臨床藥物合理應用

——抗菌藥物1ppt課件處方一患者，女性，55歲，支氣管肺炎處方：注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦

4g,iv.gtt,qd(3天)2處方二患者，男性，44歲，肋軟骨炎處方：尼美舒利片0.1g,po,bid(3天)

頭孢羥氨芐分散片0.5g,po,bid(5天)

阿奇霉素顆粒0.25g,po,qd(5天)3處方三某女性患者，76歲，間斷咳嗽、咳痰10余年，入院診斷為AECOPD。住院當天，注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉(2.5g,iv.gtt,bid)。第4天，加用鹽酸左氧氟沙星(0.3g,bid,iv.gtt)。第9天，改為頭孢噻肟鈉（3g,iv.gtt,bid）聯用鹽酸左氧氟沙星(0.3g,bid,iv.gtt)。4臨床合理用藥主要內容1、適應癥2、用法用量

3、注射給藥溶媒選擇4、用藥療程5一、適應癥的合理性6ppt課件適應癥的內容1、預防性用藥用于預防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一時間段內可能發生的感染。不宜長期連續應用。外科手術應根據手術切口有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物2、治療性用藥根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥7預防性用藥8ppt課件預防性用藥不同切口的感染率有顯著不同：據Cruse統計清潔切口感染發生率為1％，清潔-污染切口(I類)為7％，污染切口為(II-III類)20％，污穢-感染切口(IV類)為40％。因此，切口分類是決定是否需進行抗生素預防的重要依據9列別

標準I類（清潔）切口手術未進入炎癥區，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者II類（清潔－污染）切口手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術III類（污染）切口

新鮮開放性創傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（污穢－感染）切口有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

衛生部推薦新的切口分類標準10I類手術切口

單純甲狀腺手術、乳腺部分切除術、疝修補、未切開腸腔的腸粘連松解術、婦科剖腹探查術、卵巢手術、盆腔淋巴清掃術、內眼手術（白內障）、單純骨折切開復位術、非創傷性路腦手術

這類手術能做好無菌準備。可以做到無菌，為Ⅰ類11II類手術切口

剖宮產、宮頸錐切、子宮次全切、輸卵管切開和結扎術、骨科開放骨折、斷指再植術、泌尿外科輸尿管切開術、膀胱腫瘤切除、膀胱造口術、腎囊腫切開、腎取石術、腎切除、包皮環切術、陰莖手術、胃癌根治術、總膽管切開取石、闌尾切除、膽囊切除術；肺切除術

這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應分為Ⅱ類。凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。二期縫合、切開再止血的切口以及6h內清創縫合的切口也是Ⅱ類12外科圍手術期抗菌藥物預防應用的原則Ⅰ類切口：清潔手術，手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物

僅在下列情況時可考慮預防用藥：

①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷等高危人群.Ⅱ類切口（清潔-污染手術）及Ⅲ類切口（污染手術）需預防用抗菌藥物

13用藥療程與給藥時間外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法應視預防目的而定，重點是嚴格控制Ⅰ類切口預防用藥術前0.5～2小時內給藥，或麻醉誘導時給藥；如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑.抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時，并有相關的病程記錄。1415治療性用藥16ppt課件臨床細菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS鏈球菌科鏈球菌、腸球菌PRSP、VREG-球菌卡他莫拉菌G+桿菌炭疽、白喉……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌、ESBLs非發酵菌科假單胞、不動桿菌、窄食單胞厭氧菌：艱難梭菌其他17正常菌群的分布位部

常見菌種皮膚表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、恥垢桿菌等口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、（真菌）表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉桿菌等鼻咽腔甲型鏈球菌、卡他球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等眼結膜皮表葡萄球菌、結膜干燥桿菌、類白喉桿菌等胃正常一般無菌

腸道類桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、厭氧性鏈球菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、白色念球菌、乳酸桿菌、變形桿菌、破傷風桿菌、產氣莢膜桿菌等陰道乳酸桿菌、白色念球菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等

尿道表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、恥垢桿菌等18人體部位常見感染病原菌位部

可能病原菌皮膚金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等口腔頜面部、鼻腔、眼結膜金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等腸道大腸埃希菌、志賀菌、沙門菌、幽門螺旋桿菌、傷寒桿菌、厭氧菌等泌尿道絕大多數為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌、少數為腸球菌和葡萄球菌等

呼吸道肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、支原體等19常見抗菌藥物抗菌活性特點1、青霉素類阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、氟氯西林等1）G+球菌阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦、氟氯西林、氨芐西林鈉2）G+球菌、G-桿菌哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林3）G-桿菌美西林、替莫西林20常見抗菌藥物抗菌活性特點2.頭孢菌素類第一代頭孢菌素包括頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等。臨床主要用于G+球菌。第二代頭孢菌素包括頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁等。臨床主要用于G-桿菌。

第三代頭孢菌素包括頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。G+球菌和G-桿菌均有效。第四代頭孢菌素包括頭孢匹羅、頭孢吡肟。G+球菌和G-桿菌均有效。

21常見抗菌藥物抗菌活性特點3單環類氨曲南G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用。4碳青霉烯類亞胺培南/西司他定、美洛培南,抗菌譜極廣，對G-桿菌、G+球菌及厭氧菌，包括對其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強的抗菌活力。5大環內酯類阿奇霉素、紅霉素等，需氧G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體。6.氨基糖苷類依替米星、奈替米星等，主要抗G-桿菌

22常見抗菌藥物抗菌活性特點7四環素類現在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團菌，多西環素和米諾環素抗菌譜對多數MRSA有效。8林可霉素類包括克林霉素等主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌。9多肽類包括多粘菌素、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。G+球菌有高度抗菌活性，對G-桿菌多數耐藥。10氟喹諾酮類抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣，對G-桿菌抗菌活性較G+球菌強23聯合用藥抗菌藥物聯合用藥指征（指導原則）：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核、深部真菌病聯合用藥的藥物選擇：宜選有協同和相加作用藥物如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合注意聯合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上聯合僅用于結核等個別情況24抗菌藥物選擇的基本原則選擇藥物的原則是安全、有效、經濟選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，如：選藥起點高輕癥用重藥未按照抗菌藥物分級應用原則使用未首選對目標菌有效的窄譜抗菌藥25二、用法用量的合理性26ppt課件抗菌藥物按PK/PD分類1.濃度依賴性包括：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑特點：①抑菌活性隨藥物的濃度升高而增強，當Cmax大于致病菌MIC的8-10倍時，抑菌活性最強。②有較顯著的PAE，血藥濃度低于MIC時對致病菌仍有一定的抑菌作用。③宜采用大劑量、少次給藥方案應用舉例：氨基糖苷類日劑量1次給藥。氟喹諾酮類一般每日大劑量給藥1次或小劑量藥2次。27抗菌藥物按PK/PD分類2.時間依賴性且半衰期較短

包括：β-內酰胺類、氨曲南、克林霉素特點：①當C超過對致病菌的MIC以后，其抑菌作用不隨濃度的升高而有顯著的增強，而與藥物C超過MIC的時間密切相關。一般24小時的時間應維持在50%～60%以上。

②除第四代頭孢菌素類和碳青霉烯類外，其余無PAE或PAE很弱。③宜采用小劑量、多次給藥方案28抗菌藥物按PK/PD分類3.時間依賴性且抗菌活性持續時間較長者包括:

大環內酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥特點：具有較長的PAE效應，因此臨床采用小劑量、少次給藥。應用舉例：阿奇霉素每日給藥1次。萬古霉素腎毒性較大，且t1/2和PAE較長采用1g,q12h碳青霉烯類對繁殖期及靜止期細菌均有強大的殺菌活性，又顯示較長的PAE，所以可適當延長給藥間隔。29抗菌藥物用法用量調整的原則1.濃度依賴性藥物給藥濃度不變，適當延長給藥間隔2.時間依賴性藥物給藥間隔不變，適當減少給藥劑量30三、注射劑溶媒選擇31ppt課件1

宜選用葡萄糖注射液為溶媒1、大環內酯類氯化鈉可使溶解度減小產生白色渾濁或結晶性沉淀；在酸性溶劑中可破環降解。2、氨基糖苷類在酸性溶劑中可水解降解3、氟羅沙星氯化鈉可使溶解度減小產生結晶4、兩性霉素B氯化鈉可使溶解度減小產生白色渾濁322

宜選用氯化鈉注射液為溶媒1、青霉素類葡萄糖可使青霉素類發生裂解；2、頭孢菌素類葡萄糖可使溶解度減小產生白色渾濁或結晶性沉淀3、氟喹喏酮類3