肝癌小講課肝癌概述

原發性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡率中男性僅次于胃而居第二位，女性僅次于胃癌和食管癌居第三位。全世界肝癌死亡人數約100萬人，我國發病率約占全世界的43.7％。男女比例約為3:1。江蘇啟東、福建同安、廣東順德等是高發區。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人群的監測，使肝癌在亞臨床階段即可做出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。肝癌病因學

（一）病毒性肝炎和肝硬化

①肝癌患者血清中乙型肝炎標志物高達90%以上（對照組僅約15%）；②肝癌高發區HBsAg陽性者發生肝癌機會比陰性者高6～50倍；③分子生物學研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關。以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關系密切，是肝癌發生的重要危險因素。

（二）黃曲霉毒素在肝癌高發區尤以玉米為主糧地方調查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關。黃曲霉毒素B1是動物肝癌最強的致癌劑。（三）肥胖和糖尿病肥胖所致的脂肪肝是隱源性肝硬化的前期變化。糖尿病患者的高胰島血癥及高水平的血清胰島素樣生長因子在促進肝細胞的異常增殖、誘發癌變的過程中起著重要作用。（四）飲水污染江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發病率為60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度為3.00。調查發現溝溏水中有一種蘭綠藻產生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發生的有關線索。（五）遺傳因素在高發區肝癌有時出現家族聚集現象，尤以共同生活并有血緣關系者的肝癌罹患率高。可能與肝炎病毒垂直傳播有關，但尚待證實。（六）其他引起肝癌的其他致癌物質或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農藥如有機氯類等；④微量元素，肝癌流行區水、土壤、糧食、人頭發及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產生膽管細胞癌。⑥性激素、放射性物質、寄生蟲、吸煙等。肝癌病理改變

（一）大體分型根據國內500例肝細胞肝癌尸檢材料分析：1.塊狀型（圖1）370例（74%），癌塊直徑在5cm以上，超過10cm者為巨塊型。2.結節型（圖2）111例（22.2%），癌結節最大直徑不超過5cm。3.彌漫型（圖3）13例（2.6%），癌結節較小，彌漫地分布于整個肝臟而與肝硬化不易區別。4.小肝癌型（圖3）6例（1.2%）。單結節腫瘤直徑＜3cm，或相鄰兩個癌結節直徑之和＜3cm。患者無臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除后降至正常。（二）組織學分型原發性肝癌90％以上為肝細胞肝癌，膽管細胞肝癌不足5％，兩者混合的肝癌罕見。1.肝細胞型癌細胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質豐富。癌細胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細胞有向血竇內生長趨勢。同一病例可呈現不同的分化程度。2.膽管細胞型細胞呈立方或柱狀，排列成腺體。癌細胞多來自膽管上皮，也有來自大膽管的。3.混合型部分組織形態似肝細胞，部份似膽管細胞，有些癌細胞呈過渡形態。

（三）轉移

207例尸檢中有轉移者137例，占66.2%。1.肝內轉移肝內血行轉移發生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內可引起多發性轉移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。2.肝外轉移占尸檢病例的50%。⑴血行轉移：以肺轉移率最高，在207例中占43.5%。肝靜脈發生瘤栓后，后向上延伸到下腔靜脈，甚至達右心腔，或較小的瘤栓落入肺動脈引起肺小動脈栓塞而形成轉移灶。血行轉移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。⑵淋巴轉移：局部轉移到肝門淋巴結最常見（占12.6%），也可轉移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結。⑶種植轉移：偶爾發生，如種植于腹膜可導致自發性腹水，女性尚可有卵巢轉移癌。肝癌臨床表現（一）肝癌的癥狀肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。1.肝區疼痛：最常見，持續鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節包膜下出血或向腹腔破潰。2.消化道癥狀：胃納減退、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。3.全身表現：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少數病人可呈惡病質狀。發熱：一般為低熱，偶達39℃以上，呈持續或午后低熱或馳張型高熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。4.轉移灶癥狀：腫瘤轉移之處有相應癥狀，有時成為發現肝癌的初現癥狀。如轉移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發枝可引起肺梗塞，可突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。骨骼或脊柱轉移出現局部疼痛或神經受壓癥狀。顱內轉移，相應的定位癥狀和體征。5.伴癌綜合癥：癌腫本身代謝異常或癌組織對機體發生各種影響引起的內分泌或代謝方面的癥候群，有時可先于肝癌本身的癥狀。常見的有：⑴自發性低血糖癥：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質等所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。⑵紅細胞增多癥：2～10%患者可發生，可能系循環中紅細胞生成素增加引起。⑶其他罕見的尚有高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關關。

二）肝癌的體征1.肝腫大

進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋于肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。2.脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。3.腹腔積液草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。4.黃疸當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗阻黃疸。

5.肝區血管雜音由于腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。6.肝區磨擦音于肝區表面偶可聞及，提示肝胞膜為腫瘤所侵犯。7.轉移灶相應體征可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體征。(三)肝癌發展迅速，一旦出現明確臨床癥狀后若無有效處理，平均生存時間為半年。從外科臨床需要出發可將臨床表現歸納為下列類型。1.早期肝癌早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發現。病人可有一些非特異性表現，上腹不適、飽脹等。2.典型的臨床型肝癌病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發現肝臟呈不對稱性腫大，質硬而不規則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質。3.急腹癥型肝癌內部出血或癌結節表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發生失血性休克。4.寒熱型肝癌的中央壞死可以引起發熱，晚期病人可有不規則的中度發熱。5.黃疸型除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內形成癌栓向下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。

6.消化道出血型消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數是發生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內出血并破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。肝癌的自然病程以出現低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診斷確立；自亞臨床期亞出現臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠處轉移或惡液質（晚期）；過去認為肝癌病程短，僅3～6個月，實際上這僅反映了相當于晚期的肝癌病程。臨床分期（一）根據全國肝癌研究協作會議擬訂的分期標準：Ⅰ期：無明顯癥狀和體征，又稱亞臨床期。Ⅱ期：出現臨床癥狀或體征但無Ⅲ期表面者。Ⅲ期：有明顯惡液質、黃疸、腹水、或遠處轉移之一者。（二）肝腫瘤TNM分期標準近年來我國已將國際抗癌聯盟規定的TNM分期標準用于肝腫瘤的分期，其表述如下：Ⅰ期：T1NoMoⅡ期：T2NoMoⅢ期：T3NoMo；T2N1Mo；T3N1或N1MoⅣ期：T4No或N1MoⅣ期：T1~T4N1Mo或N1M1T-原發腫瘤N-淋巴結M-轉移

T1孤立的腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤。

T2T1中三項條件之一不符合者。

T3T1三項中有二項不符合者。

T2，T3二者中包括多發腫瘤但局限于一葉者。

T4多發腫瘤分布超過一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支。N-局部淋巴結No無局部淋巴結轉移。N1局部淋巴結轉移M-遠處轉移Mo無遠處轉移。M1遠處轉移。肝癌并發癥

并發癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程晚期，故常是致死的原因。（一）肝性腦病常為終末期的并發癥，占死亡原因的34.9%。（二）消化道出血約占死亡原因的15%。合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機制障礙等而出血。（三）肝癌結節破裂出血發生率約9～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有劇烈疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，嚴重者可致血性休克或死亡。輕者經數天出血停止，疼痛漸減輕。（四）繼發感染因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學治療后血白細胞下降者，易并發各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。肝癌診斷

(一)病理診斷

1．肝組織學檢查證實為原發性肝癌者。

2．肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌。(二)臨床診斷

1．如無其他肝癌證據，AFP對流法陽性或放免法＞400μg/ml，持續四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。2．影像學檢查有明確肝內實質性占位病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌，并具有下列條件之一者：①AFP＞200μg／ml。②典型的原發性肝癌影像學表現。③無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠處有明確的轉移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞。⑤明確的乙型肝炎標志物陽性的肝硬化。

(三)定性診斷原發性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。1．癥狀、體征同前。2．輔助檢查。①甲胎蛋白(AFP)實驗：對流電泳法陽性或放免法測定＞400μg/ml；持續四周，并排除妊娠、活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。②其他標志檢查：堿性磷酸酶(AKP)約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二酯酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％的病人此酶出現轉移性肝癌病人陽性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)約90％的肝癌病人增高。鐵蛋白酶，肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。③肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統檢查，肝功能異常及乙肝標志物陽性提示有原發性肝癌的肝病基礎。④各種影像檢查，提示肝內占位性病變。⑤腹腔鏡和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。⑥其他檢查：淋巴結活檢、腹水找癌細胞等。(四)影像學診斷1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發現2~3cm以下的微小肝癌。2．放射性核素肝臟顯像。3.CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實質CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發現；經造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI能更清楚的顯示肝癌的轉移性病灶，可作不同方位的層面掃描。4．選擇性肝動脈造影及數字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內的肝癌。肝癌輔助檢查

1.血清學⑴AFP：AFP檢測結果，必須聯系臨床才有診斷意義。⑵其他肝癌標志物的檢測：

①r-GT同工酶（GGTⅡ）：原發性肝癌的陽性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽性率為72.7%。②甲胎蛋白異質體（FucAFP）：有二種異質體即LCA非結合型（AFP-N-L）和結合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%為肝癌診斷標準，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L為93.30±7.66%，假陽性率為1.6%。2.肝癌影像診斷學檢查：⑴實時超聲顯像（us）：彩色多普勒血流成像⑵電子計算機斷層掃描（CT）⑶磁共振成像（MRI）⑷原發性肝癌血管造造影⑸放射性核素顯像3.肝組織活檢或細胞學檢查肝癌鑒別診斷

（一）繼發性肝癌（secondarylivercancer）肝臟血源豐富，其他癌腫可轉移至肝臟。繼發性肝癌為原發性肝癌的1.2倍，其中以繼發于胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。繼發性肝癌大多為多發性結節，臨床以原發癌表現為主，少數可僅有繼發性肝癌的征象如肝腫大、肝結節、肝區痛、黃疸等。除個別來源于胃、結腸、胰的繼發性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。（二）肝硬化、肝炎鑒別在于詳細病史、體格檢查聯系實驗室檢查。肝硬化病情發展較慢有反復，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續上升，往往超過400μg/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現象。（三）肝膿腫臨床表現發熱、肝區疼痛和壓痛明顯，反復多次超聲檢查常可發現膿腫的液性暗區。超聲導引下診斷性肝