關于鎮靜鎮痛的實施程序化鎮靜第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三在ICU重癥患者處于強烈刺激的常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

研究表明：對離開ICU的病人,約有50%的病人對于其在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。

2006年中華醫學會重癥醫學分會發布《中國ICU病人鎮痛鎮靜治療指南》：

推薦意見：鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分（B級）。第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

《中國ICU病人鎮痛鎮靜治療指南》發布5年來，實施的怎么樣?第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜不當的比例較高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過度鎮靜54%鎮靜不足15.4%患者百分數第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮

靜

的

危

險

...鎮靜不當的危險第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮痛、鎮靜不當比例高問題在哪里?第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

醫護人員忽視了患者的疼痛及疼痛評估第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜觀念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分數第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜治療中醫生顧慮多JCritCare.2010;25:51第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜評估的重視度不夠；沒有

用鎮靜評分來調節鎮靜水平BrJAnaesth2001;87:186鎮靜評分的應用率低；英國鎮靜評分應用最多，是72%，德國49%，法國40%；—歐洲各國鎮靜評分的應用第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三評估頻次不確定CritCareMed.2006;34(2):374-80.—加拿大鎮靜調查第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

ICU鎮靜越來越受關注，但鎮靜現狀尤其是程序化鎮靜現狀還不樂觀

解決鎮靜問題對策：程序化鎮靜鎮痛、鎮靜存在的問題：忽視了疼痛及疼痛評估、鎮靜治療過程中醫生顧慮多、鎮靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮靜觀念不夠、鎮靜適度者少<鎮痛鎮靜指南>發布5年來第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜以鎮痛為基礎、有鎮靜計劃和目標;并根據鎮靜評分調節鎮靜劑用量。第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風險第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜現狀還不樂觀第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮痛鎮靜監測與評估

每日喚醒鎮靜鎮痛的撤離鎮痛鎮靜計劃和目標第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮痛、鎮靜計劃和目標

鎮痛鎮靜計劃，主要根據病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預措施而設定鎮靜時間，并根據鎮靜時間，選擇鎮靜藥物。通常的鎮靜目標：Ramsay’s評分：3-4分，有時為保證MV的順利實施，需深度鎮靜。

第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮痛鎮靜監測與評估

每日喚醒鎮靜鎮痛的撤離鎮痛鎮靜計劃和目標第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮痛評估可交流患者患者的自我報告可能是最好的疼痛報告方式

數字評分,從0-10(不痛—疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。語言評分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度面部表情評分法：術后疼痛評分法：用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三不可交流的患者因為存在認知缺損

鎮靜麻醉或者機械通氣需要生理和行為方式的評價危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性鎮痛評估第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜評估

臨床常用的鎮靜評分系統有主觀性鎮靜評分

Ramsay評分

Riker鎮靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分（MAAS）等客觀性鎮靜評估腦電雙頻指數（BIS）等方法。第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三主觀鎮靜評分的應用Anesthesiology.2007;106:687.應用最多的是Ramsay評分，其次是MAAS和SAS評分；—法國鎮靜各階段評分的應用第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三主觀鎮靜評分的應用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分Crit

CareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮靜評分使用的比例第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三清醒不清醒第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三RamsayScale的特點簡單、易于記錄廣泛應用于臨床與研究與其它評分系統一致性好可縮短呼吸機使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態評價不同等級間描述區別不大2~5分之間難以準確區分第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三Ramsay評分的臨床應用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術后較大創傷后的病人應使其達到5～6分對于病情平穩的患者只需達到2分

注意事項：（1）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調整至2分水平第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三主觀評分系統存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對刺激的運動反應不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮靜治療改變后反應第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三客觀鎮靜評分系統腦電雙頻指數（BIS）第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三BIS與鎮靜深度根據Ramsay評分<2分為鎮靜不足，>5為鎮靜過深的標準，分析BIS數值作為診斷性試驗的特異度和敏感度

BIS為58.5時，患者從鎮靜適度向鎮靜過度轉化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時，患者從鎮靜不足向鎮靜適度轉化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮靜的BIS值范圍：58.5~82.5第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三BIS的應用范圍第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜評分應用注意事項個體化選擇評分方法主、客觀評分相結合并注意頻次在鎮靜較淺時，主觀評價重復性更好，在深度鎮靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮痛鎮靜監測與評估

每日喚醒鎮靜鎮痛的撤離鎮痛鎮靜計劃和目標第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現出不適或躁動重新給以鎮靜至目標鎮靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮靜KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三每日喚醒指南推薦2006年中國鎮痛鎮靜指南推薦：對接受鎮靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（A級）第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時間、ICU留治時間和住院時間第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三每日喚醒的意義NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477—減少鎮靜鎮痛藥的用量第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三每日喚醒時需觀察的指標第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三每日喚醒的缺點王藝萍、康焰，華西醫學2007，22（3）：614－6第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮痛鎮靜監測與評估

每日喚醒鎮靜鎮痛的撤離鎮痛鎮靜計劃和目標第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鎮靜鎮痛的撤離第45頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三內科疾病患者外科術后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mgICU程序化鎮靜流程示例根據患者循環狀態、呼吸機設置水平、中樞神經系統功能和肝腎功能等情況確定目標鎮靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時評價鎮痛需求—確定鎮靜目標及藥物配制第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ICU程序化鎮靜流程示例維持量:按3-5ml/h的維持量持續靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負荷量:每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應，直至達到目標鎮靜評分水平—負荷量和維持量第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ICU程序化鎮靜流程示例每2-4h進行鎮靜評分及BIS監測鎮靜不足鎮靜過度在目標評分范圍內每小時減少咪唑安定1mg每小時增加咪唑安定1mg維持原劑量繼續輸注—鎮靜監測與鎮靜深度調節第48頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三每日清晨定時停用所有鎮靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮靜達目標鎮靜深度后，減至原鎮靜劑量鎮靜劑的撤離：每日按10%~25%劑量遞減

ICU程序化鎮靜流程示例大劑量鎮痛藥或鎮靜劑治療超過一周—每日喚醒和鎮靜鎮痛的撤離第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ICU鎮靜相關的藥物第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三理想的鎮靜藥物對血液動力學干擾小快速起效和失效不易快速耐受性價比高沒有累積效應易于滴定鎮靜深度理想的鎮靜藥物第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ICU內常用的鎮靜藥物苯二氮卓類 咪達唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚

異丙酚

500mg/50ml；200ml/20ml

中樞性α受體激動劑右美托咪定200ug/2ml第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，容易控制。第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

丙泊酚蘇醒更迅速

西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定鎮靜至少48小時，停藥至蘇醒的平均時間23137n=98p<0.05至蘇醒的時間（分鐘）0306090120150丙泊酚咪唑安定ChamorroC,etal.CritCareMed.1996;24:932-9.第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導致脂肪酸氧化障礙，發生在長時間大劑量應用丙泊酚的患者（>5mg·kg-1·h-1）。表現為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持。第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）α2受體激動劑：有很強的鎮靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經作用，可導致心動過緩和／或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。無呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮靜藥。第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

鎮靜藥的給藥方式應以持續靜脈輸注為主，

首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標。

間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的患者。鎮靜藥物的給予

第57頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三短期鎮靜（≤3d）：

丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定。

ICU患者短期鎮靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。第58頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三長期（>3d）鎮靜：

氯羥安定長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮靜時使用。第59頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三常用鎮靜藥物的劑量

藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03