特種設(shè)備使用單位安全主體責任落實情況自查自糾表填報單位（蓋章）：

填報日期：

年

月

日特種設(shè)備使用單位基本情況使用單位全稱所屬集團公司名稱具體地址營業(yè)執(zhí)照登記號生產(chǎn)經(jīng)營范圍主要負責人分管特種設(shè)備安全負責人特種設(shè)備安全管理部門管理部門負責人及電話特種設(shè)備安全管理人員數(shù)量特種設(shè)備作業(yè)人員數(shù)量特種設(shè)備數(shù)量鍋爐（臺）壓力容器（臺）壓力管道（Km）電梯（臺）起重機械（臺）廠內(nèi)機動車輛（臺）大型游樂設(shè)施（臺）氣瓶（只）客運索道（條）落實安全主體責任自查自糾情況自查項目自查情況自糾情況備注是否簽訂《特種設(shè)備使用單位落實安全主體責任承諾書》，并進行公開承諾，接受監(jiān)督是否按規(guī)定設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)，配備專職、兼職的特種設(shè)備安全管理人員是否建立健全使用單位主要負責人、專、兼職特種設(shè)備安全管理人員、特種設(shè)備操作人員、安全自查和日常維護保養(yǎng)人員的崗位職責特種設(shè)備安全管理人員、操作人員是否持《特種設(shè)備作業(yè)人員證》上崗使用單位主要負責人、專、兼職特種設(shè)備安全管理人員、特種設(shè)備操作人員、安全自查和日常維護保養(yǎng)人員是否有效履職是否建立健全各項管理制度：安全管理機構(gòu)職責；特種設(shè)備操作規(guī)程(含特種設(shè)備使用、維護保養(yǎng))；特種設(shè)備安全技術(shù)檔案管理規(guī)定；特種設(shè)備經(jīng)常性維護保養(yǎng)、定期自行檢查和運行記錄規(guī)定；特種設(shè)備的安全附件、安全保護裝置及其附屬儀器儀表定期校驗、檢修和記錄規(guī)定；特種設(shè)備定期檢驗報檢和實施規(guī)定；特種設(shè)備隱患排查治理規(guī)定；特種設(shè)備作業(yè)人員管理和培訓教育規(guī)定；特種設(shè)備采購、驗收、安裝、改造、使用、修理、報廢等管理規(guī)定；特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案及演練規(guī)定；特種設(shè)備事故報告和處理規(guī)定；貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)以及安全技術(shù)規(guī)范和接受安全監(jiān)察的規(guī)定。是否落實上述各項管理制度，有無相關(guān)記錄及見證材料是否建立本單位特種設(shè)備臺帳，是否按“一機一檔”建立內(nèi)容符合要求的特種設(shè)備安全技術(shù)檔案是否建立和落實特種設(shè)備安全操作規(guī)程，并置于設(shè)備或附近的顯著位置上登記標志是否置于該特種設(shè)備的顯著位置在用特種設(shè)備及其安全附件和安全保護裝置是否進行定期檢驗、檢定或校驗是否針對所使用的不同類型的特種設(shè)備，建立實用有效的事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案，并定期開展演練是否開展經(jīng)常性維護保養(yǎng)和定期自行檢查，并作出記錄。其中在用電梯是否通過合同形式，委托相應(yīng)的許可單位進行日常維護保養(yǎng)，維保、故障檢修記錄是否齊全是否保證特種設(shè)備檢驗檢測、隱患整治、維護保養(yǎng)、修理改造、宣傳培訓、風險管控等的資金投入本單位聯(lián)系人：固定電話：手機：說明：1.

請使用單位根據(jù)情況如實填報相關(guān)信息；2.相關(guān)信息請附必要的證明材料。—PAGE2—特種設(shè)備安全隱患排查治理專項行動情況匯總表填報單位(蓋章)：自查自糾單位檢查抽查情況隱患排查治理情況執(zhí)法檢查情況總數(shù)自查設(shè)備總數(shù)參加人員檢查單位場所檢查設(shè)備排查發(fā)現(xiàn)隱患數(shù)已完成治理隱患數(shù)限期整改停產(chǎn)停業(yè)整改取締關(guān)閉罰款其他措施總數(shù)一般隱患重大隱患總數(shù)一般隱患重大隱患(家)(臺套)(次)(人次)(家)(臺套)(項)(項)(項)(項)(項)(項)(家)(家)(家)(萬元)(家)備注風險隱患分級參照《福建省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局關(guān)于印發(fā)加快推進全省特種設(shè)備安全雙重預(yù)防機制建設(shè)實施方案的通知》(閩質(zhì)監(jiān)〔2017〕265號)和《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國家安