肺癌切除術(shù)圍手術(shù)(shǒushù)風(fēng)險(xiǎn)控制與獲益

——干預(yù)COPD改善肺功能第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件內(nèi)容(nèiróng)綱要肺癌與COPD1噻托溴銨改善肺功能臨床研究

2天晴速樂(lè)處方簡(jiǎn)介3第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件肺癌圍手術(shù)(shǒushù)期關(guān)注肺功能目前觀點(diǎn)主張?jiān)谥囟菴OPD合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部(júbù)切除術(shù)為宜，但有肺功能損傷的肺癌病人被排除在手術(shù)治療之外COPD不僅是肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因索，而且與肺癌患者的預(yù)后有關(guān)慢性阻塞性肺癌患者心肺儲(chǔ)備功能低下，術(shù)后的并發(fā)癥(尤其是肺部并發(fā)癥)相應(yīng)增多，是影響圍術(shù)期安全的危險(xiǎn)因子KearneyDJ.Chest1994;105:753–9.BolligerCT．Functionalevaluatiooofthelungresectioncandidate．EurRespirJ，1998，l1：198—21第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件肺癌(fèiái)合并COPD延誤手術(shù)機(jī)會(huì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，一些肺癌患者常合并嚴(yán)重(yánzhòng)的COPD而喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)資料顯示：肺癌病人合并有慢阻肺（COPD）者高達(dá)50～70%(國(guó)內(nèi)高達(dá)80%)慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺葉切除后呼吸(hūxī)功能變化中華結(jié)核和呼吸感染1998年第11期第0卷第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件合并(hébìng)COPD會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥KroenkeK．Postoperativecompicationsafterthoraceandmajorabdominalsurgeryinpatientswithandwithoutobstructivelungdisease．Chest，1993．104：1445-145123%4%2%19%“Kroenke”報(bào)道在胸部和上腹部(fùbù)手術(shù)中第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件重度COPD手術(shù)(shǒushù)風(fēng)險(xiǎn)增加24.5%71.4%第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件呼吸功能障礙、術(shù)后漏氣時(shí)間延長(zhǎng)(>7天)肺部感染、缺氧、肺不張、肺水腫、肺栓塞咳痰困難、手術(shù)傷口(shāngkǒu)裂開(kāi)、切口疝術(shù)后疼痛加重COPD發(fā)作、呼吸困難肺功能(gōngnéng)保護(hù)不利對(duì)術(shù)后的危害第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手術(shù)的禁忌證。正確(zhèngquè)、積極的圍術(shù)期處理是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。Liptay統(tǒng)計(jì)，有效的圍術(shù)期處理可使術(shù)后肺部并發(fā)癥下降50％

LiptayM，F(xiàn)ryw．Complicationsfrominductionregimensforthoracicmalignancies．Periopera一tiveconsiderations．ChestSurgClinNorthAm1999，9：79—9KroenkeK．OperativeriskinDatientswithsevere0bstructiyepulm0narydisease_ArchInternMed．1992，152：967—971．積極(jījí)保護(hù)肺功能減少術(shù)后并發(fā)癥第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件針對(duì)各種影響因素采取(cǎiqǔ)綜合性保護(hù)措施以維護(hù)肺的功能為目標(biāo)，將不利影響減到最小，幫助手術(shù)患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期保護(hù)措施要從術(shù)前開(kāi)始，貫穿于術(shù)中和術(shù)后

如何保護(hù)(bǎohù)肺功能第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術(shù)，抗感染祛痰(qūtán)、解痙、吸氧等吸入支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥、茶堿對(duì)于氣道高反應(yīng)的患者：抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素等功能鍛煉：深慢呼吸、吹皮球戒煙：術(shù)前至少禁煙2周主要保護(hù)肺功能(gōngnéng)的措施第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

術(shù)后FEV1%小于60%是預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸并發(fā)癥及其發(fā)生率的一個(gè)(yīɡè)指標(biāo)

而低于40%則是不能被接受的1、LickerMJ.Ann.Thorac.Surg.2006;81:1830–7.2、Guidelinesontheselectionofpatientswithlungcancerforsurgery.Thorax2001;56:89–108.3、ColiceGL,Chest2007;132:161S–77S.楊魯民等2004年第44卷第27期山東(shāndōnɡ)醫(yī)藥FEV1預(yù)測(cè)(yùcè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件術(shù)前加強(qiáng)對(duì)肺功能評(píng)估與監(jiān)測(cè)提高COPD診斷率，加大對(duì)COPD的干預(yù)增加肺功能儲(chǔ)備保障圍手術(shù)(shǒushù)期呼吸道通暢

以上是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低術(shù)后并發(fā)癥提高手術(shù)質(zhì)量的重要措施！如何確保(quèbǎo)手術(shù)成功第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件內(nèi)容(nèiróng)綱要肺癌與COPD

1噻托溴銨改善肺功能臨床研究

2天晴速樂(lè)處方簡(jiǎn)介3第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件噻托溴銨藥理(yàolǐ)機(jī)制

第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

膽堿能性氣道收縮是引起COPD氣流受限、氣體陷閉、肺過(guò)度充氣(chōnɡqì)的主要可逆機(jī)制第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力(zǔlì)

明顯增加*抗膽堿能藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη／Лr4

R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理(guǎnlǐ)長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

可逆因素中央和外周氣道平滑肌

的收縮支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)(dòngtài)充氣過(guò)度

不可逆因素(yīnsù)氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉

COPD治療主要(zhǔyào)針對(duì)可逆因素姚婉貞，徐永健，主編?！堵宰枞苑渭膊　?，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件18

氣道內(nèi)膽堿受體亞型

副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)結(jié)節(jié)后膽堿能神經(jīng)(shénjīng)氣道平滑肌神經(jīng)(shénjīng)肌肉接頭節(jié)前膽堿能神經(jīng)

加速神經(jīng)纖維傳導(dǎo)抑制乙酰膽堿釋放引起平滑肌收縮和粘液分泌理想的抗膽堿能藥是：選擇性拮抗M1和M3受體而不影響M2受體第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件噻托溴銨對(duì)M3選擇性更強(qiáng)異丙托溴銨

0.11 0.035 0.26噻托溴銨 14.60 3.600 34.70

中國(guó)(zhōnɡɡuó)倉(cāng)鼠卵細(xì)胞上人毒蕈堿受體解離(jiělí)半衰期(小時(shí))

M1 M2 M3

DisseBetal.LifeSci(1999)第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件用于治療(zhìliáo)COPD的抗膽堿能藥短效抗膽堿藥長(zhǎng)效抗膽堿藥常用的支擴(kuò)藥異丙托溴銨非選擇性M受體阻斷噻托溴銨高M(jìn)3受體選擇性阻斷引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少完全起效時(shí)間30-60分鐘30分鐘作用維持時(shí)間6-8小時(shí)24小時(shí)第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件引自:HanselT/BarnesP.AnAtlasofCOPD.2004

氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺膽堿能受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過(guò)多BarnesPJ.MechanisminCOPD.Chest2000:117;10s-14s第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件膽堿能神經(jīng)(shénjīng)氣道平滑肌收縮(shōusuō)粘液(zhānyè)分泌氣道反應(yīng)性增高ACh乙酰膽堿噻托溴銨氣道平滑肌舒張氣道反應(yīng)性降低粘液分泌減少第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件噻托溴銨除支擴(kuò)作用(zuòyòng)還具有的獨(dú)特藥理作用(zuòyòng)：具有抗炎作用(zuòyòng)，噻托溴銨可以拮抗乙酰膽堿誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)具有抗氣道重塑作用，噻托溴銨抗纖維細(xì)胞增生等作用保護(hù)氣道重塑噻托溴銨對(duì)金屬蛋白酶有抑制作用噻托溴銨抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖噻托溴銨可降低痰、血與尿液中的鎖鏈素第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件抗膽堿能藥與β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥的作用優(yōu)勢(shì)安全性更好β2受體激動(dòng)劑有較明顯心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮副作用長(zhǎng)期使用無(wú)受體耐受現(xiàn)象(xiànxiàng)，可以長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期使用有受體耐受現(xiàn)象異丙托溴銨曾被推薦為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”治療藥噻托溴銨從受體選擇性、作用時(shí)間、安全性、有效性等方面全面替代異丙托溴銨第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件噻托溴銨的臨床(línchuánɡ)研究

第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件國(guó)外噻托溴銨治療(zhìliáo)COPD的結(jié)論UPLIFT（對(duì)肺功能的潛在長(zhǎng)期療效研究）5593例中重度COPD患者為期4年治療證實(shí)：1、能顯著推遲(tuīchí)患者首次急性加重的發(fā)生時(shí)間2、減少每年加重次數(shù)3、降低急性加重導(dǎo)致患者住院的風(fēng)險(xiǎn)和治療期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)4、能明顯持續(xù)提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量5、明顯降低呼吸道和心臟合并癥發(fā)生率，具有良好安全性第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

肺癌伴有COPD患者術(shù)前應(yīng)用(yìngyòng)吸入性噻托溴銨的臨床研究Respirology.14(5):675-679,July2009

SEIICHIKOBAYASHI,SATOSHISUZUKI,HIROMICHINIIKAWA,TAKAFUMISUGAWARAANDMASARUYANAIDepartmentsofRespiratoryMedicineandThoracicSurgery,JapaneseRedCrossIshinomakiHospital,Ishinomaki,Japan第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

該研究回顧了102名原發(fā)性肺癌要實(shí)施擇期手術(shù)病人。在37名合并有COPD病人中，有36名在入院后才被診斷合并COPD

其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者術(shù)前接受了噻托溴銨治療，并在使用(shǐyòng)噻托溴銨前、后兩周及術(shù)后三個(gè)月接受肺功能檢查Respirology.14(5):675-679,July2009

第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件Respirology.14(5):675-679,July2009

第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件Respirology.14(5):675-679,July2009

第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件Respirology.14(5):675-679,July2009第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用(yìngyòng)的益處

術(shù)前兩周應(yīng)用噻托溴銨顯著改善呼吸系統(tǒng)癥狀及肺功能：

FVC(治療前中位數(shù)3.43L對(duì)治療后3.52L)

FEV1

(治療前中位數(shù)2.06L

對(duì)2.32L)

FEV1%(治療前中位數(shù)73.2%

對(duì)81.0%)(allP<0.001)

術(shù)后FEV1%顯著增加，從中位數(shù)56.0%增加至63.4%(P<0.001)FEV1

增加與COPD嚴(yán)重程度(chéngdù)負(fù)相關(guān)(r=-0.59,P<0.005).應(yīng)用噻托溴銨組病人肺切除術(shù)非常成功，亦無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后兩組FEV1對(duì)比結(jié)果是中位數(shù)術(shù)后FEV11.65L對(duì)FEV1

1.96L（P<0.001).接受噻托溴銨治療組術(shù)后優(yōu)勢(shì)明顯第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件結(jié)論

術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用(yìngyòng)噻托溴銨有利于肺癌伴COPD患者接受手術(shù)治療規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥Respirology.14(5):675-679,July2009

第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期噻托溴銨粉吸入劑（天晴速樂(lè)）

治療COPD的臨床(línchuánɡ)研究研究目的：采用多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑平行對(duì)照試驗(yàn)，客觀評(píng)價(jià)速樂(lè)（國(guó)產(chǎn)(guóchǎn)噻托溴銨粉吸入劑）治療COPD的臨床療效和安全性研究時(shí)間:2003年8月至2005年3月第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件天晴速樂(lè)顯著(xiǎnzhù)改善FEV1

兩組患者用藥(yònɡyào)12周后肺功能上升率的比較噻托溴銨組安慰劑組19.18%FEV1(ml)中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件

天晴速樂(lè)顯著(xiǎnzhù)改善肺功能

噻托溴銨組受試病人(bìngrén)治療6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）治療12周后噻托溴銨組病人FEV1上升218.93ml，F(xiàn)VC值上升204.75ml，F(xiàn)EV1/FVC（%）上升4.07%，而對(duì)照組基本沒(méi)有什么變化兩組比較噻托溴銨組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）PP分析兩組治療12周后結(jié)果與ITT一致（P＜0.01）

中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件天晴速樂(lè)顯著改善(gǎishàn)呼吸困難

兩組病人用藥12周后癥狀累計(jì)(lèijì)減少率比較

中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件小結(jié)肺癌圍手術(shù)期患者，尤其是合并COPD

一定要保護(hù)肺功能噻托溴銨能改善肺功能，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥肺癌圍手術(shù)期患者的肺保護(hù)措施是綜合性的。其中噻托溴銨改善肺功能，療效(liáoxiào)確切，是目前圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的最佳用藥第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件內(nèi)容(nèiróng)綱要肺癌與COPD

1噻托溴銨改善肺功能臨床研究

2天晴速樂(lè)處方簡(jiǎn)介3第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件天晴速樂(lè)基本(jīběn)信息通用(tōngyòng)名：噻托溴銨粉吸入劑類別：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物性狀：供吸入用的硬膠囊，內(nèi)含白色粉末用法用量：18μg/次，一日一次，通過(guò)特定裝置吸入服用規(guī)格及價(jià)格：

18μg*10粒/盒：？元

18μg*10粒＋吸入裝置/盒：？元

第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。整理課件天晴速樂(lè)進(jìn)入(jìnrù)醫(yī)保目錄天晴速樂(lè)在2009年進(jìn)入國(guó)家(guójiā)醫(yī)保目錄天晴速樂(lè)是COPD治療一線用藥呼吸系統(tǒng)用藥平喘藥物

抗膽堿類藥物

乙類噻托溴銨吸入劑

β受體激動(dòng)藥物

乙類沙美特羅吸入劑限二線用藥*

福莫特羅