心理心臟病的診治心理心臟病學及心理心臟病心理心臟病學又稱雙心醫學(psychocardiacology)是心血管與心理醫學交叉并綜合形成的一門學科，而具有類似與不良情緒、心境相關的心血管軀體癥狀，伴有或不伴有器質性心血管疾病的情況則被歸為心理心臟疾病或雙心疾病。精神心理障礙主要包括心境惡劣、輕中度焦慮和（或）抑郁（超出患者能承受或自我調整能力，對其生活和社會功造成一定影響，但嚴重程度沒有達到或符合精神疾病的具體診斷標準）、驚恐發作和譫妄。雙心疾病患者可分為以下幾種表現形式：（１）以胸悶、心悸等常見心血管軀體癥狀就診，同時存在焦慮、抑郁等精神心理問題，而經系統檢查無器質性心臟疾病的證據或僅為與癥狀無相關的輕度異常（２）患有器質性心臟病，成功接受介入、外科手術等有創治療，但由于患者對疾病的發生、發展及預后缺乏認識，心血管軀體癥狀未見緩解甚至加重，排除了手術及軀體疾病的原因，同時伴有焦慮、抑郁等精神心理和自主神經功能紊亂表現（３）罹患慢性難治性心血管或其他嚴重疾病，癥狀長期反復發作，經濟壓力過重，家庭、社會支持不足，身心備受折磨，生活質量差，而繼發焦慮、抑郁等精神心理問題。雙心(心臟心理)疾病診療流程AlanRozanski心內科治療三問法初篩3個問題（1）是否有睡眠不好，已經明顯影響到白天的精神狀態或者需要用藥。（2）是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣。（3）是否有明顯的身體不適，但多次檢查都沒有發現能夠解釋的原因。三個問題有2個回答是，符合精神障礙的可能性為80%左右，推薦使用《軀體化癥狀自評量表》、《PHQ-9》、《GAD-7》、《HAD》1LOREMIPSUMDOLOR在過去的2周，您是否被以下問題困擾?沒有（0分）有幾天（1分）一半以上時間（2分）幾乎每天（3分）做事情毫無興趣或高興不起來覺得悲傷壓抑甚至絕望入睡困難、睡眠質量差或是嗜睡感覺疲乏無力沒有食欲或進食過多感覺糟透了，自己很失敗難以專注，如讀報或看電視語速慢以至于被別人發覺，或老是不停地走來走去;覺得自己還不如死了好，或想采取某種方式傷害自己患者健康問卷-9（PHQ-9)焦慮篩查問卷（GAD-7）PHQ-9/GAD-7量表結果分析分值結果分析治療意見0-4分沒有抑郁/焦慮無5-9分輕度抑郁/焦慮觀察等待，隨訪時復查10-14分中度抑郁/焦慮制定治療計劃，考慮咨詢，隨訪和（或）藥物治療15-19分中重度抑郁/焦慮積極藥物治療和（或）心理治療20-27分重度抑郁/焦慮立即首先藥物治療，若嚴重損傷或對治療無效，建議轉移至精神疾病專家，進行心理治療和（或）綜合治療臨床處理包括支持性心理幫助（認知行為治療-健康教育、心理支持、提高治療依從性、隨訪）、運動療法、藥物治療和特殊情況的處理等。

1.支持性心理幫助認知行為治療-健康教育：從心理上幫助患者重新認識疾病，合理解釋心臟疾病的轉歸及預后，糾正患者不合理的負性認知。心理支持：對患者病情表示理解與同情，耐心傾聽，并詢問有無睡眠、緊張、乏力、情緒不佳等問題提高治療依從性：以患者理解的方式加強治療指導，調動支持系統。隨訪：1-2周/次，后期更延長隨訪間隔時間，主要觀察患者的治療效果及藥物反應。2.運動療法運動治療對于冠心病的益處已成為醫學界的共識。研究證明運動能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀；運動治療能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%.對所有患者，醫生均應鼓勵進行每周3-5d,最好每天、每次30-60min中等強度有氧鍛煉，輔以日常活動如散步、園藝、家務，2次的抗阻訓練，包括啞鈴、彈力帶等應用。低危冠心病患者或者心血管神經癥患者有氧運動可偏大，建議達到最大運動量的70-80%，高危冠心病則從中低強度開始，循序漸進。3.藥物治療抗抑郁藥物主要有：①選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）:氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭②去甲腎（NE）和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）:米氮平③5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）：文拉法辛④5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）：曲唑酮、奈法唑酮、阿莫沙平、噻奈普汀。⑤多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：安非他酮⑥氟哌噻噸美利曲辛復合制劑⑦單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺⑧三環類抗抑郁藥和四環類抗抑郁劑：阿米替林、丙咪嗪、多塞平、馬普替林、氯米帕明。藥物治療原則：1）診斷要確切；2）全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，個體化用藥；3）劑量逐步遞增，采用最低有效量，使不良反應降到最低，提高治療的依從性，停藥應逐漸減量。4）小劑量療效不佳時，根據不良反應及耐受情況逐漸增加至足量和足療程（>4-6周），如仍無效可要用同類另一種藥物或者作用機制不同的藥物；應注意氟西汀停藥需要5周才可換用MAOI，其他SSRI需2周，MAOI停用2周才能換用SSRI。5）治療持續時間一般在3個月以上，可根據病情調整用藥時間；6）與患者有效的溝通治療的方法、藥物的性質、作用、可能的不良反應及對策，增加患者治療的依從性。3.藥物治療抗焦慮藥物①苯二氮革類藥物：常用長半衰期藥物包括：地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等；常用的短半衰期者包括：勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。②抗抑郁藥物：選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）:氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭；5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）：文拉法辛；三環類抗抑郁藥物：阿米替林、丙咪嗪；多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：丁螺環酮、坦度螺酮。有安全性證據用于心血管疾病的三類藥物如下

1）SSRI是當今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，由于一般2周以上起效，適用于達到適應障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭。研究認為該類藥物用于心血管病患者相對安全。適應癥：各種類型及不同程度的抑郁障礙：焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創傷后應激障礙等禁忌癥：對SSRI過敏者；禁用與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯用。用法：鎮靜作用較輕，可白天服用，若困倦無力則夜間用。通常餐后服用。心血管疾病患者從最低劑量的1/2開始，老年體弱者從1/4開始，每5-7天緩慢加量至最低有效劑量。

2）苯二氮卓類用于焦慮癥和失眠治療，特點是抗焦慮作用起效快。根據半衰期可分為半衰期長和短兩類。常用長半衰期藥物包括：地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等；常用的短半衰期者包括：勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。長半衰期藥物更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時用藥，由于老年患者代謝慢，第二天上午仍有抗焦慮效果，應注意其肌松效果，防止跌倒，體位性低血壓及呼吸抑制。由于有一定成癮性，一般用于抗焦慮初期與抗抑郁藥物聯合使用，然后逐漸停藥，較少單獨用于控制慢性焦慮。唑吡坦及佐匹克隆是基于苯二氮卓類開發的新型助眠藥物，沒有肌松作用及成癮性。特點是對入睡困難效果好，晨起沒有宿醉反應。但缺乏改善中段睡眠的作用，不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后，出現入睡前幻覺（視幻覺為主）。

3）氟哌噻噸美利曲辛：是一種復合制劑，含有神經松弛劑（氟哌噻噸）和抗抑郁劑（美利曲辛），其中美利曲辛為單用劑量的1/10-1/5，降低了不良反應，并協同調整中樞神經系統功能、抗抑郁、抗焦慮和和興奮特性。適應癥：輕中度焦慮抑郁、神經衰弱、心因性抑郁、抑郁型神經官能癥、隱匿型抑郁、心身疾病版焦慮及情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒和藥癮者的焦躁不安及抑郁。禁忌癥：心肌梗死急性期、循環衰竭、房室傳導阻滯、未經治療的閉角型青光眼青光眼、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁止與單胺氧化酶抑制劑同服。用法：成人：通常2片/d,早晨及中午各1片，嚴重者早晨可加至2片。老年患者早晨服1片即可。維持劑量：1片/d，早晨口服。老人或者此前未接受過精神科治療的患者，有時半片也能達到效果。目前尚無安全性證據用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物如下：SARI代表藥物曲唑酮，主要用于輕中度抑郁或者焦慮合并失眠的患者，該類藥物可引起體位性低血壓，建議夜間服用。SNRI類藥物有文拉法辛、度洛西汀及NaSSA類藥物米氮平：這兩類藥物抗焦慮抑郁效果好，但SNRI類藥物有升高血壓風險，NaSSA類藥物有促進食欲、增加體質量和糖代謝紊亂。單胺氧化酶抑制劑臨床很少用。多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑丁螺環酮、坦度螺酮，具有抗焦慮作用，可作為高血壓伴焦慮癥患者的用藥，對其他心血管疾病的安全性不明確。三環類及四環類抗抑郁藥：因不良反應多，藥物相互作用復雜，目前已不用于抗抑郁及抗焦慮的一線用藥。但小劑量用藥有一定優勢，如小劑量氯米帕明（每晚50mg），對不典型疼痛有效（不依賴于抗焦慮作用），小劑量阿米替林或者多慮平夜間用，有催眠作用，但沒有肌松作用或劑量耐受性。該類藥有導致QT間期延長和惡性心律失常風險，不建議用于心血管病患者，禁用于心肌梗死急性期、有嚴重房室和心電節律不穩定的患者傳導阻滯。特殊疾病的處理1）譫妄：治療原則與焦慮抑郁不同。已經插管人工通氣的患者，如出現躁動，咪達唑侖代謝快，可供選擇。沒有人工通氣的患者，出現躁動不安不是插管的指征；如沒有人工通氣指征，抗焦慮和適當的約束是更好的選擇，同時注意抗焦慮藥物的肌松作用，應檢測血氧含量，除外低血癥加重瞻望。值得注意的是，苯二氮卓類藥物可加重和延長意識障礙，應和抗精神病藥物聯合使用。使用抗精神病藥物首要原則是分型處理，對于激越型患者，在1-2d內達到和維持強力鎮靜只適用嚴重病例，同時注意重建患者的晝夜節律；對于淡漠患者，目的是幫助調節晝夜節律，以輔助患者意識的恢復。特殊疾病的處理在藥物選擇上，氟哌啶醇是傳統經典藥物，對激越型有效，但對睡眠效果不大。雖然對膽堿能系統影響小，但對有室性心律失?；颊撸唤ㄗh用。此外，有研究提示新型抗精神病藥物奧氮平對老年譫妄有一定優勢。其他新型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平也可以考慮使用。重癥患者的譫妄重在預防。除了不可變因素外，減少多藥合用、少用芬太尼鎮痛、早期糾正睡眠障礙是可改變的因素。此外，CCU患者可監測皮質醇及肌酐水平。特殊疾病的處理2）驚恐發作：是急性焦慮發作，常常表現為突發心悸、胸悶、窒息、恐懼以及瀕死感，伴有出汗、顫抖、無力、心率增快、血壓升高等交感興奮表現，強烈發作一般持續10-20min，可自行緩解。由于和心肌梗死臨床癥狀相似，常在綜合醫院急診科或者心內科就診。心臟疾病或其他軀體癥狀（低血糖、哮喘發作）可誘發驚恐發作。酒精、藥物或毒品可導致易感個體出現驚恐發作。也可是單純驚恐發作，無法找到解釋癥狀的病因及誘因。有器質性病變的驚恐發作，轉歸往往隨原發病病程而改變，但有時控制了原發疾病，驚恐發作仍反復出現；無器質性疾病的驚恐發作，往往自然緩解，但過后患者有明顯疲乏感，持續數小時甚至1-2d；也有的年輕患者發作后一切如常，但同樣容易反復發作。特殊疾病的處理2）驚恐發作處理原則：識別和處理應當前移到急救車或者急診階段；鑒別診斷及對癥處理同步進行；對癥處理上，首選迅速起效、半衰期短的苯二氮卓類藥物，如咪達唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等，必要