更換抗感染導管第19頁，課件共41頁，創作于2023年2月二、CRBSI抗菌藥物應用抗生素治療策略抗生素療程如何特異病原體治療問題第20頁，課件共41頁，創作于2023年2月CRBSI抗生素治療策略預防抗生素治療經驗性治療目標性治療嚴重并發癥治療第21頁，課件共41頁，創作于2023年2月一、預防抗生素治療不要常規全身預防性應用抗菌藥物。（ⅠB）對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CRBSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環素/利福平包裹的CVC。（ⅠA）對于長期置管患者，嚴格無菌操作下仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能降低導管定植率和感染率

ArvanitiK,LathyrisD,Clouva-MolyvdasP,CritCareMed.2012Feb;40(2):420-9.第22頁，課件共41頁，創作于2023年2月抗生素封管治療保留導管為目標的帶有長期導管的CRBSI患者中心靜脈插管期間出現畏寒和發熱，在尋找感染源期間，暫時給予抗生素封管抗生素封管治療應作為全身抗菌治療的輔助手段2009IDSAGuidelineofCR-Infection第23頁，課件共41頁，創作于2023年2月二、經驗性治療（了解CRBSI流行病學資料）

1999年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬

2002年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、念珠菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌

2009年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌屬菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌凝固酶陰性葡萄球菌是CRBSI的首位病原體O'GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34第24頁，課件共41頁，創作于2023年2月MRCNS/MRSA

美國院內血流感染主要致病菌WisplinghoffH,etal,NosocomialBloodstreamInfectionsinUSHospitals:Analysisof24,179CasesfromaProspectiveNationwideSurveillanceStudy.ClinInfectDis,2004,39:309-317.病原體每萬名住院患者中血流感染的發生例數血流感染發生率(%)粗死亡率(%)總計ICU非ICU總計ICU非ICU凝固酶陰性菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9腸球菌4.89.49.89.033.943.024.0第25頁，課件共41頁，創作于2023年2月指南推薦意見在MRSA感染多見的醫療單位，建議將萬古霉素作為經驗治療藥物；如果醫療單位分離到的MRSA菌株，對萬古霉素的MIC常常＞2mg/L，應該選擇其他藥物進行經驗治療。(Ⅱ-A)懷疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(Ⅱ-A)。對擬診導管相關念珠菌血癥病人進行經驗抗真菌治療時，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(Ⅱ-A)。2009IDSAGuidelineofCR-Infection第26頁，課件共41頁，創作于2023年2月指南:MISA成人患者菌血癥、感染性心內膜炎及心瓣膜病變推薦治療時間非復雜性菌血癥–至少2周復雜性菌血癥–4-6周感染性心內膜炎,心瓣膜病變–6周*分類推薦強度和質量證據MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureus萬古霉素為主要治療用藥達托霉素為萬古霉素的替換藥物SummaryofAntibioticOptionsforAdultswith

MRSABacteremiaorInfectiveEndocarditis,NativevalveTreatmentAdultDoseClass*CommentsVancomycin15-20mg/kg/doseIVq8-12hA-IITheadditionofgentamicin(A-II)orrifampin(A-I)tovancomycinisnotrecommendedDaptomycin6mg/kg/doseIVQDA-ISomeexpertsrecommendhigherdosagesof8-10mg/kg/dayIVQD(B-III)第27頁，課件共41頁，創作于2023年2月耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療指南:萬古霉素治療失敗、持續性菌血癥治療指南MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureus委員會建議替代萬古霉素治療而不是僅僅增加其他藥物治療治療方案成人劑量達托霉素敏感高劑量達托霉素+其他藥物

慶大霉素或

利福平或兩者都用,或

利奈唑胺,或

TMP-SMX,或

β內酰胺抗生素10mg/kg/day

1gmIVq8h(5mg/kgQDasalternative)600mgPO/IVQDor300-450mgPO/IVBID

600mgPO/IVBID

5mg/kgIVBID

dosenotgiven萬古霉素和達托霉素敏感性減弱

達福普汀7.5mg/kg/doseIVq8hTMP-SMX5mg/kg/doseIVBID

利奈唑胺600mgPO/IVBID

替拉萬星10mg/kg/doseIVQD第28頁，課件共41頁，創作于2023年2月Treatmentguidelinesforseveremeticillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infections第29頁，課件共41頁，創作于2023年2月抗菌藥物治療第30頁，課件共41頁，創作于2023年2月

三、目標性抗菌藥物治療甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代頭孢菌素耐甲氧西林菌株（MRSA)：萬古霉素萬古霉素過敏或由耐萬古霉素腸球菌:達托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁/達福普汀治療念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天400mg治療14天）第31頁，課件共41頁，創作于2023年2月四、嚴重并發癥治療CRBSI導管拔除72小時后重復血培養陽性及臨床癥狀無改善化膿性血栓性靜脈炎感染性心內膜炎感染轉移病灶第32頁，課件共41頁，創作于2023年2月四、嚴重并發癥治療膿毒性血栓癥：拔除導管抗菌素治療3-4周抗凝劑如低分子肝素（尚無定論）外科切除病變部位并進行引流處理（僅限表淺靜脈及抗菌保守治療失敗）持續性血行性感染和感染性心內膜炎：去除導管或植入裝置進行大于4周的抗生素治療，必要時采用外科方法干預第33頁，課件共41頁，創作于2023年2月抗生素療程如何？抗感染藥物的療程4～6周：CRBSI時拔除導管后仍然存在持續的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導管后72小時以后血培養仍為陽性）金葡菌感染的CRBSI發生感染性心內膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎(Ⅱ-A)伴有心內膜炎者成人并發骨髓炎時療程建議為6～8周(Ⅱ-A)2009IDSAGuidelineofCR-Infection第