結(jié)直腸癌及癌前病變(bìngbiàn)相關(guān)知識威遠(yuǎn)縣人民(rénmín)醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科劉林玲第一頁，共四十頁。整理課件前言結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。在西方國家其發(fā)病率居惡性腫瘤的第２～３位，隨著我國人民生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率也在逐年升高，已躍居第３～５位。結(jié)直腸癌的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，多數(shù)早期結(jié)直腸癌可以治愈，５年生存率可達(dá)９０％，而晚期則不足１０％，內(nèi)鏡是早期診斷的主要手段。篩查有助于結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療(zhìliáo)，這是預(yù)防結(jié)直腸癌和降低結(jié)直腸癌累積死亡率的重中之重。第二頁，共四十頁。整理課件目錄結(jié)直腸癌及癌前病變篩查腸道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)結(jié)直腸癌預(yù)防第三頁，共四十頁。整理課件目錄結(jié)直腸癌及癌前病變篩查腸道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)結(jié)直腸癌預(yù)防第四頁，共四十頁。整理課件主要(zhǔyào)參考文獻中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識（2014年，重慶）結(jié)直腸癌的癌前病變篩查，中華流行病學(xué)雜志(zázhì)，2017，38（10）消化道癌的社區(qū)篩查及早期診斷的研究進展，中國藥物與臨床，2018，18（1）ColorectalCancerScreening:RecommendationsforPhysiciansandPatientsFromtheU.S.Multi-SocietyTaskForceonColorectalCancer，2017第五頁，共四十頁。整理課件定義結(jié)直腸癌前病變已證實與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化包括：腺瘤（包括鋸齒狀腺瘤）、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病）以及炎癥性腸病相關(guān)的異型增生(zēngshēng)。畸變隱窩灶，尤其伴有異型增生(zēngshēng)者，皆視為癌前病變。早期結(jié)直腸癌：指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腺瘤異型增生(zēngshēng)粘膜(zhānmó)下層任意大小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第六頁，共四十頁。整理課件篩查人群(rénqún)目標(biāo)人群包括有便血、黑便、貧血、體重減輕等結(jié)直腸癌報警癥狀的人群以及５０～７４歲的無結(jié)直腸癌報警癥狀人群。高風(fēng)險人群有以下任意一條者視為高風(fēng)險人群：①大便潛血陽性。②一級親屬有結(jié)直腸癌病史。③以往有腸道腺瘤史。④本人有癌癥史。⑤有排便習(xí)慣的改變。⑥符合(fúhé)以下任意２項者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑，有報警信號。一般風(fēng)險人群無上述任意一條者。第七頁，共四十頁。整理課件篩查方法(fāngfǎ)基于高風(fēng)險因素的問卷調(diào)查：篩查高風(fēng)險人群糞便潛血試驗：連續(xù)3次直腸指檢：可發(fā)現(xiàn)下段直腸腫瘤結(jié)腸鏡檢：最有效的手段色素內(nèi)鏡：0.4％靛胭脂＋0.2％醋酸,全結(jié)腸(jiécháng)黏膜噴灑電子染色內(nèi)鏡：ＮＢＩ、內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)、高清智能電子染色內(nèi)鏡等。

內(nèi)鏡人的夢想(mèngxiǎng)！第八頁，共四十頁。整理課件篩查流程(liúchéng)初篩：針對全體目標(biāo)人群，確立高風(fēng)險人群。高風(fēng)險人群進一步行結(jié)腸鏡檢查。無異常者篩查的間隔時間不應(yīng)超過(chāoguò)１０年；有一級親屬家族史者建議４０歲開始篩查，以后每５年１次；以往有腸道低風(fēng)險腺瘤史者在治療后５～１０年內(nèi)復(fù)查腸鏡，高風(fēng)險腺瘤史者在治療后３年內(nèi)復(fù)查腸鏡，如果第一次復(fù)查未見異常可以延長隨訪時間間隔５～１０年。第九頁，共四十頁。整理課件篩查相關(guān)(xiāngguān)定義低風(fēng)險腺瘤：指１次結(jié)腸鏡檢查(jiǎnchá)發(fā)現(xiàn)１～２個管狀腺瘤，直徑均＜１０ｍｍ。高風(fēng)險腺瘤：指１次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤≥３個，或其中有１個腺瘤直徑≥１０ｍｍ，或有１／３絨毛結(jié)構(gòu)以上或高級別上皮內(nèi)瘤變。第十頁，共四十頁。整理課件American：NCCN美國國立綜合癌癥(áizhènɡ)網(wǎng)絡(luò)（ＮＣＣＮ）在2013年發(fā)布的結(jié)直腸癌篩查指南推薦：對于家族史不詳者于40歲開始考慮進行結(jié)直腸癌篩查，而一般風(fēng)險者則于50歲開始。篩查終止于75歲，因為對于高齡人群的篩查未見明顯生存獲益。第十一頁，共四十頁。整理課件American:MSTF低風(fēng)險人群篩查應(yīng)在50歲開始，非裔美國人45歲時篩查。50歲以下人群的發(fā)病率正在上升，推薦對疑似結(jié)直腸出血的年輕人應(yīng)進行了徹底的診斷評估。達(dá)到75歲或低于10年的預(yù)期壽命，以前(yǐqián)篩查陰性（尤其是結(jié)腸鏡檢查）應(yīng)考慮停止篩查。根據(jù)年齡和合并癥，未曾篩查者，應(yīng)該考慮篩查至85歲。第十二頁，共四十頁。整理課件American:MSTF有年齡＜60歲的一級親屬CRC或AA家族史的人，或任何(rènhé)年齡2個一級親屬CRC或AA家族史，建議5年進行1次結(jié)腸鏡篩查，開始于較最小年齡親屬早10年或40歲時，兩者取較早者。有一個一級親屬＞60歲被診斷為患有CRC或晚期腺瘤的患者，40歲開始篩查。第十三頁，共四十頁。整理課件篩查實施(shíshī)推薦各醫(yī)院單位加強對早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查的宣傳教育。推薦對社區(qū)醫(yī)生進行早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查教育。推薦加強對消化內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，強化發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌及癌前病變的意識，提高對早期結(jié)直腸癌及癌前病變識別、診斷的能力。推薦在結(jié)腸鏡檢查前做好充分的腸道準(zhǔn)備，良好的腸道準(zhǔn)備是提高早期結(jié)直腸癌及癌前病變檢出率的重要前提(qiántí)。退鏡要慢，不少于６ｍｉｎ。第十四頁，共四十頁。整理課件目錄結(jié)直腸癌及癌前病變(bìngbiàn)篩查腸道準(zhǔn)備結(jié)直腸癌預(yù)防第十五頁，共四十頁。整理課件主要(zhǔyào)參考文獻中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識(ɡònɡshí)意見，中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）聚乙二醇4000散與甘露醇在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的臨床對比觀察，中國肛腸病雜志，2016，36（2）聚乙二醇4000散在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的臨床觀察，湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，33（2）聚乙二醇在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用進展，中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（9）OptimizingAdequacyofBowelCleansingforColonoscopy:RecommendationsFromtheUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer，2014第十六頁，共四十頁。整理課件常用(chánɡyònɡ)腸道清潔劑方法聚乙二醇(polyethyleneglycol，PEG)電解質(zhì)散鎂鹽磷酸鈉鹽匹可硫酸鈉甘露醇中草藥第十七頁，共四十頁。整理課件PEG電解質(zhì)散---用法(yònɡfǎ)中國指南：推薦(tuījiàn)服用2～3LPEG等滲溶液進行腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備。在內(nèi)鏡檢查前4～6h，服用PEG等滲溶液2—3L，每10min服用250ml，2h內(nèi)服完。如排便性狀達(dá)不到上述要求，可加服PEG溶液。對于無法耐受一次性大劑量PEG清腸的患者，可考慮分次服用，即一半劑量在腸道檢查前1天晚上服用，一半劑量在腸道檢查當(dāng)天早上或檢查前4—6h服用。第十八頁，共四十頁。整理課件PEG電解質(zhì)散---不良反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)是腹脹、惡心和嘔吐，罕見(hǎnjiàn)過敏性反應(yīng)如蕁麻疹。由于PEG是等滲配方，不會明顯影響水和電解質(zhì)平衡，電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭的患者服用該溶液是安全的，PEG也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥。第十九頁，共四十頁。整理課件磷酸鈉鹽---用法(yònɡfǎ)對于磷酸鈉制劑，建議分2次服用，每次間隔12h，可在內(nèi)鏡檢查前1天晚上6時和內(nèi)鏡檢查當(dāng)天早上6時各服1次。每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45m1，用750ml水稀釋。建議患者(huànzhě)在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便。第二十頁，共四十頁。整理課件磷酸鈉鹽---用法(yònɡfǎ)對于磷酸鈉制劑，建議分2次服用(fúyònɡ)，每次間隔12h，可在內(nèi)鏡檢查前1天晚上6時和內(nèi)鏡檢查當(dāng)天早上6時各服1次。每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45m1，用750ml水稀釋。建議患者在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便。第二十一頁，共四十頁。整理課件磷酸鈉鹽---不良反應(yīng)因磷酸鈉鹽制劑是高滲性溶液，在腸道準(zhǔn)備過程中伴隨大量的體液和電解質(zhì)轉(zhuǎn)移，因此在一些特殊人群中容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。可能導(dǎo)致急性磷酸鹽腎病和腎功能損害。可能發(fā)生嚴(yán)重和罕見的心律失常和部分QT間期延長(yáncháng)最常見(≥2％)不良反應(yīng)為腹脹、惡心、腹痛、嘔吐，還可能會出現(xiàn)用藥期問和用藥后的短暫的電解質(zhì)紊亂(高磷酸鹽血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、高或低鈉血癥和脫水)、乏力、眩暈、過敏反應(yīng)、肝功能檢查ALT、AST升高、肛門刺激癥狀。第二十二頁，共四十頁。整理課件磷酸鈉鹽---不良反應(yīng)以下患者中慎用：年齡小于18歲或大于65歲、炎癥性腸病或者可疑炎癥性腸病、慢性腎臟疾病、電解質(zhì)紊亂、充血性心力衰竭、肝硬化或者服用ACEI、ARB的患者，發(fā)生心律失常的高風(fēng)險患者，如有心肌病和難以控制(kòngzhì)心率失常病史、QT間期延長、近期發(fā)生心梗的患者。爾等并非善輩，其中(qízhōng)暗藏殺機第二十三頁，共四十頁。整理課件甘露醇---方法(fāngfǎ)檢查(jiǎnchá)前4h口服20％甘露醇250ml，10min后飲水1500～2000ml，或于30min內(nèi)口服10％甘露醇溶液1000ml，直至排便至清水樣。第二十四頁，共四十頁。整理課件甘露醇---不良反應(yīng)高滲甘露醇可導(dǎo)致大量液體丟失，造成水電解質(zhì)紊亂；甘露醇有利尿和升高血糖作用，因此糖尿病患者禁用；對胃腸道刺激性較大，部分患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適甘露醇在腸內(nèi)被細(xì)菌(xìjūn)酵解可產(chǎn)生爆炸性氣體，故禁止行高頻電切電凝息肉等治療。第二十五頁，共四十頁。整理課件硫酸鎂---用法(yònɡfǎ)、不良反應(yīng)用法：硫酸鎂50g稀釋后一次性服用，同時飲水約2L。不良反應(yīng)：由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風(fēng)險，造成黏膜形態(tài)改變的可能性，不推薦在炎癥性腸病或者可疑炎癥性腸病的患者(huànzhě)中使用。第二十六頁，共四十頁。整理課件常用(chánɡyònɡ)腸道清潔劑特點第二十七頁，共四十頁。整理課件clinicquestionQ1：腸道準(zhǔn)備飲食？流質(zhì)？半流質(zhì)？低渣飲食？Ask：可低渣飲食，便秘等患者可流質(zhì)、半流質(zhì)飲食、中國：建議患者在相關(guān)內(nèi)鏡檢查前1天開始低纖維飲食。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會：推薦(tuījiàn)結(jié)腸鏡檢查前1d低渣食物。USMulti-SocietyTaskForce：Byusingasplit-dosebowelcleansingregimen,dietrecommendationscanincludeeitherlow-residueorfullliquidsuntiltheeveningonthedaybeforecolonoscopy.第二十八頁，共四十頁。整理課件clinicquestionQ2、磷酸鈉鹽應(yīng)用法：單次？兩次？稀釋水量？安全性？Ask：結(jié)合價格、臨床應(yīng)用經(jīng)驗等具體情況，一般患者可單次劑量，便秘、糖尿病、CA術(shù)后等腸道準(zhǔn)備困難患者可兩次服用。磷酸鈉鹽副作用大，潛在醫(yī)療(yīliáo)風(fēng)險，為避免醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)療事故發(fā)生，建議醫(yī)院購入聚乙二醇電解質(zhì)散。

依據(jù)：我國指南及說明書：對于磷酸鈉制劑，建議分2次服用，每次間隔12h，每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45m1，用750ml水稀釋。第二十九頁，共四十頁。整理課件clinicquestionQ3、PEG4000可以(kěyǐ)代替聚乙二醇電解質(zhì)散嗎？

?Ask：理論上可行，中國數(shù)篇文獻可行，效果較好，但不良反應(yīng)等未闡明。且PEG4000說明書未涉及腸道準(zhǔn)備。需進一步考證。PEG4000PEG電解質(zhì)散氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)、硫酸鈉第三十頁，共四十頁。整理課件目錄結(jié)直腸癌及癌前病變篩查腸道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)結(jié)直腸癌預(yù)防第三十一頁，共四十頁。整理課件參考文獻中國(zhōnɡɡuó)結(jié)直腸癌預(yù)防共識意見（２０１６年，上海）第三十二頁，共四十頁。整理課件臨床意義無論是遺傳性（約占５％）還是散發(fā)性結(jié)直腸癌，環(huán)境因素均是影響其發(fā)生和進展的重要因素。７０％的散發(fā)性結(jié)直腸癌與生活習(xí)慣有關(guān)，且６６％～７８％的結(jié)直腸癌可通過(tōngguò)健康的生活習(xí)慣而避免。內(nèi)鏡下摘除腺瘤可預(yù)防７５％的結(jié)直腸癌，但摘除后的再發(fā)率高，仍需進行預(yù)防。第三十三頁，共四十頁。整理課件散發(fā)性結(jié)直腸(zhícháng)腺瘤的一級預(yù)防高膳食纖維可能降低結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險。需注意的是，蔬菜作為膳食纖維的重要來源之一，其攝入量與結(jié)直腸癌風(fēng)險的相關(guān)性并不十分明顯。減少紅肉和加工肉類制品的攝入可能降低結(jié)直腸癌患病風(fēng)險長期吸煙(xīyān)、大量飲酒是結(jié)直腸癌發(fā)病的高危因素肥胖是結(jié)直腸癌發(fā)病的潛在高危因素第三十四頁，共四十頁。整理課件

散發(fā)性結(jié)直腸(zhícháng)腺瘤的一級預(yù)防

合理的體育鍛煉可降低結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險。阿司匹林、ＣＯＸ２抑制劑等NSAIDs可減少結(jié)直腸腺瘤初發(fā)，但存在潛在的不良反應(yīng)。葉酸(yèsuān)干預(yù)可預(yù)防散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生。維生素Ｄ的攝入和循環(huán)２５（ＯＨ）Ｄ水平在一定程度上與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)第三十五頁，共四十頁。整理課件散發(fā)性結(jié)直腸(zhícháng)