關于病歷書寫常見缺陷第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

病歷記錄是臨床工作中的一個重要組成部分。病歷不僅是患者病情發展、轉歸的記錄，更是記錄了在診療過程中醫務人員的言行記錄，而且更是體現了醫院的醫療質量和管理水平。病歷不但為醫療、科研、教學提供信息資料，同時在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷的質量將面對的是來自廣大患者和社會的挑剔以及法律的約束。第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

病歷是一份具有法律效應的文書，一份病歷書寫的質量有時將決定著一次醫療官司的輸贏。不論你病歷書寫得好壞都將作為呈堂證供，這就好比一把雙刃劍，無論你在法庭上如何善于辨解，都無法阻止一份有缺陷的病歷所帶來毀滅性的打擊，你如果少寫一次關鍵性的記錄或馬虎書寫一次記錄，都將會使你的職業生涯蒙上巨大的污點，將會使醫院承受巨大的經濟損失。相反，一份高質量的病歷將會真實反映出醫務人員的艱辛勞動，體現出對病人高度負責的態度，也將會成為我們醫者的護身符。所以我們必須要重新審視病歷的功能、作用和價值，要增強法律觀念，從法律的高度將每份病歷都作為法律的“書證”來對待，使醫療安全得到有效保障。第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2010年3月1日衛生部頒布實施新的《病歷書寫基本規范》，規范要求病歷書寫者必須遵循“客觀、真實、準確、及時、完整”10字準則。但在臨床實踐中，病歷書寫不規范，存在缺陷現象普遍。為進一步提高病歷內涵質量，現根據有關資料及多年來我們督查中所發現的常見缺陷歸納如下，供大家參考。第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

[常見病歷質量缺陷]

1.基本信息和病史采集之缺陷：（1）部分病歷書寫醫生對患者的基本信息不夠重視，有的不填寫婚姻史。（2）住址不能詳細填寫到村、組或街道、門牌。（3）有的病史提供者名字與病史陳述者簽名不一致。（4）有的病歷對女性患者的月經史未記錄或記錄不全；部分入院錄中不記錄生育史。第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

2.病歷書寫基本要求之缺陷：（1）醫師簽名字難辨；醫學術語使用不當；語句修改不簽名等。（2）病程記錄不能按規定時限完成（多見住院時間較長病例）或雖能及時書寫完成，但未及時打印（有安全隱患）；打印病歷書寫者遺漏手工簽名。（3）病程記錄中，上級醫師審核簽名不及時或超時限（72小時）審簽，多數上級醫師未盡應有義務，只簽字不修改。有的三級醫師查房記錄周數標示混亂或三級醫師查房不全，三級變二級。（4）住院病人三大常規檢查資料不全或該檢查的未檢查；有的異常檢查結果不能及時復查或帶著異常結果出院。少數病歷有檢查醫囑而無檢查報告單（未及時追綜）或術前常規檢查不到位，使醫療安全埋下隱患。

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（5）各種告知同意書及委托書填寫不規范，患方簽名與授權委托人不一致，產生無效告知或多種同意書出現多名患方簽字，以致簽字無效；有的同意書中的談話醫師或患者漏簽名。病重（危）患者的病情告知及轉院告知記錄不及時，且無患方簽字。還有少數“常規醫療同意書”未簽暑或輸血同意書中檢查結果不及時填寫及簽字人未經授杈等。（6）助手書寫的手術記錄，主刀醫師漏簽名或只簽字而不作任何修改，個別人甚至模仿術者簽名。入院錄為輪轉醫生書寫而無執業醫師修改及簽名。第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

（7）Ⅰ類切口預防使用抗菌素超規定時限使用，且病程記錄中不說明原由;抗菌藥物分級管理中，個別下級醫生違規模仿上級醫師簽名。（8）住院超30天的病人的階段小結書寫不及時或病情評估表不及時填寫上報。（9）入院錄的體格檢查中，神經反射記錄不規范，僅寫為“生理反射存在，病理反射未引出”，無具體內容。（10）部分入院錄中的入院診斷不能在患者入院后48小時內及時填寫。少數病歷的入院診斷中仍出現“修正診斷”.“補充診斷”或“最后診斷”等。第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

3.病歷首頁填寫常見缺陷：（1）首頁項目填寫漏項，該填寫的未填寫。（2）聯系人關系填寫錯誤；地址填寫不詳細。（3）門診診斷與住院證診斷不符；確診日期與病程不符；出院診斷填寫不全。（4）手術患者，手術欄里不填寫手術名稱或手術方式。

第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

[病歷內涵質量常見缺陷]

一.入院錄：

1.主訴：規范要求：主訴應掌握三要素—指促使患者就診的主要癥狀、體征（部位）和時間（持續）。常見缺陷：（1）主訴不規范，冗長不精練（超出20字）。（2）主訴與主要診斷銜接不緊密，主訴不能產生第一診斷。（3）有的主訴與現病史不符；有的巳有明確的主要癥狀但仍然使用病史作為主訴。（4）發病的時限使用“多年或數天、數時”等模糊字眼。第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2.現病史：規范要求：現病史為病史的主體。規范要求應圍繞主訴按時間順序書寫七大內容。（1）起病情況（病因或誘因、緩急）。（2）主要癥狀特點（包括部位、性質、程度、持續時間和緩解情況）。（3）病情變化演變過程。（4）伴隨癥狀。（5）院前診治經過（指發病后診治具體情況，包括診斷、檢查、用藥及療效）。（6）記錄與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。（7）一般情況（飲食、睡眠、二便、體重）。第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

常見缺陷:

（1）現病史書寫過于簡單，邏輯性不強，甚至起病時間與診治時間順序不連貫。（2）不能詳細描述自起病到就診期間，疾病演變的整個過程。從記錄中看不出有無伴隨癥狀和合并癥，僅有乏味、單調的主癥敘述，致使整個現病史只有框架，但卻“骨瘦如柴”。（3）發病后及院前診治情況描述不具體，有的僅用一句話而帶過，如曾在當地診治，具體用藥名不詳—未認真采集病史。（4）有的不記錄與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。（5）入院時的一般情況記錄不全或漏記。第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

二.病程記錄：

1.首次病程錄：規范要求:首程是患者入院后由經治醫師書寫的第一次病程記錄，應在患者入院后8小時內完成。其內容包括：病例特點（對病史、體檢和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征）。擬診討論（根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據，并寫出鑒別診斷進行分析）。診療計劃（提出具體檢查和治療措施）。第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

常見缺陷:

（1）病例特點書寫簡單，分析、歸納不全，不能突顯病例特征。（2）體格檢查，首程記錄與入院錄中的體檢記載相矛盾（心律、啰音）。（3）鑒別診斷未按要求列舉二種及以上疾病與其鑒別，有的只是形式上用一句“應與某某等疾病相鑒別”加以應付，只有其病名而沒有具體內容，更沒有從癥狀、體征和輔助檢查中去尋找鑒別之處進行分析。第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

常見缺陷：（1）模式化的病歷，雷同化現象突出：計算機給臨床工作帶來許多便捷，它對病歷文本具有強大的粘貼、復制功能，加上病歷模板的應用，這些功能對于記錄重復性較多的病歷內容確有提高工作效率之優點，但也帶來不少缺陷。有少數醫生，由于工作態度不夠嚴謹，對病人不能認真詢問病史和仔細觀察病情，而大量使用現成模板，對同一病種.甚至不同病種都進行簡單.大量的粘貼.復制，不能客觀、真實地記錄患者的病情變化及整個診治過程，使病歷失去個例特征。有的甚至出現病歷時間與住院時間不符，男女不分，左右混淆等低級錯誤。第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

（2）病歷內容分析出現二極化：病程記錄內容記載不詳細，缺少深入分析。有的就是毫不刪減，不假思索地將入院錄、首程錄中的內容統統復制粘貼到后續的病程記錄中，出現大量無意義的內容。有些病程記錄除一些生命體征數據略作改動外，其余內容完全一樣照抄。部分病歷中的上級醫師查房記錄，多數是在病史特征中把癥狀、體征和一系列輔助檢查結果，不論正常與否，反復地羅列一大篇幅，而缺少對診斷分析及對治療效果的判斷等具體內容記錄較少，或僅用“結合癥狀、體征和輔檢，診斷明確”一句話一帶而過。同時，主任醫師一級查房記錄和主治醫師一級查房記錄多數使用同一模版，除診斷分析和處理稍有不同外，其它內容基本相似。有的甚至是首程記錄的復制翻版，沒有突出病例的特征與重點，根本體現不出上級醫師查房對診斷、治療的分析，更不能反映出上級醫師對下級醫師的指導能力。第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

（3）病歷內涵質量不高：電子病歷模式化、規范化可以彌補病歷內容不完整性的不足，這只僅限于病歷的框架無缺失，但在具體內容上卻質量不高。電子病歷在帶來方便快捷的同時，也容易出現一些快中有錯之現象，有的病歷常發現有多字.漏字.錯字或語句不通等情況。有的病程記錄中常見該記錄的不記錄，對重要檢查結果（如：病理結果、培養結果等）在病程記錄中均不體現；特殊治療（輸血及血制品）無專題記錄；特別是對返回的各種檢查結果（異常指標）僅作簡單記載而無具體分析。對會診情況及執行情況缺少記錄或只提會診而無具體內容；尤其對治療方案的變更或使用、更換抗菌藥物，病程記錄中未詳細說明其原由或聯用抗菌藥物而不記錄其聯用指征，從而導致抗菌素使用不合理或不規范；在病情觀察上，對病人新出現的癥狀、體征及第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三其它變化缺乏了解和分析，使得病程記錄內涵過于簡單；有的反復復制粘貼使得數次病程記錄內容幾乎雷同，有的僅結尾略作修改，形同流水帳；更有甚者，記錄內容中除生命體征數值不同外，其它內容卻一字不差，致使記錄內容不能反映出病人的病情變化與整個診治過程，導致病歷失去臨床、教學和科研的實用價值。第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

舉例：患者xxx.女.69歲，因“反復肝功能不正常半年余”入院。病程中，自覺無特別不適感覺，入院后予以護肝，降酶及對癥等治療。昨日檢驗示：肌紅蛋白（ｍB）：38.1lng/ml，乙肝表面抗原：陰性，谷丙轉氨酶：34u/l，谷草轉氨酶：50u/l，谷草/谷丙：1.16，總膽汁酸：7.5umol/l，間接膽紅素：9.7umol/l，鹼性磷酸酶121u/l，乳酸脫氫酶：250u/l，丫一谷氨酰轉肽酶：96u/l，肌酸激酶：136u/l，肌酸激酶同工酶：16u/l，ａ一羥丁酸脫氫酶：188u/l，葡萄糖：5.1mmol/l，尿素氮5.4mmol/l，肌酐：64umol/l，尿酸：314umol/l，總膽固3mmol/l，甘油三脂：1.75mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇：1.24mmol/l，低高密度脂蛋白膽固醇：0.96mmol/l，第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三【三.缺陷原因分析】

（1）書寫者責任心不強：臨床實踐中，病歷多由進修、輪轉及住院一線醫師書寫。由于病員多、工