三.腰椎椎管狹窄【定義】腰椎椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、神經根管、椎間孔的狹窄，并使相應部位的的脊髓、馬尾神經或神經根受壓的病變。其中先天發育性椎管狹窄癥又分為特發性腰椎椎管狹窄癥和軟骨發育不全性腰椎椎管狹窄癥，后天獲得性椎管狹窄癥又分為退變性、創傷性、醫源性、混合型和其他如氟骨癥等。【相關解剖】人體的腰椎位于身體的中段，是上連頸、胸椎，下連骶椎的那一部分脊柱。腰椎一共有5個．每一個椎體基本上都由椎體、椎弓及從椎弓上發出的突起(包括上、下關節突、橫突和棘突等)組成。腰椎的椎體較頸椎和胸椎大而厚，主要由松質骨組成，外層的密質骨較薄。從側面看，椎體略呈楔狀，橫徑大于前后徑，并從上到下逐漸增大。椎體與椎體之間由椎間盤相連。【病因及病理】（一）原發性腰椎椎管狹窄原發性腰椎椎管狹窄癥，主要是由于椎節在生長過程中發育不良所造成的，其中包括椎弓根變短，兩側椎弓根橫徑間距較近，兩側椎弓與棘突相交的夾角狹小，發育性椎板肥厚、椎體后緣或小關節的骨質肥大或變異等均屬于此范疇。（二）繼發性腰椎椎管狹窄繼發性腰椎椎管狹窄是指后天因素所造成的，其中包括黃韌帶的肥厚與松弛、椎體間關節的松動與脫位、椎間盤的突出與脫出、小關節突及椎體后緣的骨質增生等均屬于后天因素。醫療后所產生者，為醫源性的椎管狹窄包括自體植骨、椎弓根骨折行異體植骨等。【臨床表現】1）中央椎管內受擠壓：狹窄的椎管壓迫馬尾神經，產生馬尾性間歇性跛行，包括姿勢型和缺血型。2）腰部癥狀：腰部疼痛，無力，易疲勞，這一系列癥狀可能與椎管內竇-椎神經受刺激有關。3）下肢梗性癥狀：多為雙側性，可與腰椎間盤突出癥時相似，但其以步行時為甚，休息后即緩解或消失，因此直腿抬高實驗多為陽性。4）異常反射：跟腱反射易受影響而出現減弱，這主要因為腰椎部位愈低則椎管愈狹窄之故，因此L5~S1段易被波及而影響跟腱反射，而膝反射大多正常。【影像學表現】（一）X線平片在發育性或混合性椎管狹窄者，主要表現為椎管矢狀徑小，椎板、關節突及椎弓根異常肥厚，兩側小關節移向中線，椎板間隙窄，退變者有明顯的骨質增生。在側位片上可測量椎管矢狀徑，14mm以下者示椎管狹窄，14~16mm者為相對狹窄。（二）CT和CTM檢查CT掃描可顯示椎管及根管斷面形態，尤其是水平位，可清晰顯示屬何種椎管，從而為針對及治療提供參考意見。CTM除了了解骨性結構外，尚可明確硬膜囊受壓情況及椎管狹窄全貌，目前應用較多。（三）MR檢查目前選用較多。尤其是擬手術病例，不僅具有CT掃描的有點，且對硬膜囊、椎間盤及神經受壓狀態易于觀察和判定，可以明確顯示腰椎椎管病例狀態時的全貌。目前大多數骨科醫師已將其作為常規檢查。（四）椎管脊髓造影常在L2、L3椎間隙穿刺注藥造影，此時可出現尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變，基本上可了解狹窄全貌。但由于本檢查屬于侵入式，目前已少用。【比較影像學和影像診斷/鑒別診斷】1）腰椎間盤突出癥：此病一般沒有間歇性跛行；主觀感覺與客觀體檢相一致；腰部后伸不受限，有時反舒適；屈頸試驗和直腿抬高試驗多為陽性。而椎管狹窄癥，這些檢查結果或者相反，或者為陰性。間歇性跛行，則是腰椎管狹窄癥的典型體征。在影像學上，兩者區別也比較明顯：腰椎管狹窄癥在X線平片、B起、脊髓造影、CT和MIR1檢查時，均可有椎管矢狀徑偏小的表現，而腰椎間盤突出癥則沒有此征象。2）坐骨神經盆腔出口狹窄癥：此病一般腰部多無癥狀，腰椎后伸范圍正常，壓痛點主要位于環跳穴處，且有典型的坐骨神經干性受累癥狀。3）馬尾部腫瘤：此病早期難以鑒別，但中、后期主要有以下表現：①持續性雙下肢及膀胱直腸癥狀；②疼痛呈持續性加劇，尤其在夜間；③腰穿多現實蛛網膜下腔梗阻，蛋白定量升高及潘式試驗陽性等；④鑒別困難者可選用MR檢查，MR具有確診價值。4）血源性跛行：足背動脈和脛后動脈等外周血管需仔細檢查。站立時，血源性跛行的癥狀很少加重，但神經源性跛行恰恰相反。而前屈位騎自行車實驗會使血源性跛行的疼痛加劇。神經源性跛行的疼痛是由于椎管狹窄造成的神經根缺血。而在腰椎伸展位時椎間孔及側隱窩的容積減少，因此外側型椎管狹窄患者在此體位可能有加重癥狀，但可通過MR來判斷其狹窄部位。【臨床診斷及治療】本病的診斷主要根據前述的臨床癥狀特點，尤應注意長期的腰骶部痛、兩側性腿不適、馬尾神經性間歇性跛行、靜止時體檢多無陽性發現等為本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均應疑及本癥而需作上述進一步檢查。（一）非手術治療：1）腹肌鍛