重癥心力衰竭的藥物治療中國醫學科學院阜外心血管病醫院賀麗霞循環系統示意圖心臟解剖示意圖心力衰竭的分期A期：器質性心臟病未造成心臟形態和功能的異常。有導致心力衰竭的基礎，及時控制原發心臟病，可預防發生心力衰竭B期：器質性心臟病已造成心臟形態改變，如心臟擴大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進展到C期，并可使心臟形態在器官水平恢復正常C期：器質性心臟病不僅造成心臟形態改變，而且導致心臟功能失代償，如左心室射血分數下降。堅持門診治療尚可穩定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態向B期、A期恢復D期：因心臟功能失代償而需反復住院重癥心力衰竭的臨床表現各種慢性器質性心臟病有心源性水腫：左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動過速，廣泛導聯的ST段抬高，TNI及心肌酶升高重癥心力衰竭的藥物治療利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用血管活性藥物注意多臟器保護相關病因的藥物及非藥物治療一、利尿劑有鈉水儲留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法

（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天

（2）：呋噻咪20-40mg/小時

持續靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強或改善靜脈利尿劑的利尿效應。給藥方法

（1）：0.9%氯化鈉50ml，

多巴胺100mg3ml/小時持續泵入（用深靜脈）

（2）：0.9%氯化鈉100ml

多巴胺20mg/8-10滴/分鐘持續靜脈點滴

使用袢利尿劑的注意事項電解質平衡1.1

預防和糾正低鉀血癥1.2預防和糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過渡利尿使用袢利尿劑的注意事項之1.1：

預防及糾正低鉀血癥利尿治療過程中血清鉀應>4.0mmol/L，有利于預防心衰合并室性心律失常，從而預防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發生概率遠高于高鉀血癥預防：使用袢利尿劑治療時，同時給螺內酯，氯化鉀緩釋片，適當靜脈補鉀糾正低鉀血癥：臨時增量給予氯化鉀緩釋片，螺內酯，及深靜脈補鉀及時復查血清電解質使用袢利尿劑的注意事項之1.2：

糾正和預防稀釋性低鈉血癥

稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國心衰指南： 稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。

心源性水腫＋低鈉血癥

稀釋性低鈉血癥的發生背景連續使用靜脈利尿劑，或較長時間每天口服速尿>40mg低鹽飲食或進食量少對稀釋性低鈉血癥的傳統處理觀念治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級）短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級）

對傳統觀念的再認識

對！但不全面！合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預后發生稀釋性低鈉血癥時即時加大靜脈利尿劑劑量，也難以達到理想的利尿效應，并會加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應減低→心力衰竭進行性加重的惡性循環。稀釋性低鈉血癥的嚴重程度是公認的預后不良指標重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質高滲形成機制 腎臟髓袢升支粗段對Na和Cl的主動重吸收是髓質高滲形成的主要動力之一袢利尿劑的作用機制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對Na，Cl的主動重吸收，降低髓質高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是Na，K重癥心衰心源性水腫連續使用袢利尿劑尿鈉排出增加低鹽飲食鈉攝入低鈉血癥心源性水腫稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的形成過程稀釋性低鈉血癥導致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質基礎，導致利尿效應降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應進一步降低糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質基礎，可改善并恢復袢利尿劑的利尿效果重癥心衰心源性水腫連續使用袢利尿劑尿鈉排出增加預防糾正低鈉血癥血鈉正常袢利尿劑持續有效心臟功能持續改善預防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用阜外醫院急重癥中心對糾正

和預防稀釋性低鈉血癥的認識過程

自上世紀90年代中后期，我院急重癥診治中心就在臨床實踐中認識到：在治療有嚴重心源性水腫的重癥心衰患者過程中，保持袢利尿劑持續發揮滿意的利尿效應的前提之一，就是要糾正使用靜脈利尿劑治療重癥心衰過程中合并的低鈉血癥。

在本世紀初，我們又認識到稀釋性低鈉血癥是可以預防的。

并且，在長期的臨床工作中形成了清晰的治療理念和一套安全有效的預防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法。介紹如下預防稀釋性低鈉血癥的方法對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預防低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預防發生嚴重低鈉血癥所有心衰患者要控制入量糾正稀釋性低鈉血癥的方法

在規范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預防措施的基礎上，對發生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L）

消化道補充，鼓勵病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道：鼓勵病人吃咸菜（2）靜脈補充高滲鹽：3%NaCl每小時10ml持續靜脈泵入，補充血鈉濃度至正常值低限靜脈泵人高滲鹽的注意事項靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應較慢心功能狀態是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過我們推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時密切觀察心功能狀態泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復致正常值低限絕對不可靜脈點滴高滲鹽，避免急性左心衰

所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量

糾正和預防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是我院重癥心衰治療中較常見的并發癥，但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預后，為他們爭取到進一步治療的機會，從而改善遠期預后討論及思考問題一：心衰治療應低鹽或適度補鹽？取決于病人所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療問題二：適度補鹽的途徑？在控制液體入量的基礎上，消化道吃咸菜最安全；靜脈補充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點滴

問題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時間及患者消化道進食狀態，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過程中，使每天血鈉濃度接近或達到正常范圍低限

討論及思考問題四：頑固，難治性心衰患者基本對靜脈利尿劑沒有反應時能否適度補鹽？

取決于對利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因為在前期治療中合并了中、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎上，再用靜脈利尿劑，同時持續適度補鹽，才能改善和恢復靜脈利尿劑的利尿效應。討論及思考

其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優點是見效快，限制是設備技術要求較高

凍干重組人腦利鈉肽：優點是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機制不同，是生物制劑，利尿機制更類同于生理應激性排尿，利尿效應不受電解質影響，發揮了利尿效果也不會造成嚴重的電解質紊亂，缺點是價格貴加壓素受體拮抗劑：美國FDA已批準托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥討論及思考

糾正稀釋性低鈉血癥的錯誤方法：靜脈點滴生理鹽水—無效并加重左心衰靜脈點滴不同濃度高滲鹽—誘發急性左心衰使用糖皮質激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發感染病例1患者女性，40歲，風心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30°-40°高枕臥位，胸悶氣短，血鈉125mmol/dl。靜脈利尿反應差主要治療：

⒈

3%氯化鈉每小時10ml持續泵入

⒉

5小時后速尿40mg靜脈入壺

⒊同時繼續每小時３%氯化鈉10ml持續泵入療效：約12小時后負平衡1000ml，左心衰明顯改善

病例2患者男性，80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉120ｍｍｏｌ/ｄｌ，對利尿劑反應差處理：停用口服利尿劑，ACEI，硝酸脂類多巴胺100μg/min持續泵人硝普鈉6.25-12.5μg/min持續泵人病例2（續）3%氯化鈉每小時10ｍl持續泵人速尿40ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺qd×2-3天患者每天尿量約2000-3500ml，治療3-4周后，體重減少約10-15公斤，神志清醒，血流動力學穩定，無鈉水儲留體征，停用所有靜脈藥物，改為口服速尿40mg

qd，開博通，螺內酯，消心痛等病例3(在無微量泵的基層醫院）患者女性，65歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰，血鈉111ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿反應差處理：分次飲淡鹽水。約24小時后血清鈉130ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿劑利尿效應明顯改善使用攀利尿劑的注意事項之2：糾正代謝性酸中毒代謝性酸中毒的發生原因：心衰持續尿少使酸性產物排出減少；或低血壓低灌注使生成增加；或代償原發呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應的機制：代謝性酸中毒時，腎小管NaHCO2重吸收增加，使靜脈利尿劑抑制髓袢升支粗段對Na離子的主動重吸收，降低髓質高滲的作用減弱，臨床表現為靜脈利尿劑的療效差糾正方法：及時糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應，當BE﹣5.0以下時要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒注意事項：靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應及時復查血氣使用攀利尿劑的注意事項之3：糾正中、重度貧血原因：長期慢性心衰使造血系統受抑制，進食差營養不良降低利尿劑療效的機制：高動力循環，腎血管收縮糾正方法：及時輸紅細胞 速力菲，促紅細胞生成素注意事項：輸血過程中注意心功能狀態：輸紅細胞前或輸血同時給靜脈利尿劑，預防急性左心衰使用攀利尿劑的注意事項之4：糾正低蛋白血癥形成原因：一般情況差，長期進食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時利尿效應差糾正：消化道補充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿注意事項：靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時注意心功能狀態，適時給利尿劑預防急性左心衰

使用攀利尿劑的注意事項之5：控制合并的急性感染

多為呼吸道急性感染急性感染導致心衰加重的機制：感染、發熱加重體循環負擔急性呼吸道感染加重基礎心臟病原有的肺動脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負荷調整更趨困難抗菌素選用原則：首選中強效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭取時間使用攀利尿劑的注意事項之6：糾正低血壓在重癥心衰治療過程中，注意避免并及時糾正低血壓，低血壓會使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應降低影響靜脈利尿劑的絕對低血壓：動脈血壓<80mmHg，有效濾過壓降低，腎小球濾過率減少，動脈血壓<40-50mmHg時，腎小球濾過率將降到零，因而無尿影響靜脈利尿劑的相對低血壓：長期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動脈發生器質性病變，腎小球濾過率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時，注意避免相對性低血壓進一步降低腎小球濾過率而導致少尿使用攀利尿劑的注意事項之8：注意避免過渡利尿重癥心衰鈉水儲留體征消除后，判斷病人已開始進入長期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要適時換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過渡負平衡可能導致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調節的基本要求：

D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強化治療階段要出入量負平衡C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡心衰合并低容量、低血壓的識別有近期過度利尿的治療過程：出入量，體重同時有下列之一的心衰合并低容量的客觀現象：不能用心功能狀態解釋的新出現的低血壓心功能改善過程中，血肌酐升高口渴，皮膚干皺使用靜脈袢利尿劑治療過程中，血清鈉高于正常低限，或血紅蛋白濃度增加心力衰竭病人的X光胸片沒有或僅有與基礎心臟病不匹配的輕度肺淤血床旁超聲：左心室、左心房內徑絕對或相對減小中心靜脈壓絕對或相對降低心衰合并低容量、低血壓的糾正糾正方法：首先用多巴胺提升血壓≥90/60mmHg減少靜脈利尿劑劑量，強度少量、多次增加消化道飲水在嚴密觀察下，選用等滲晶體液，如5%糖鹽水，0.9%氯化鈉，林格氏液，以適當速度靜脈補容，同時注意邊補容量邊利尿，以預防可能發生的左心衰心衰病人即使發生低容量，也不應該用容量負荷試驗的方式補充容量新型利尿劑：凍干重組人腦利鈉肽作用機制：擴張血管；對抗腎素-血管緊張素-醛固酮使用方法：負荷量+維持量與袢利尿劑的比較作用機制不同。生物制劑，更類同于生理性排尿，利尿對電解質無影響對袢利尿劑療效差的患者，對重組人腦利鈉肽仍有效價格相對較貴二、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，主要改善重癥心衰病人的長期預后對不合并血壓高的重癥心衰患者，建議選用短效制劑，可起效快，劑量易調節控制從小劑量開始，根據血壓增減劑量血壓偏低的重癥心衰患者，可暫不用ACEI，待重癥心衰治療緩解，換用口服袢利尿劑時，從小劑量開始，逐漸增量ACEI三、β受體阻滯劑在不同病因的

重癥心力衰竭中的應用對β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認識：β受體阻滯劑引人心力衰竭的治療，是心衰治療理念里程碑式的進步。但是，在應用中要全面理解首先不應以偏慨全：因為它是原有治療理念的進步和完善，但不是對原有治療理念的全盤否定，它并不能代替其它抗心衰治療藥物的作用其次應用要細化：用同一個使用模式治療不同病因、不同狀態的心力衰竭，顯然不合理使用β受體阻滯劑治療

重癥心力衰竭應注意的共性問題不忘禁忌癥：沒有糾正的低血壓或心源性休克狀態合并沒有起搏器保障的緩慢性心律失常選用有循證醫學支持的β受體阻滯劑：倍他樂克（緩釋片、平片），比索洛爾，卡維地洛根據不同病因、不同病情，個體化安全用藥因心肌病變導致的心力衰竭，在心臟功能和形態恢復后仍應終身服用β受體阻滯劑，以阻止基礎心臟病再次導致心力衰竭三、β受體阻滯劑在不同病因的

重癥心力衰竭中的應用急性冠脈綜合癥合并重癥心力衰竭高血壓病合并重癥心力衰竭擴張型心肌病合并重癥心力衰竭肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭限制型心肌病合并重癥心力衰竭二尖瓣病變合并重癥心力衰竭主動脈瓣病變合并重癥心力衰竭心包疾病合并重癥心力衰竭1、β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥

合并重癥左心衰中的應用ACS合并重癥心力衰竭的基本病變是冠狀動脈急性血栓性堵塞，導致心肌梗死及缺血，使得心臟收縮功能顯著受損。及時的血管重建是改善這部分患者預后的重要措施對急性期未能及時或成功血管重建的ACS合并重癥心力衰竭患者，在強化抗缺血，抗心衰藥物治療的基礎上及時使用β受體阻滯劑，其抑制過度增強的交感神經張力，減慢心率的作用，可降低心肌耗氧量；其延長舒張期，增加冠狀動脈灌注時間的效應，有助改善缺血心肌灌注；從而改善心功能ACS合并重癥左心衰

使用β受體阻滯的注意事項ACS合并嚴重左心衰竭使用β受體阻滯劑的前提是保障血流動力學狀態的穩定和動脈血壓可滿足

重要臟器的灌注從小劑量開始，按照個體化的原則，逐日根據患者血壓，心率的反應增加劑量達到充分的β1受體阻滯效應，控制靜息竇性心律60次/分鐘左右為避免低血壓，應選用無α受體阻滯效應的倍他樂克，比索洛爾；當需大劑量β受體阻滯劑治療時，應選用不通過血腦屏障的比索洛爾β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥

合并重癥心力衰竭不合并低血壓的病人中的應用對血壓穩定的ACS合并重癥心力衰竭患者，在強化抗缺血，抗心衰綜合藥物治療的基礎上，給予初始小劑量的β受體阻滯劑，并根據患者的血壓，心率對治療的反應，逐日增量。隨著β受體阻滯劑劑量的增加，患者心率趨于下降，隨著缺血心肌功能的改善，血壓趨于升高或穩定，心臟超聲可見LVEF改善β受體阻滯劑在ACS

合并低心排，低血壓時的應用治療ACS導致的缺血性低心排，低血壓患者，首先要用多巴胺或多巴胺+IABP提升動脈血壓至能穩定維持重要臟器灌注的水平；同時給予強化抗缺血，抗心衰的綜合藥物治療，在此基礎上加用β受體阻滯劑

可以理解為：沒有條件用，要創造條件用病例4男，60歲。因“反復胸痛11年，加重1月”于2008-10-30以冠心病，陳舊性前壁心肌梗死收入院。曾做冠狀動脈造影：前降支完全閉塞，未做血管重建。入院時心電圖：V1-V4導聯QS波形入院第6天查心臟磁共振成像：左室橫徑68mm，左室射血分數16.4%，心排血量2.48L/min。當日晚餐后患者出現胸部壓迫感，心率70次/分增至90次/分、血壓110/70mmHg降至85/60mmHg，心電圖STV1-V4抬高0.1mv，STⅡ、Ⅲ、aVF壓低0.1mv

病例4（續）當即給予硝酸甘油0.5mg舌下含化，硝酸異山梨酯注射液50ug/分、多巴胺注射液500ug/分、持續靜脈泵入。治療后血壓維持在110/70mmHg,心率90次/分。次日轉入HFCU。發病后48小時內TNI和肌酸激酶同工酶均正常；在持續靜脈泵入多巴胺400ug/分，穩定維持血壓100-110/60-70mmHg前提下；在皮下注射低分子肝素鈉，口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷、辛伐他汀及呋塞米、地高辛、螺內酯、硝酸異山梨酯等治療的同時，給予美托洛爾6.25mg/次，每天兩次，逐日增加病例4（續）在HFCU治療第4天：美托洛爾25mg/次，每天三次，血壓124/80mmHg，心率78次/分；停用多巴胺，加用卡托普利6.25mg/次，每天二次在HFCU治療第6天：美托洛爾37.5mg/次，每天三次，患者血壓115/70mmHg，心率78次/分鐘在HFCU治療2周后：病情穩定出院，出院時血壓110/65mmHg，心率70次/分鐘2、β受體阻滯劑在高血壓

合并心力衰竭中的應用高血壓合并重癥心力衰竭的病理生理機制是高血壓使左心室收縮期后負荷增加，左室心肌細胞代償性肥厚，晚期心臟擴大，左室射血分數降低。其繼發性心肌病變和擴張型心肌病的原發性心肌細胞變性、壞死及纖維化有本質區別β受體阻滯劑是治療高血壓合并重癥心力衰竭的主要藥物之一，但仍然要在重癥心衰綜合治療的基礎上應用，初次用藥劑量及增加劑量的節奏要視病人基礎血壓，心率及其他心功能指標而個體化掌握高血壓合并重癥心力衰竭的短期治療效果較好，隨著心功能改善，患者血壓會逐步增高，這不僅有助于明確高血壓病的診斷，也是β受體阻滯劑個體化增加劑量的基礎3、β受體阻滯劑在

擴張型心肌病中的應用準確了解近期β受體阻滯劑的使用品種，劑量，盡可能保持原有劑量，以避免β受體阻滯劑劑量的突然減少導致的交感神經張力反射性增強，加重心衰初次使用時要選用心衰治療指南推薦的β受體阻滯劑，從小劑量開始原發病變在心肌，加量節奏每兩周一次，不能快治療心衰，抑制交感系統過渡增強的張力更重要，β受體阻滯劑的作用重于ACEI類，所以，當兩類藥增量時，應優先考慮β受體阻滯劑4、β受體阻滯劑在肥厚型心肌病

合并重癥心力衰竭中的應用肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭的發病機制是心肌細胞異常增生和排列，心臟舒張功能嚴重受損，β受體阻滯劑是主要治療藥物之一在肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭的病程中，絕大多數病人的左心室收縮功能基本不受影響，β受體阻滯劑可以在血壓可耐受的前提下，較快增加劑量，控制靜息心率至60次/分鐘肥厚型心肌病合并重癥心衰如合并持續房顫，建議選用美托洛爾緩釋片、比索洛爾，控制房顫心室率相對穩定5、β受體阻滯劑在限制型心肌病

合并重癥心力衰竭中的應用限制型心肌病的基本病變是心內膜彈力纖維增生或異形物質在心肌層的浸潤、增生。首先損傷的是心臟的舒張功能；部分病人晚期心臟收縮功能受損。β受體阻滯劑是主要治療藥物之一如病人心臟收縮功能基本未受損傷，在袢利尿劑治療基礎上，在血壓可耐受的前提下，可較快增加β受體阻滯劑劑量，控制靜息竇性心率至60次/分鐘，或房顫平均心室率70次/分鐘6、（1）β受體阻滯劑在二尖瓣狹窄

合并重癥心力衰竭中的應用二尖瓣狹窄合并重癥心力衰竭：血流動力學的異常改變是狹窄的二尖瓣口限制了左心室在舒張期的充盈量，使左心房擴大，肺循環容量負荷增加，導致肺循環高壓，晚期合并右心衰。左室心肌無病變β受體阻滯劑延長舒張期，改善上述異常的血流動力學，是主要的治療藥物之一。應在袢利尿劑治療基礎上早用，并較快增加劑量控制房顫平均心室率70次/分鐘左右，或靜息竇性心律60次/分鐘6、（2）β受體阻滯劑在二尖瓣關閉不全

合并重癥心力衰竭中的應用二尖瓣關閉不全合并重癥心衰的異常血流動力學改變是：收縮期左心房接受左心室返流血液，左房前負荷增加，導致舒張期左室前負荷也增加，左房、左室擴大。超聲的LVEF不能反映體循環的心輸出量。左室心肌細胞沒有原發性損傷晚期重度的心臟擴大，可能導致左室心肌繼發性病變β受體阻滯劑的負性肌力作用可減少二尖瓣返流，減輕上述異常血流動力學改變；β受體阻滯劑可有效控制合并的室性心律失常，是二尖瓣關閉不全合并重癥心衰的主要治療藥物之一。應在袢利尿劑治療的基礎上早期應用；在血壓能耐受前提下較快增加劑量，控制靜息竇性心率60次/分、或房顫平均心率70次/分7、（1）β受體阻滯劑在主動脈瓣狹窄

合并重癥心力衰竭中的應用主動脈瓣狹窄的異常血流動力學改變是：狹窄的主動脈瓣口使左室收縮期射血阻力增加，左室心肌代償性增厚，晚期心臟擴大，心輸出量減少，易發生低血壓。所以，要謹慎使用β受體阻滯劑7、(2)β受體阻滯劑在主動脈瓣關閉不全

合并重癥心力衰竭中的應用主動脈瓣關閉不全合并重癥心力衰竭的異常血流動力學改變是：舒張期左室接受了從主動脈瓣返流的血液，左室前負荷增加，導致左室擴大。隨著病程進展，LVEF從代償性增加，到相對降低至絕對降低。心臟超聲顯示的LVEF不能反映到體循環的心輸出量β受體阻滯劑延長舒張期，增加舒張期主動脈瓣的返流，謹慎應用8、β受體阻滯劑在心包疾病

合并重癥心力衰竭中的應用心包疾病限制了心臟舒張，左心室舒張期充盈不足，每搏輸出量降低，機體通過交感神經張力增強，增加心率以代償每分鐘心輸出量滿足機體代謝的需要β受體阻滯劑延長舒張期，改善上述異常血流動力學，是心包疾病合并重癥心力衰竭的主要治療藥物之一基本病變不在心肌，應在袢利尿劑治療的基礎上，較快增加β受體阻滯劑劑量至靜息竇性心率60次/分鐘，或房顫平均心室率70次/分鐘四、地高辛及西地蘭洋地黃類藥物治療重癥心力衰竭有其局限性，也有其不可替代性任何病因導致的心臟擴大，同時有LVEF降低，都應給予維持量地高辛。以改善活動耐量并對抗β受體阻滯劑的負性肌力作用除外了ACS或左室流出道梗阻的低心排，低血壓應考慮使用西地蘭，并洋地黃化除外了ACS或左室流出道梗阻的重癥心力衰竭合并快速房顫，房撲，都可考慮在使用西地蘭的基礎上合用β受體阻滯劑五、醛固酮受體拮抗劑：螺內酯

螺內酯是醛固酮的競爭性抑制劑。通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性而改善重癥心衰患者的長期預后。推薦劑量20mg/天在重癥心衰強化治療階段需用袢利尿劑，在服用氯化鉀緩釋片基礎上合用螺內酯，可有效避免發生嚴重低鉀血癥，從而避免發生重癥心衰合并嚴重室性心律失常螺內酯的生物利用度>90%，重癥心衰發生低鉀血癥時，臨時加量使用螺內酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法糾正低鉀血癥需及時復查電解質六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)替代治療：因咳嗽而不能耐受ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用ARB類藥ARB類藥均為長效制劑，對不合并高血壓的重癥心力衰竭患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開始七、常用血管活性藥多巴胺：小劑量100-200ug/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而增強或改善靜脈利尿劑的利尿效應中-大劑量，有ɑ受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態或心源性休克狀態，并可在一定時間內穩定維持血壓，為尋找和糾正導致低血壓的病因，誘因爭取時間七、常用血管活性藥硝普鈉：降低體循環及肺循環壓力

常用劑量：12.5-25ug/分鐘持續靜脈泵人常與小劑量多巴胺聯合應用治療重癥心力衰竭0.9%氯化鈉50ml硝普鈉12.5-25mg/3ml/小時持續泵人救治臨床表現為心源性休克的低心排、低血壓、組織低灌注的重癥心衰，在大劑量多巴胺保障動脈血壓的前提下，6.25ug/分鐘的硝普鈉可改善組織灌注七、常用血管活性藥靜脈硝酸酯類硝酸甘油，硝酸異山梨酯（異舒吉）用于冠心病合并重癥心力衰竭患者的強化抗缺血，抗心衰治療可與多巴胺，小劑量硝普鈉聯合應用八、注意多臟器保護腎功能保護---保護重癥心衰治療的綠色通道治療高尿酸適度控制血糖調控血壓血容量肝功能保護

---使重癥心衰藥物治療有較大回旋余地盡可能減少使用可能導致肝功能損害的藥物肝功能異常要用保肝藥：靜脈易善復，谷胱甘肽（泰特）呼吸功能保護---注意過渡肥胖對呼吸功能的限制性影響糾正阻塞性或限制性通氣障礙導致的低氧血癥血液系統---影響重癥心衰的誘因及病因治療改善、糾正中重度貧血注意血小板功能九：相關病因的藥物及非藥物治療1、冠心病：藥物治療：溶栓，抗凝，強化抗血小板，他丁類，硝酸酯類。β受體阻滯劑及ACEI類藥物是治療冠心病，特別是ACS合并重癥心衰的主要藥物，使用方法見前述非藥物治療：PCI，CABG。心梗后合并重癥心衰，心臟大面積無存活心肌時，建議心臟移植2、高血壓病：

抗心衰藥物，除外地高辛，皆為降壓藥，合并重癥心衰的高血壓病患者應首選袢利尿劑，ACEI/ARB,β受體阻滯劑及螺內酯，以得到一舉兩得的治療效果；在此基礎上血壓控制仍不滿意，再加用CCB類降壓藥九：相關病因的藥物及非藥物治療3、瓣膜病：重癥心衰治療緩解后，應爭取瓣膜手術，改善長期預后。術前有心衰臨床表現的瓣膜病患者，瓣膜置換或成型術后，在服用華法令的同時，仍應堅持抗心衰治療，直至心臟形態在器官水平恢復正常九：相關病因的藥物及非藥物治療4、心肌病：擴張型心肌病患者需終身抗心衰治療，即使心臟功能和形態在器官水平恢復正常后，也不能中斷β受體阻滯劑及ACEI類藥物。規范抗心衰治療3-6個月，心臟功能仍不能改善的重癥擴張型心肌病患者，應建議心臟移植。合并流出道梗阻的肥厚型心肌病患者在β受體阻滯劑治療，有左房擴大時適度利尿劑治療基礎上，可選擇化學消融，外科手術，或DDD起搏器治療。限制型心肌病患者的心臟舒張功能受到極大限制，在袢利尿劑及β受體阻滯劑治療基礎上仍反復重度心源性水腫的患者，可間斷血濾；并建議病人心臟移植。限制型心肌病常是系統性疾病的表現之一，因此，應盡可能明確病因診斷，并給予相應的病因治療九：相關病因的藥物及非藥物治療5、心包疾?。盒陌e液：大量心包積液可行心包穿刺，引流?？s窄性心包炎：

在抗心衰治療基礎上，外科心包剝脫術。

同時，建議病人到結核病?？圃u估是否需抗結核治療重癥心力衰竭患者治療轉歸絕大多數患者經過強化抗心衰治療病情緩解，進入長期慢性心衰治療階段，并接受相應病因治療部分符合條件患者，CRT/CRTD/ICD+終身抗心衰藥物治療少數終末期心臟病患者接受心臟移植，以后終身接受免疫抑制治療治療失敗者死于重癥心衰導致的多臟器衰竭或猝死個人觀點供參考，歡迎討論謝謝！謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本萬利工程1、背景驅動2、盈利策略3、選菜試菜4、價值創造5、完美呈現6、成功面試7、持續改造（一）、一本萬利工程的背景驅動

1、什么是一本萬利

2、餐飲時代的變遷菜單經驗的指導方針運營市場定位的體現經營水平的體現體現餐廳的特色與水準溝通的工具餐廳對顧客的承諾菜單承諾的六大表現1、名字的承諾2、質量的承諾3、價格的承諾4、規格標準的承諾5、外文翻譯的準確6、保證供應的承諾

1、顧客滿意度餐廳價值、價格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、滿足感、有價值感、喜悅感、特別感2-2、初期投資餐廳面積、保證金、設備投資、店鋪裝潢、器具用品投資、制服選定、菜單制作2-1、開業準備廚具、供應商選定、設計、用品選定、餐廳配置、員工訓練、餐廳氣氛、促銷方式3、經營數據營業額、客流量、成本率、人均消費、顧客回頭率、出品速度、人事費用菜單內容決定決定相關相關決定決定決定決定以菜單為導向的硬件投資

1、餐廳的裝修風格2、硬件設施服務操作3、餐廳動線4、餐具與家俬5、廚房布局6、廚房設備菜單設計正果1、能誘導顧客購買你想讓他買的餐點2、能迅速傳達餐廳要表達的東西3、雙贏：顧客喜歡、餐廳好賣餐廳時代的變遷食物時代硬體時代軟體時代心體時代食物食品饑食飽食品質挑食品味品食品德懼食體驗人們正在追尋更多的感受，更多的意義更多的體驗，更多的幸福（二）盈利策略1、組建工程團隊2、確定核心價值3、確定盈利目標4、確定客單價5、設計盈利策略6、確定核心產品誰來設計菜單？產品=做得出來的物品商品=賣得出去的物品商家=產品具備商品附加值物（什么產品）+事（滿足顧客何種需求）從物到事從食物到餐飲從吃什么到為什么吃產品本身決定一本，產品附加值決定萬利從生理到心理從物質到精神從概念到五覺體驗創造產品的五覺附加值體驗何來

一家企業以服務為舞臺以商品為道具，讓消費者完全投入的時候，體驗就出現了PART01物=你的企業賣什么產品+事=能滿足顧客何種需求？確定核心價值理念核心價值理念1、賣什么樣的菜2、賣什么樣的氛圍？3、如何接待顧客？賣給誰？賣什么事？賣什么價？企業目標的設定1、理論導向的目標設定2、預算3、制定利潤目標費用營業額虧損區利潤區臨界點變動費用總費用營業額曲線費用線X型損益圖利潤導向的目標設定確定目標設定營業收入=固定成本+目標利潤1-變動成本率-營業稅率例：A餐廳每月固定成本40萬，變動成本50%，營業稅率5.5%，目標利率每月8萬，問A餐廳的月營業收入：月營收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108萬測算損益平衡點保本線=固定成本1-變動成本率-營業稅率例：A餐廳保本線=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90萬定價的三重意義2、向競爭對手發出的信息和信號1、是利潤最大化和最重要的決定因素3、價格本事是價值的體現定價由此開始1、評估產品、服務的質量2、尋求顧客價值與平衡點3、以價值定義市場確定客單價盈利占比策略

占比策略內部策略銷售占比占比策略內部策略10%40%10%20%20%（三）、選菜試菜1、ABC產品分析2、產品的確定（食材、口味、烹調、餐飲）3、成本的確定ABC分析策略毛利率營業額CBACABBACCCAA營業額C毛利A優化、提升增加銷售雙A雙贏ABC顧客商品漲價保留虧本商品刪營業額A毛利C顧客超額、成本過高有意義的保留無意義的刪除雙C雙輸菜單內容選擇的標準因素成本設備廚師技術操作空間菜系風格吻合度品質可控度原料供應顧客喜好菜單協議度（銷售目標、顏色、口味、造型、營養等）產品類別確定的四個方面1、按食材確定比例2、按口味確定比例3、按烹飪確定比例4、按餐飲確定比例

（無酒精飲品、含酒精飲品比例）框架依據操作依據目標依據成本依據試口味成本操作第一次試菜的內容精確的成本核算—五個關鍵詞1、凈料率（一料一控、一料多檔）2、調味料成本（單件產品、批量產品）3、燃料成本4、統一計量單位5、標準食譜成本卡試口味餐具造型色彩第二次試菜的內容四料構成表1、符合思想審定2、符合目標審定3、符合定位審定4、符合框架審定四平構成表(四)、創造價值1、定價策略的確定2、提升雙A核心產品的附加值3、增加更多的顧客選擇性顧客會記住的價格最低價人均消費熱門暢銷品商品較多的價格帶最高價產品價格和觀念價值永遠是不一樣的，體驗經濟時代出售的不是產品價格，而是觀念定價與確定價格的區別確定價格產品、服務主導思路確定一個易于銷售的價格由企業根據成本以及和其他企業的比較確定定價基于顧客的價值私立評估價值、確定等級在顧客和企業的來往過程中確定企業定價三大策略1、薄利多銷