急診手術治療顱內動脈瘤破裂出血并腦疝【摘要】目的：探討顱內動脈瘤破裂出血并腦疝15例急診手術的可行性。方法：先處理顱內血腫，后行動脈瘤顯露、探查及夾閉術；對術中再次破裂出血者及時控制出血并夾閉瘤體。結果：動脈瘤夾夾閉動脈瘤14例，未發現動脈瘤1例；術后腦疝恢復11例，死亡4例。術中動脈瘤再次破裂7例。結論：動脈瘤破裂出血并腦疝病情危重，需要急診手術；只要術前準備充分，即使在探查中動脈瘤再次出血，也能很好控制夾閉動脈瘤；但如果術中遺留未夾閉的動脈瘤將是導致術后潛在出血危險的原因，甚至危及生命。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；腦疝；手術

［Abstract］Objective:Toanalyzetheemergentoperationin15patientswithrupturedintracranialaneurysmsaccompaniedbycerebralhernia.Methods:Theintracerebralhematomawasfirstlyremoved,thenintracranialaneurysmclippingwasadopted.Thererupturedaneurysmsintheoperationwereclippedimmediately.Results：Theintracranialaneurysmclippingwascompletedin14cases,theintracranialaneurysmwasnotfoundinonecase.Elevencasesweresurvivedand4casesdeidafteroperation.Theaneurysmalbodywasclippedsuccessfullyin7caseswithrerupturedaneurysms.Conclusion:Forthepatientswithrupturedintracranialaneurysmaccompaniedbycerebralhernia,theaneurysmclippingisnecessaryandeffective.Forthosewithrerupturedaneurysmitisalsoeffective.Theunclippedaneurysmafteroperationwillbedangerousandsometimeslethal.

［KeyWords］intracranialaneurysm,cerebralhernia,operation

顱內動脈瘤破裂出血并腦疝者入院時病情都較危重，手術風險大，術中不可預見情況多，術后并發癥也較多。2003_03—2008_02我科收治動脈瘤破裂出血并腦疝15例，現對其搶救治療情況分析報道如下。

1資料與方法

一般資料

本組男性9例，女性6例。年齡27～68歲，平均45歲。發病至腦疝發生時間～5h，平均2h。術前Hunt_Hess分級均為4～5級。主要臨床表現為突發頭痛、嘔吐，繼之意識障礙、癲、高熱等。入院后均行CT檢查，示腦池出血并腦內血腫13例，腦池、腦室出血并硬膜下血腫2例，入院后發現單側瞳孔散大11例，雙側瞳孔散大4例。

方法

本組CT檢查后迅速送手術室行急診開顱手術。手術采用擴大翼點入路，伴有顱內血腫者先迅速清除血腫，然后從血腫底部尋找動脈瘤；硬膜下血腫(2例先沖洗吸凈硬膜下血腫，然后抬起額葉顳葉，從顱底部探查尋找動脈瘤并夾閉。術中動脈瘤再次破裂出血7例，在有充分準備情況下，7例都能及時順利控制出血，準確夾閉瘤體。本組去除骨瓣減壓14例，骨瓣復位后繼發腦水腫而再次手術取出骨瓣減壓1例。

2結果

本組術中采用動脈瘤夾夾閉動脈瘤14例，未發現動脈瘤1例。術后腦疝恢復11例，其中8例基本恢復正常生活及工作能力，3例植物生存。術后因并發癥死亡3例，未發現動脈瘤僅單純清除顱內血腫減壓而術后再次出血致腦干功能衰竭死亡1例。術中動脈瘤再次破裂7例，都能及時控制并夾閉動脈瘤。術后出現交通性腦積水4例，經行V_P分流后治愈。

3討論

早期正確診斷

顱內動脈瘤破裂大出血致腦疝者，如不及時手術都會因腦疝而死亡。此類病人入院時除了行頭顱CT檢查外，都因病情危重而不能行其它進一步檢查，所以入院時診斷只能根據年齡、病史及比較典型CT改變來確定，我們認為符合下列特點者應該警惕顱內動脈瘤性出血并腦疝：①一般有反復頭痛發作病史；②中青年發病,無明顯高血壓病史，發病急；③CT示出血在非高血壓出血常見部位；④靠近顱底部位的血腫［1］。一旦基本確定診斷即迅速做術前準備，通知手術室準備消毒動脈瘤夾，通知麻醉醫生準備術中降壓處理。

治療體會

手術時有顱內血腫即先清除，這除有利于迅速降低顱內壓解除腦疝外，也有利于動脈瘤顯露［2］。我們的經驗是清除血腫后在血腫基底部靠近顱底處對每處可疑血塊進行探查：用吸引器隔一層棉片對可疑血塊進行吸引，并壓住血塊，從血塊一側向另一側牽拉，動作輕柔，此時往往能暴露出血塊下方動脈瘤。如果仍難暴露動脈瘤時，在具備良好降低BP，準備吸引器、動脈瘤夾及充足血源情況下，不妨稍加用力對可疑血塊進行牽拉吸引，或用小剝離子進行剝離，此時如有噴血即已明確動脈瘤出血部位，在吸引器吸住動脈瘤時，迅速用瘤夾夾住瘤頸，如果出血兇猛一時夾不住瘤頸，可用臨時動脈瘤夾夾閉阻斷載瘤動脈，然后再處理動脈瘤頸。在找不到動脈瘤時不要輕易放棄，本組1例在完全清除血腫后未發現明顯出血點及可疑瘤灶，術后返回病房在把病人抬過病床時突然從引流管口噴出鮮紅血液，骨窗皮瓣迅速飽脹，縮小瞳孔又再次散大，在來不及再次手術時即出現呼吸心跳停止。所以對已經考慮是動脈瘤破裂出血者，術中均應仔細探查每一處可疑病灶，有時甚至用手指觸摸按壓血塊，都可以感覺到血凝塊下方有搏動的小硬結而確診，手術不應僅僅限于減壓及簡單止血。有報道，破裂動脈瘤術中再次破裂的概率為%～%［4_5］，本組術中動脈瘤再次破裂出血7例(%。但我們在有充分準備的情況下，對術中探查時出現再破裂出血的7例都能及時順利控制出血，準確夾閉瘤體。另外動脈瘤破裂術后往往繼發重度腦血管痙攣［5］，所以術后一般腦水腫反應嚴重，特別對病情危重分級達Ⅲ級以上患者手術均應行去骨瓣減壓［6］。本組1例清除血腫及手術夾閉動脈瘤較順利，術后見腦壓不高，故給予骨瓣復位，但術后第3d終因腦水腫嚴重、顱內壓明顯增高病情加重而再次手術取出骨瓣。

死亡4例中，除1例術中未發現動脈瘤而術后再出血死亡外，另3例都因為并發癥死亡。

【參考文獻】

［1］劉榮耀,王健,陳衛東,等.急性顱內動脈瘤破裂顱內血腫腦疝的手術治療體會［J］.中華神經外科雜志,2007,23(5:389-391.

［2］李金星,趙甲山，張方誠，等.破裂動脈瘤夾閉術中的難點及處理［J］.中國微侵襲神經外科雜志,2004,9(11:515-516.

［3］楊立莊,葉偉,王社軍,等.破裂動脈瘤早期手術中破裂的探討［J］.中華神經外科雜志,2001,17(6:387-388.

［4］趙繼宗,王忠誠,劉藏,等.手術中的動脈瘤破裂［J］.中國微侵襲神經外科雜志,