第七章疼痛治療目錄第一節 概述第二節 疼痛對生理的影響第三節 慢性疼痛治療第四節 術后鎮痛重點難點熟悉了解掌握疼痛的概念疼痛分類方法疼痛評估方法、疼痛診斷和治療技術概述第一節疼痛（pain）是人類大腦對機體組織損傷或可能導致組織損傷的刺激作用產生的一種不愉快的主觀感覺外科學（第9版）一、疼痛的概念（一）疼痛的概念強調疼痛是人類大腦在意識活動正常狀態下（不包括昏迷、麻醉狀態的人類大腦）的主觀感覺外科學（第9版）一、疼痛的概念（二）疼痛與傷害感受的區別和共性疼痛與傷害感受的區別在于人腦意識活動是否正常狀態下對傷害刺激的反應。前者為人腦意識活動正常狀態下對傷害刺激的反應而產生的主觀感覺；而傷害感受指無正常意識活動人腦（包括昏迷、麻醉狀態）、動物對傷害刺激的反應疼痛與傷害感受的共性為疼痛與傷害感受均可引發機體功能的改變一、疼痛的概念外科學（第9版）按照疼痛程度、起病緩急、部位分類和描述疼痛便于對疼痛的起源、性質和程度加以區分，便于進一步治療措施和方法的選定外科學（第9版）二、疼痛的分類視覺模擬評分法（visualanaloguescales,VAS）和數字評價量表（numericalratingscale，NRS）是臨床常用的疼痛評估方法，用于疼痛程度和鎮痛治療療效的描述外科學（第9版）三、疼痛程度的評估疼痛對生理的影響第二節疼痛對生理的影響是全身性的，包括神經、精神活動、內分泌調節功能和其他器官功能外科學（第9版）慢性疼痛治療第三節慢性疼痛對健康的影響明顯而廣泛，應該予以積極、全面的治療。治療方法包括物理療法、藥物治療和心理治療。對癌痛治療應根據疼痛對病人正常生活影響的程度，采用WHO推薦的階梯式治療方案給予積極治療，改善病人的生存質量和生存信心外科學（第9版）術后鎮痛第四節安全有效地控制手術后疼痛，對促進病人快速康復和提高康復質量具有顯著作用外科學（第9版）第七章重癥監測治療與復蘇目錄第一節 重癥監測治療第二節 心肺腦復蘇第三節 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節 急性肝衰竭重癥監測與治療第一節目錄一、概述二、ICU的工作內容三、病情的評估四、重癥監護室的人文關懷重點難點熟悉了解掌握重癥監測治療的目的和內容ICU的病情評估ICU的工作內容及人文關懷重癥監測治療室(intensivecareunit，ICU)是醫院集中監護和救治重癥病人的專業病房對重癥病人，對病情進行連續、動態的觀察，通過及時、有效的干預措施，為重癥病人提供治療和生命支持2008年，我國將重癥醫學（criticalcaremedicine，CCM）定義為研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科外科學（第9版）一、概述外科學（第9版）二、ICU的工作內容技術應用先進的監測（特別是床旁監測）與生命支持技術監測對重癥病人的生理功能進行連續、動態的定性和（或）定量監測支持提供規范的、高質量的生命支持，改善重癥病人的預后外科學（第9版）（一）監測目的早期發現高危因素連續評價器官功能狀態評估原發疾病嚴重程度指導疾病的診斷和鑒別診斷早期目標導向治療（EGDT）外科學（第9版）（二）監測內容越來越廣泛神經系統循環呼吸肝臟腎臟胃腸道血液免疫代謝營養外科學（第9版）（二）監測內容越來越深入基本生命體征全面器官功能器官水平功能組織水平循環系統呼吸系統外科學（第9版）（二）重癥監測治療的內容1.循環系統外科學（第9版）心電圖監測血流動力學監測組織灌注監測1.循環系統（有創+無創）外科學（第9版）心電圖監測（常規）心率快慢？心律失常？心肌缺血？……1.循環系統外科學（第9版）血流動力學監測（無創）被動抬腿試驗床邊超聲1.循環系統外科學（第9版）血流動力學監測（有創）Swan-Ganz肺動脈漂浮導管的壓力波形分析1.循環系統外科學（第9版）血流動力學監測（有創）PICCO監測儀基于利用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術可測得：CO/CISV/SVISVVSVRIEVLW/EVLWIITBVI……1.循環系統外科學（第9版）血流動力學監測（有創）Vigileo監護儀基于脈搏輪廓波形分析可測得：CO/CISV/SVISVVSVRI1.循環系統外科學（第9版）組織灌注監測血壓、脈搏、尿量血乳酸、SVO2、PgCO21.循環系統外科學（第9版）組織灌注監測LAC升高＞4mmol/L并持續48小時以上者，預后不佳LAC≤2mmol/L為標準，治療后第一個24小時的血乳酸濃度是否恢復非常關鍵乳酸1.循環系統外科學（第9版）組織灌注監測中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混和靜脈血氧飽和度(SvO2)是體內耗氧量和供氧量關系的計量指標，兩者有很好的相關性SvO2即肺動脈血氧飽和度的正常值為70%～75%ScvO2即上腔靜脈或右心房血的SO2代表局部靜脈血氧飽和度，正常值約為70%～80%1.循環系統外科學（第9版）組織灌注監測如果SvO2較低（低于60%），則表示氧供應不足或氧需求增加如果SvO2較高（高于80%），則表示氧需求下降或氧供應增加。=氧供-氧耗需氧量-耗氧量1.循環系統外科學（第9版）組織灌注監測SvO2小于60%，反映全身組織氧合受到威脅小于50%表明組織缺氧嚴重大于80%提示氧利用不充分2.呼吸系統外科學（第9版）呼吸功能監測呼吸治療2.呼吸系統外科學（第9版）呼吸功能監測肺通換氣功能監測，對評估肺功能的損害程度、呼吸治療效果十分重要2.呼吸系統外科學（第9版）呼吸治療氧療高流量系統低流量系統2.呼吸系統外科學（第9版）呼吸治療機械通氣無創呼吸機有創呼吸機2.呼吸系統外科學（第9版）呼吸治療呼吸機基本構造及原理2.呼吸系統外科學（第9版）呼吸治療控制呼吸(controlledmechanicalventilation，CMV)輔助控制呼吸(assistcontrol，AC)同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PSV)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)機械通氣基本模式外科學（第9版）三、病情評估急性生理與慢性健康狀況評分（acutephysiologyandchronichealth

evaluation，APACHE）全身感染相關性器官功能衰竭評分（sepsisrelatedorganfailure

assessment，SOFA）多臟器功能障礙評分（multiple

organ

dysfunction

score，MODS）外科學（第9版）APACHEⅡ評分Kaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEⅡ評分系統，2005年提出第四代APACHEⅡ簡便可靠，設計合理，預測準確，目前使用最為廣泛總分值0～71分，分值越高，病情越重，預后越差，病死率越高外科學（第9版）APACHEII評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEⅡ評分外科學（第9版）APACHEII評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEⅡ評分外科學（第9版）SOFA評分外科學（第9版）MODS評分參數少，評分簡單，對病死率和預后預測較準確只反映了6個常見器官功能狀態，對其他影響預后的因素也沒有考慮外科學（第9版）四、ICU的人文關懷注重個體化、人性化的監護治療在治療過程中，充分強調保護病人的隱私通過各種人文關懷措施，減少重癥病人監護期間的痛苦經歷本章小結ICU利用先進的監測技術對危重病人生理情況進行連續、動態的監測，從而提供規范的、高質量的生命支持隨著科技的發展，監測內容越來越廣泛、深入循環系統及呼吸系統相關監測內容的應用在ICU對病人的病情和預后進行正確的評估，對于治療十分重要對危重病人實施人文關懷照護，是當前ICU所面臨的嚴峻難題第八章重癥監測治療與復蘇目錄第一節 重癥監測治療第二節 心肺腦復蘇第三節 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節 急性肝衰竭心肺腦復蘇第二節重點難點熟悉了解掌握基礎生命支持的流程和方法，除顫儀的應用心臟按壓的原理，人工呼吸的原理，高級心血管生命支持的內容，復蘇后治療的內容心肺腦復蘇、腦復蘇的概念，腦復蘇的意義及處理原則《外科學》第9版心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)定義：指針對心臟驟停所采取的緊急醫療措施內容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)從心臟驟停到細胞壞死的時間以腦細胞最短，如果在心臟驟停期間腦組織沒有得到足夠的血液灌流和保護，那么即使心臟自主搏動恢復，也可能出現嚴重的腦損傷甚至腦死亡CPCR強調一開始就應積極防治腦細胞缺血缺氧損傷，力爭腦功能的完全恢復復蘇過程基礎生命支持，高級生命支持和復蘇后治療《外科學》第9版一、基礎生命支持定義：基礎生命支持(basiclifesupport，BLS)又稱初期復蘇或心肺復蘇，是心臟驟停后第一時間開始挽救病人生命的基本急救措施，關鍵操作是胸外按壓和早期除顫（一）盡早識別心臟驟停和啟動緊急醫療服務系統(emergencymedicalservicessystems，EMSs)一旦發現有人暈倒，應立即拍打其肩部并呼叫，如無反應，同時沒有呼吸則按心臟驟停處理，第一時間大聲呼救尋求周圍人的幫助，并撥打手機啟動EMSs，爭取獲得除顫器和其他急救設備對于專業救援人員，可以同時檢查有無呼吸和大動脈（頸動脈）搏動，如果沒有脈搏或者在10秒內還不能判斷是否有脈搏，均應視為已發生心臟驟停《外科學》第9版第一部分基礎生命支持（二）盡早開始CPRCPR是基礎生命支持的關鍵，啟動EMSs的同時立即開始CPR美國心臟病學會復蘇指南從2010年版起即將成人的CPR順序由傳統的A-B-C（Airway-Breathing-Compressions，開放氣道-人工呼吸-胸外按壓）改為C-A-B，即在現場復蘇時，首先胸外心臟按壓30次，然后再開放氣道進行通氣1.胸外心臟按壓(externalchestcompressions)機制：原理分為胸泵機制和心泵機制胸泵機制：按壓時胸內壓力明顯升高并傳遞到胸腔內的心臟和大血管，驅使血液流動，按壓解除時胸內壓下降，靜脈血回流到心臟；起主要作用心泵機制：按壓時心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓，使心室內壓升高推動血液循環《外科學》第9版第一部分基礎生命支持高質量的胸外心臟按壓方法施行胸外心臟按壓時，病人必須平臥于硬板或地上，術者立于或跪于病人一側按壓部位在病人胸骨中下1/3交界處或兩乳頭連線中點的胸骨上將一手掌根部置于按壓點，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方蹺起兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓每次按壓后應使胸廓充分回彈，胸骨回到其自然位置按壓間隙不要倚靠在病人胸壁上胸外按壓頻率100~120次/分，成人按壓深度5~6cm如果有2人以上進行心臟按壓時，建議每2分鐘（或5個按壓呼吸周期）就交換一次《外科學》第9版第一部分基礎生命支持高質量的按壓方法每分鐘的實際按壓次數除由按壓頻率決定之外，更與按壓中斷的次數和持續時間有關，應限制按壓中斷時間胸外按壓占心肺復蘇總時間的比例，至少達到60%，最好在80%以上在沒有高級氣道的情況下，按30∶2的比例進行按壓與通氣而不中斷按壓都是推薦的胸外心臟按壓《外科學》第9版第一部分基礎生命支持其他按壓方法開胸心臟按壓(openchestcompression)或胸內心臟按壓，指切開胸壁直接擠壓心臟的方法，由于能直接擠壓心臟，產生的冠脈和腦的灌注壓及血流明顯超過胸外心臟按壓所能達到的水平機械胸外按壓：在人工胸外按壓比較困難和危險的特殊情況下，如在樓道轉運途中、移動的救護車內、冠脈介入室內，可以考慮使用機械按壓《外科學》第9版第一部分基礎生命支持2.通氣心臟按壓30次后即進行2次通氣兒童的心臟驟停往往是呼吸原因導致的，需要強調通氣的意義對于新生兒來講，通氣是心肺復蘇的首要步驟，指南推薦ABC的順序，在出生后的1分鐘內盡快開始通氣，并且保持較高的通氣比例（按壓通氣比3∶1，每分鐘90次按壓和30次呼吸）開放氣道在施行通氣前必須清除呼吸道內的異物解除因舌后墜引起的呼吸道梗阻，最簡單有效的方法是“頭后仰法”，有頸椎或脊髓損傷者，采用“托下頜法”有條件者，放置口咽或鼻咽通氣道《外科學》第9版第一部分基礎生命支持人工呼吸在無任何通氣設備時，口對口（鼻）徒手人工呼吸是最為簡單有效的方法步驟：操作者一手小魚際按壓病人額部保持其頭部后仰，同時用食指和拇指將其鼻孔捏閉，另一手置于病人下頦處向上提起下頜；深吸一口氣并對準病人口部用力吹入；每次吹畢即將口移開，此時病人憑胸廓的彈性收縮被動地自行完成呼氣進行通氣時，每次送氣時間應大于1秒；潮氣量以可見胸廓起伏即可專業的救援人員可使用攜帶的簡易呼吸器進行現場通氣，如球囊面罩《外科學》第9版第一部分基礎生命支持（三）盡早除顫指南推薦第一次直接使用最大能量除顫，雙相波200J，單相波360J除顫器電極的安放位置：最常見的電極安放位置是“前-側位”，將一個電極板放在胸骨右緣鎖骨下方（心底部），另一個電極板置于左乳頭外側（心尖部）放電前注意提醒他人和自己，避免接觸病人意外觸電除顫一次后立即恢復胸外心臟按壓，CPR5個周期（約2分鐘）后再判斷心律體外自動除顫《外科學》第9版二、高級心血管生命支持意義：高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）是基礎生命支持的延續，是以高質量的復蘇技術、藥物和設備治療爭取最佳療效和預后的復蘇階段，是生命鏈中的重要環節內容：在持續CPR同時間隔2分鐘除顫一次的基礎上，著手連接氧氣和心電監護，建立靜脈通路給予藥物治療，建立高級氣道并監測呼氣末二氧化碳，同時尋找和治療引起心臟驟停的潛在原因，力爭恢復和維持自主循環（一）監測CPR質量1.冠狀動脈灌注壓(coronaryperfusionpressure，CPP)最經典的指標，是心肺復蘇質量評價的“金標準”，提示心肌血流量當胸外按壓維持CPP≥15mmHg時，才有恢復搏動的可能《外科學》第9版2.呼氣末二氧化碳（PETCO2）在CPR期間，體內CO2的排出主要取決于心排出量和肺組織的灌注量當心排出量和肺灌注量很低時，PETCO2也很低(＜10mmHg），需要提高CPR質量自主循環恢復時，最早的變化就是PETCO2突然持續升高，可達40mmHg以上3.心電圖（連續心電監護）心臟驟停時的心律只有通過心電圖診斷，因此，心電監護可用于判斷除顫時機一旦出現了可能的再灌注心律應立即檢查脈搏和血壓；如果沒有脈搏和血壓則繼續CPR；如果脈搏搏動良好則提示自主循環恢復，進入心肺復蘇后治療第二部分高級心血管生命支持《外科學》第9版4.中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)ScvO2與混合靜脈血氧飽和度(SVO2)有很好的相關性，是反映組織氧平衡的重要參數，ScvO2的正常值為70%~80%在CPR過程中，如果不能使ScvO2達到40%，即使可以間斷測到血壓，復蘇成功率也很低；如果ScvO2>40%，則有自主循環恢復的可能；當ScvO2大于72%時，自主循環可能已經恢復第二部分高級心血管生命支持《外科學》第9版（二）藥物治療意義：在心臟按壓和電除顫的基礎上，使用藥物促進自主心律恢復1.縮血管藥物利用其縮血管特性增加冠脈和腦的灌注壓，有助于自主循環的恢復對可除顫心律和不可除顫心律的心臟驟停都適用腎上腺素（epinephrine）：心肺復蘇中的首選藥物CPR時推薦靜脈推注腎上腺素1mg，每3～5分鐘重復給予一次血管加壓素（vasopressin，VP）2010年版的復蘇指南推薦可在第1次或第2次推注腎上腺素時用VP40U替代2015年版的AHA復蘇指南已將VP從成人ACLS流程中刪除第二部分高級心血管生命支持《外科學》第9版第二部分高級心血管生命支持2.抗心律失常藥用于對除顫、CPR和縮血管藥物無反應的心室纖顫/無脈性室性心動過速病人胺碘酮（amiodarone）對室上性的和室性心律失常都有效CPR時作為首選的抗心律失常藥物推薦首劑300mg靜脈推注，必要時重復注射150mg，一天總量不超過2g利多卡因（lidocaine）適用于室性心律失常，對室上性心律失常一般無效在胺碘酮無法及時獲取的情況下可以嘗試靜脈推注利多卡因1～1.5mg/kg，5~10分鐘后可再次給予0.5～0.75mg/kg，最大量為3mg/kg硫酸鎂（MgSO4）：僅用于伴有長QT間期的尖端扭轉性室速相關性心臟驟停《外科學》第9版第二部分高級心血管生命支持3.不推薦在心臟驟停時常規使用的藥物阿托品僅適用于治療自主心律恢復后的心動過緩鈣劑僅在合并低鈣血癥、高血鉀癥、高鎂血癥和鈣通道阻滯劑中毒時考慮使用碳酸氫鈉僅在事先已存在嚴重的代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環類抗抑郁藥或巴比妥類藥物過量的情況下，可考慮給予《外科學》第9版第二部分高級心血管生命支持4.給藥通路外周靜脈CPR期間給藥途徑首選為經靜脈或骨內注射骨內注射如果靜脈通路無法建立，可以考慮骨內注射；建立靜脈通道或骨內通道時不應中斷CPR氣管內如果靜脈或骨內穿刺均無法完成，某些藥物可經氣管內給予中心靜脈如果除顫、外周靜脈給藥、骨內給藥均不能恢復自主循環，應考慮中心靜脈穿刺注射骨內注射《外科學》第9版三、復蘇后治療心肺復蘇成功恢復自主循環（ROSC）后，病人還可能面臨全身各組織器官缺血缺氧造成的心、腦、肝、腎等多器官功能損失衰竭等問題系統的復蘇后治療(post–cardiacarrestcare，PCAC)不僅可以提高病人的存活率，還能改善病人的生存質量一旦自主循環恢復，應立即轉運到有重癥監護病房（intensivecareunit，ICU）的醫療單位進行復蘇后治療《外科學》第9版第三部分復蘇后治療（一）優化通氣和氧合自主循環恢復后，維持良好的呼吸功能，優化通氣和氧合，對于病人預后十分重要1.氣道將聲門上氣道更換為更可靠的氣管插管2.吸氧避免低氧血癥的同時逐步下調吸氧濃度，維持氧飽和度≥94%3.通氣對于昏迷、自主呼吸尚未恢復或有通氣氧合功能障礙的病人，應給予機械通氣支持4.胸部X線檢查用于評價氣管插管位置、肺部病變情況以及判斷有無肋骨骨折和氣胸等《外科學》第9版第三部分復蘇后治療（二）維持血流動力學穩定血流動力學穩定性和腦損傷程度是影響心肺復蘇后存活率的兩個決定因素；循環穩定也是腦復蘇和其他各臟器復蘇的前提1.監測建立連續有創動脈血壓監測2.血壓目標血壓管理的目的是維持良好的組織灌注；維持收縮壓（SBP）≥90mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2≥70%）3.液體與血管活性藥物結合容量管理和血管活性藥物，維持理想的心排出量、血壓和組織灌注《外科學》第9版第三部分復蘇后治療（三）腦復蘇（cerebralresuscitation）定義：為了防治心臟驟停后缺血缺氧性腦損傷所采取的措施CPR的最終目標是實現中樞神經功能恢復，提高無神經功能障礙的存活出院率，即腦的復蘇腦再灌注損害：自主循環功能恢復后，腦組織缺血后再灌注，出現腦充血、腦水腫及持續低灌流狀態，使腦細胞繼續缺血缺氧，細胞壞死的過程腦復蘇的主要任務：改善腦的氧供需平衡，防治腦水腫和顱內壓升高，減輕或避免腦組織再灌注損傷，恢復腦細胞功能《外科學》第9版第三部分復蘇后治療1.低溫治療低溫是腦復蘇綜合治療的重要組成部分低溫可使腦細胞的氧需量降低，從而維持腦氧供需平衡，有利于腦細胞功能的恢復心臟驟停不超過3～4分鐘者，其神經系統功能可自行迅速恢復，不必低溫治療ROSC后凡是不能對語言指令做出有意義的反應的病人都應視為昏迷，都主張接受低溫治療我國低體溫腦復蘇的經驗是一旦開始低溫治療就應持續到病人神志恢復，尤其是聽覺恢復有的24小時后即恢復，如果24小時仍未恢復者，可持續低溫72小時，但一般都不超過5天對于循環停止時間過久以致中樞神經系統嚴重缺氧而呈軟癱狀態者，低溫亦很難改善其功能《外科學》第9版第三部分復蘇后治療2.改善腦血流灌注一般認為，平均動脈壓≥65mmHg有利于腦內微循環血流的重建臨床常用的防治急性腦水腫和降低顱內壓的措施包括脫水、低溫和腎上腺皮質激素3.腦保護藥物對缺氧性腦細胞保護的藥物和其他治療的研究雖已不少，但其改善復蘇后神經功能的作用均未得到證實第七章重癥監測治療與復蘇目錄第一節 重癥監測治療第二節 心肺腦復蘇第三節 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節 急性肝衰竭急性腎衰竭與急性腎損傷第三節重點難點熟悉了解掌握急性腎損傷的概念、臨床表現、診斷和鑒別診斷及治療急性腎損傷的病因和分類、預防急性腎損傷的流行病學急性腎損傷（acute

kidney

injury，AKI）的發病率和死亡率一直居高不下，每年百萬人口中有2000～3000人發病，200～300人需要腎臟替代治療；尤其是在ICU，需要腎臟替代治療的病人達4%～5%按照RIFLE分級，有2/3的ICU病人會發生AKI。Ostermann對4萬余名ICU病人進行回顧性分析，發現AKI的發病率達35.8%，其中RIFLE分級為風險、損傷和衰竭的病人死亡率分別為20.9%，45.6%和56.8%外科學（第9版）一、急性腎損傷流行病學演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------根據我國2015年最新發表的數據，中國結直腸癌發病率23/10萬，位于所有癌癥種類的第五位，在臺灣、香港為第一位，廣州、上海為第二位。【點擊】與西方國家相比，中國直腸癌有三個流行病學特征。【點擊】1.直腸癌比結腸癌發生率高，大約占60%；【點擊】2.低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60%～75%。外科學（第9版）二、概 念急性腎衰竭(

acute

renal

failure,ARF)

是指短時間（幾小時至幾天）內發生的腎臟功能減退，即溶質清除能力及腎小球濾過率（

glomerular

filtration

rate,

GFR）下降，從而導致水、電解質和酸堿平衡紊亂及氮質代謝產物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征近年來醫學界建議將ARF歸類于急性腎損傷腎的結構演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。急性血容量不足2.充血性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重心律失常等心排出量降低嚴重膿毒癥、過敏反應、肝腎綜合征等 有效循環血量減少或重分布腎血管病變或藥物等因素 腎血管阻力增加腎臟低灌注，腎小球濾過率↓急性腎小管壞死外科學（第9版）三、病因和分類（一）腎前性1.大出血、大量失液、液體向第三間隙轉移、過度利尿等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。腎毒性腎實質性急性病變，急性腎小管壞死最常見外科學（第9版）三、病因和分類（二）腎性大出血、

膿毒性休克、血清過敏反應等 腎缺血氨基糖苷類抗生素、重金屬、放射顯影劑、有機溶劑、生物類毒物等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。梗阻以上部位的積水2.膀胱內結石、腫瘤，前列腺增生、前列腺腫瘤和尿道狹窄 雙側上尿路積水尿路梗阻腎功能急劇下降外科學（第9版）三、病因和分類（三）腎后性1.雙側腎、輸尿管以及盆腔腫瘤壓迫輸尿管演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）四、臨床表現（一）少尿（或無尿）期尿量減少：24小時尿量少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無尿進行性氮質血癥水、電解質和酸堿平衡失調：水過多、高鉀血癥、高鎂血癥、低鈉血癥和低氯血癥、高磷血癥和低鈣血癥、代謝性酸中毒全身并發癥：心血管系統、消化系統及神經系統并發癥、貧血及DIC演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）四、臨床表現（二）多尿期少尿或無尿后的7～14天，如24小時內尿量增加至800ml以上，即為多尿期開始。多尿期早期仍存在氮質血癥及水電解質失衡狀態，后期血尿素氮、肌酐開始下降，則病情好轉（三）恢復期腎小球濾過功能多在3～6個月內恢復正常，少數病例可轉變為慢性腎功能不全演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）五、實驗室檢查血液檢查：血常規檢查，動態監測血清酸堿與電解質水平，動態監測血尿素氮、肌酐和肌酐清除率尿液檢查AKI早期診斷標記物：Cystatin

C

、KIM-1、NGAL、IL-18腎穿刺活檢：通常用于沒有明確致病原因的腎實質性急性腎衰竭，如腎小球腎炎、血管炎、過敏性間質性腎炎等演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（一）AKI

診斷標準腎功能在48小時內突然減退，肌酐絕對值升高

≥

0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內血清肌酐增至1.5倍基礎值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續時間＞6小時六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（二）

RIFLE分期診斷標準分級Scr

或GFR尿量危險期（risk）Scr

增至基礎值×1.5

或GFR下降＞25%＜0.5ml/（kg·h）×6h損傷期（injury）Scr

增至基礎值×2

或GFR

下降＞50%＜0.5ml/（kg·h）×12h衰竭期（failure）Scr

增至基礎值×3

或GFR

下降＞75%，或Scr≥4mg/dl（350μmol/L），且急性增加至少≥0.5mg/dl（44μmol/L）＜0.3ml/（kg·h）×24h或無尿×12h腎功能喪失期（lost）腎功能完全喪失(需要RRT＞4周）終末腎病期（end）腎功能完全喪失＞3個月六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（三）

AKIN分期標準分期血清肌酐標準尿量標準1期絕對值升高≥0.3

mg/dl或相對升高≥50%＜0.5ml/（kg·h）（時間＞6h）2期相對升高＞200%～300%＜0.5ml/（kg·h）（時間＞12h）3期相對升高＞300%或在≥4.0mg/dl基礎上再急性升高≥0.5mg/dl少尿＜0.3ml/（kg·h）×24h或無尿×12h六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（四）

KDIGO的分期標準分期血清肌酐標準尿量標準1期升高≥0.3

mg/dl(≥26.5μmol/L)；增至基礎值1.5～1.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持續6～12h2期增至基礎值2.0～2.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持續≥12h3期升高≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）；增值基線3倍及以上；或者啟動RRT；或者病人<18歲，估計eGFR降低到<35ml/（min·1.73m2）尿量<0.3

ml/（kg·h），持續≥24h；或者無尿持續時間≥12h六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（五）鑒別診斷AKI或ARF的病因，廣義上講包括腎前性、腎性、腎后性三種類型；狹義上講即指急性腎小管壞死（ATN），所以應基于病因做鑒別診斷1.ATN

與腎前性少尿鑒別（1）發病前有容量不足、體液丟失，體檢發現皮膚黏膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應考慮腎前性少尿，可行補液實驗鑒別六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（五）鑒別診斷（2）

尿液檢測有助于區分ATN與腎前性少尿六、診斷及鑒別診斷腎前性AKI急性腎小管壞死(ATN)尿比重>1.020<1.015尿滲透壓（mOsm/L）>500<350尿鈉含量[mmol(mEq)/L]<20>20尿/血肌酐比值>40<20尿蛋白含量陰性至微量+尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細胞管型，紅細胞、白細胞和變性壞死上皮細胞腎前性少尿與ATN的鑒別演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（五）鑒別診斷ATN

與腎后性尿路梗阻鑒別常見于泌尿系結石、腫瘤、前列腺肥大，可突發完全無尿，可有腎絞痛及腎區叩擊痛陽性；超聲顯像和X線檢測等可幫助確診ATN

與其他腎性AKI鑒別腎性AKI可見于急性腎小球腎炎、急性間質性腎炎及全身性疾病的腎損害。根據各種疾病的特殊病史、臨床表現、實驗室檢查等可作出鑒別診斷，腎活檢可幫助鑒別六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）七、 治 療AKI

的治療原則：加強液體管理，維持液體平衡維持內環境穩定，調節電解質及酸堿平衡控制感染腎替代治療，清除毒素以利于損傷細胞的修復早期發現導致AKI的危險因素，積極治療原發病演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發現距肛緣8cm以內的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術。【點擊】有經驗的外科醫生還能根據腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據盆底觸診評估有無盆腔種植轉移。外科學（第9版）（一）少尿期治療1.液體管理輕度AKI：主要是補足容量，改善低灌注和防止新低灌注的發生較重AKI甚至ARF的病人：應嚴格控制水、鈉攝入量。在糾正了原有的體液缺失后，應堅持“量出為入”的原則七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發現距肛緣8cm以內的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術。【點擊】有經驗的外科醫生還能根據腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據盆底觸診評估有無盆腔種植轉移。外科學（第9版）（一）少尿期治療2.糾正電解質、酸堿平衡紊亂：高鉀血癥：

10%葡萄糖酸鈣20ml 靜脈緩慢注射/靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml 靜脈滴注25g葡萄糖加6U胰島素 靜脈滴注血鉀>6.5mmol/L或心電圖呈高血鉀圖形時，應緊急實施血液凈化治療代謝性酸中毒：血碳酸氫鹽濃度＜15mmol/L時，予以補碳酸氫鈉七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發現距肛緣8cm以內的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術。【點擊】有經驗的外科醫生還能根據腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據盆底觸診評估有無盆腔種植轉移。外科學（第9版）（一）少尿期治療3.營養支持如病情允許，腸內營養是首選營養支持途徑對于未接受腎臟替代治療者，應注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡七、 治 療腸內營養途徑演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發現距肛緣8cm以內的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術。【點擊】有經驗的外科醫生還能根據腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據盆底觸診評估有無盆腔種植轉移。外科學（第9版）（一）少尿期治療4.控制感染積極處理感染灶采取各種措施預防導管相關性感染選擇抗生素注意避免腎毒性和含鉀制劑，并根據藥代動力學和藥效學調整用量和用法七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發現距肛緣8cm以內的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術。【點擊】有經驗的外科醫生還能根據腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據盆底觸診評估有無盆腔種植轉移。外科學（第9版）（一）少尿期治療5.腎臟替代治療：

血液透析、

血液濾過、

連續性腎臟替代治療、腹膜透析七、 治 療透析機腹膜透析示意圖演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發現距肛緣8cm以內的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術。【點擊】有經驗的外科醫生還能根據腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據盆底觸診評估有無盆腔種植轉移。外科學（第9版）（二）多尿期治療維持水、電解質和酸堿平衡控制氮質血癥治療原發病防治各種并發癥七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發現距肛緣8cm以內的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術。【點擊】有經驗的外科醫生還能根據腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據盆底觸診評估有無盆腔種植轉移。外科學（第9版）維持腎臟灌注壓：維持適當心輸出量、平均動脈壓和血管容量，保證腎灌注避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素、重金屬、有機溶劑、生物類毒物控制感染：積極查找感染源，徹底清除感染灶，合理應用抗生素，預防醫源性感染清除腎毒性物質：積極液體復蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性預防造影劑腎損傷：嚴格限制造影劑劑量，使用非離子等滲造影劑，水化治療等八、 預 防演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------結直腸癌從癌前病變發展為癌，通常需要十余年時間。【點擊】通過對無癥狀人群的篩查可將腫瘤“扼殺在襁褓之中”。【點擊】篩查應從簡到繁，大便潛血陽性者應做進一步檢查。【點擊】腸鏡可以同時處理發現的癌前病變，是目前效果最確切的預防手段。【點擊】由于多數腸癌在50歲以后診斷，推薦50歲接受第一次結腸鏡，有腸癌家族史的提前到40歲。第七章重癥監測治療與復蘇目錄第一節重癥監測治療第二節心肺腦復蘇第三節急性腎衰竭與急性腎損傷第四節急性肝衰竭急性肝衰竭第四節重點難點熟悉了解掌握急性肝衰竭的診斷急性肝衰竭的臨床表現急性肝衰竭的治療外科學（第9版）急性肝衰竭（acute

hepatic

failure，AHF）的診斷標準主要包括：①既往無肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起病②起病后2周內出現極度乏力、伴明顯的惡心、嘔吐等嚴重的消化道癥狀③迅速出現Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）的肝性腦病④出血傾向明顯，凝血酶原活動度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）≤40％，且排除其他原因⑤肝濁音界進行性縮小(表明肝細胞存在大面積壞死，與預后直接有關)⑥病人黃疸急劇迅速加深，起病初期可能黃疸很淺、甚至尚未出現黃疸，但上述表現者應考慮本病一、診斷標準外科學（第9版）二、臨床表現早期癥狀：初期為非特異性表現，如惡心、嘔吐、腹痛、缺水及黃疸意識障礙：主要是肝性腦病。肝衰竭時，代謝發生紊亂，如血中增多的游離脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等，均可能影響中樞神經；低血糖、酸堿失衡等也可影響腦功能；此外，缺氧或DIC等可使腦損害加重。肝性腦病根據程度分為四度：Ⅰ度（前驅期）為反應遲鈍、情緒改變Ⅱ度（昏迷前期）為瞌睡和行為不能自控Ⅲ度（昏睡期或淺昏迷期）為嗜睡，但尚可喚醒Ⅳ度（昏迷期）為昏迷不醒，對刺激無反應，反射逐漸消失，常伴有呼吸、循環等方面的改變肝臭：呼氣常有特殊的甜酸氣味（似爛水果味），可能為肝的代謝功能紊亂，血中硫醇增多引起出血：纖維蛋白原和肝內合成的凝血因子減少、DIC或消耗性凝血病，可出現皮膚出血斑點、注射部位出血或胃腸出血等外科學（第9版）5.并發其他器官系統功能障礙①腎功能損害：較常見，部分病人可合并肝腎綜合征②循環功能障礙：血壓下降，與血管張力下降、心輸出量減少有關③腦水腫及顱內壓增高：多發生在Ⅳ度肝性腦病病人，表現為血壓高、心率慢、去大腦強直、癲癇發作等④肺水腫：與肺毛細血管通透性增加有關，表現為呼吸窘迫，呼吸性堿中毒，后期可發生ARDS⑤感染：大多數病人合并感染，而且是引起死亡的主要原因之一，常見部位為肺部、尿道、腸道等二、臨床表現外科學（第9版）6.實驗室檢查：①轉氨酶升高，但大面積肝壞死時可出現膽-酶分離現象，此時膽紅素持續升高，而轉氨酶不升高。②血膽紅素增高。③血小板常減少，白細胞增多。④血肌酐或尿素氮可增高。⑤血電解質紊亂。⑥酸堿失衡，多為代謝性酸中毒。⑦發生DIC時，凝血時間、凝血酶原時間或部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原可減少，而其降解物（FDP）增多，優球蛋白試驗等可呈陽性二、臨床表現外科學（第9版）1.病因治療化學物質中毒：乙酰氨基酚過量給予N-乙酰半胱氨酸治療在已知或疑似蘑菇中毒的ALF病人，考慮給予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治療病毒性肝炎：應考慮用核苷類似物治療乙型肝炎相關的AHF與AHF相關的甲型（和丁型）肝炎必須用支持治療對于已知或懷疑由皰疹病毒或水痘帶狀皰疹導致AHF的病人，應使用阿昔洛韋治療其他：對于妊娠期急性脂肪肝或HELLP綜合征，建議迅速中止妊娠三、治療外科學（第9版）一般治療①營養支持，首選腸內營養。腸外營養支持治療時，可用葡萄糖和支鏈氨基酸②補充血清白蛋白③口服乳果糖，以排軟便2～3次／日為度。口服腸道抗菌藥，以減少腸內菌群，如新霉素和甲硝唑④靜脈點滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（鉀或鈉）或門冬氨酸等，以降低血氨⑤靜滴γ-氨酪酸、左旋多巴，改善中樞神經遞質，可能有利于恢復大腦功能⑥糾正酸堿失衡和電解質紊亂防治多器官功能障礙：給予H2阻滯劑或質子泵抑制劑預防與應激相關的胃腸道出血；避免使用腎損害藥物以預防腎損傷；預防和治療ARDS三、治療外科學（第9版）預防感染：應全身使用廣譜抗生素肝性腦病的治療①脫水：建議用甘露醇（0.5～1.0g/kg）為一線治療藥物；②低溫：將核心體溫降至34~35℃為宜；③自身免疫性肝炎引起的肝性腦病可考慮使用激素人工肝支持：可通過灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物質肝移植：肝移植是治療AHF最有效的治療手段，適用于經積極內科和人工肝治療療效欠佳者三、治療本章小結急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF）是指由多種因素引起的，在短期內出現肝臟功能急劇惡化，導致肝臟本身合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，從而表現為進行性神志改變和凝血功能障礙的綜合征AHF病死率高，需及時診斷和治療案例分析急性肝衰竭119

案例分析目錄現病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01120

02030405現病史病史摘要王XX，女，50歲，近2周來無明顯誘因出現皮膚黃染，極度乏力，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，既往病史無特殊。既往史：抗結核治療一月余。主訴無明顯誘因出現皮膚黃染、乏力，伴惡心、嘔吐2周余。12101體格檢查結果

T38.5℃，P111次/分，R21次/分，Bp110/60mmHg。自主體位，精神萎靡，全身皮膚及鞏膜黃染，全身淺表淋巴結無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率111次/分，奔馬律。腹部膨隆，右季肋部叩痛明顯，未觸及腹部包塊，腸鳴音消失。左上肢可見散在出血點。12202輔助檢查（1）實驗室檢查TB

158μmol/L，DB

108μmol/L，AST338U/L，ALT

229U/L，PT

22秒，APTT

67秒，INR

1.78，PLT10×109/L。12303（2）超聲檢查B超提示肝臟密度不均。思考題分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑒別診斷要點。簡述本例病人的治療原則。12404解題思路分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查病史分析：該病例既往無肝炎病史，1個月前使用利福平抗結核治療。2周內起病。本病例特點為：①2周內起病；②在使用肝損藥物。體格檢查分析：體格檢查方面重點為右側季肋區叩痛、皮膚黏膜黃染以及意識改變，均提示病人存在肝臟問題。輔助檢查分析：本例病人實驗室檢查中提示肝酶升高，膽紅素升高，凝