急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝【摘要】目的：探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝15例急診手術(shù)的可行性。方法：先處理顱內(nèi)血腫，后行動(dòng)脈瘤顯露、探查及夾閉術(shù)；對(duì)術(shù)中再次破裂出血者及時(shí)控制出血并夾閉瘤體。結(jié)果：動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤14例，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤1例；術(shù)后腦疝恢復(fù)11例，死亡4例。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂7例。結(jié)論：動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝病情危重，需要急診手術(shù)；只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，即使在探查中動(dòng)脈瘤再次出血，也能很好控制夾閉動(dòng)脈瘤；但如果術(shù)中遺留未夾閉的動(dòng)脈瘤將是導(dǎo)致術(shù)后潛在出血危險(xiǎn)的原因，甚至危及生命。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦疝；手術(shù)

［Abstract］Objective:Toanalyzetheemergentoperationin15patientswithrupturedintracranialaneurysmsaccompaniedbycerebralhernia.Methods:Theintracerebralhematomawasfirstlyremoved,thenintracranialaneurysmclippingwasadopted.Thererupturedaneurysmsintheoperationwereclippedimmediately.Results：Theintracranialaneurysmclippingwascompletedin14cases,theintracranialaneurysmwasnotfoundinonecase.Elevencasesweresurvivedand4casesdeidafteroperation.Theaneurysmalbodywasclippedsuccessfullyin7caseswithrerupturedaneurysms.Conclusion:Forthepatientswithrupturedintracranialaneurysmaccompaniedbycerebralhernia,theaneurysmclippingisnecessaryandeffective.Forthosewithrerupturedaneurysmitisalsoeffective.Theunclippedaneurysmafteroperationwillbedangerousandsometimeslethal.

［KeyWords］intracranialaneurysm,cerebralhernia,operation

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝者入院時(shí)病情都較危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中不可預(yù)見(jiàn)情況多，術(shù)后并發(fā)癥也較多。2003_03—2008_02我科收治動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝15例，現(xiàn)對(duì)其搶救治療情況分析報(bào)道如下。

1資料與方法

一般資料

本組男性9例，女性6例。年齡27～68歲，平均45歲。發(fā)病至腦疝發(fā)生時(shí)間～5h，平均2h。術(shù)前Hunt_Hess分級(jí)均為4～5級(jí)。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐，繼之意識(shí)障礙、癲、高熱等。入院后均行CT檢查，示腦池出血并腦內(nèi)血腫13例，腦池、腦室出血并硬膜下血腫2例，入院后發(fā)現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔散大4例。

方法

本組CT檢查后迅速送手術(shù)室行急診開(kāi)顱手術(shù)。手術(shù)采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，伴有顱內(nèi)血腫者先迅速清除血腫，然后從血腫底部尋找動(dòng)脈瘤；硬膜下血腫(2例先沖洗吸凈硬膜下血腫，然后抬起額葉顳葉，從顱底部探查尋找動(dòng)脈瘤并夾閉。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血7例，在有充分準(zhǔn)備情況下，7例都能及時(shí)順利控制出血，準(zhǔn)確夾閉瘤體。本組去除骨瓣減壓14例，骨瓣復(fù)位后繼發(fā)腦水腫而再次手術(shù)取出骨瓣減壓1例。

2結(jié)果

本組術(shù)中采用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤14例，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤1例。術(shù)后腦疝恢復(fù)11例，其中8例基本恢復(fù)正常生活及工作能力，3例植物生存。術(shù)后因并發(fā)癥死亡3例，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤僅單純清除顱內(nèi)血腫減壓而術(shù)后再次出血致腦干功能衰竭死亡1例。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂7例，都能及時(shí)控制并夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)后出現(xiàn)交通性腦積水4例，經(jīng)行V_P分流后治愈。

3討論

早期正確診斷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂大出血致腦疝者，如不及時(shí)手術(shù)都會(huì)因腦疝而死亡。此類病人入院時(shí)除了行頭顱CT檢查外，都因病情危重而不能行其它進(jìn)一步檢查，所以入院時(shí)診斷只能根據(jù)年齡、病史及比較典型CT改變來(lái)確定，我們認(rèn)為符合下列特點(diǎn)者應(yīng)該警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性出血并腦疝：①一般有反復(fù)頭痛發(fā)作病史；②中青年發(fā)病,無(wú)明顯高血壓病史，發(fā)病急；③CT示出血在非高血壓出血常見(jiàn)部位；④靠近顱底部位的血腫［1］。一旦基本確定診斷即迅速做術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室準(zhǔn)備消毒動(dòng)脈瘤夾，通知麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備術(shù)中降壓處理。

治療體會(huì)

手術(shù)時(shí)有顱內(nèi)血腫即先清除，這除有利于迅速降低顱內(nèi)壓解除腦疝外，也有利于動(dòng)脈瘤顯露［2］。我們的經(jīng)驗(yàn)是清除血腫后在血腫基底部靠近顱底處對(duì)每處可疑血塊進(jìn)行探查：用吸引器隔一層棉片對(duì)可疑血塊進(jìn)行吸引，并壓住血塊，從血塊一側(cè)向另一側(cè)牽拉，動(dòng)作輕柔，此時(shí)往往能暴露出血塊下方動(dòng)脈瘤。如果仍難暴露動(dòng)脈瘤時(shí)，在具備良好降低BP，準(zhǔn)備吸引器、動(dòng)脈瘤夾及充足血源情況下，不妨稍加用力對(duì)可疑血塊進(jìn)行牽拉吸引，或用小剝離子進(jìn)行剝離，此時(shí)如有噴血即已明確動(dòng)脈瘤出血部位，在吸引器吸住動(dòng)脈瘤時(shí)，迅速用瘤夾夾住瘤頸，如果出血兇猛一時(shí)夾不住瘤頸，可用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾夾閉阻斷載瘤動(dòng)脈，然后再處理動(dòng)脈瘤頸。在找不到動(dòng)脈瘤時(shí)不要輕易放棄，本組1例在完全清除血腫后未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)及可疑瘤灶，術(shù)后返回病房在把病人抬過(guò)病床時(shí)突然從引流管口噴出鮮紅血液，骨窗皮瓣迅速飽脹，縮小瞳孔又再次散大，在來(lái)不及再次手術(shù)時(shí)即出現(xiàn)呼吸心跳停止。所以對(duì)已經(jīng)考慮是動(dòng)脈瘤破裂出血者，術(shù)中均應(yīng)仔細(xì)探查每一處可疑病灶，有時(shí)甚至用手指觸摸按壓血塊，都可以感覺(jué)到血凝塊下方有搏動(dòng)的小硬結(jié)而確診，手術(shù)不應(yīng)僅僅限于減壓及簡(jiǎn)單止血。有報(bào)道，破裂動(dòng)脈瘤術(shù)中再次破裂的概率為%～%［4_5］，本組術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血7例(%。但我們?cè)谟谐浞譁?zhǔn)備的情況下，對(duì)術(shù)中探查時(shí)出現(xiàn)再破裂出血的7例都能及時(shí)順利控制出血，準(zhǔn)確夾閉瘤體。另外動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后往往繼發(fā)重度腦血管痙攣［5］，所以術(shù)后一般腦水腫反應(yīng)嚴(yán)重，特別對(duì)病情危重分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)以上患者手術(shù)均應(yīng)行去骨瓣減壓［6］。本組1例清除血腫及手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤較順利，術(shù)后見(jiàn)腦壓不高，故給予骨瓣復(fù)位，但術(shù)后第3d終因腦水腫嚴(yán)重、顱內(nèi)壓明顯增高病情加重而再次手術(shù)取出骨瓣。

死亡4例中，除1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤而術(shù)后再出血死亡外，另3例都因?yàn)椴l(fā)癥死亡。

【參考文獻(xiàn)】

［1］劉榮耀,王健,陳衛(wèi)東,等.急性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫腦疝的手術(shù)治療體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(5:389-391.

［2］李金星,趙甲山，張方誠(chéng)，等.破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的難點(diǎn)及處理［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(11:515-516.

［3］楊立莊,葉偉,王社軍,等.破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)中破裂的探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(6:387-388.

［4］趙繼宗,王忠誠(chéng),劉藏,等.手術(shù)中的動(dòng)脈瘤破裂［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,