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文檔簡介
住院病案首頁填報規范2019年主要診斷填報指南問題案例分析3)診斷手術操作填報要求衛計委住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行第三章填報人員要求第二十五條臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員,在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十六條臨床醫師應當按照本規范要求填寫診療信息,并對填寫內容負責。第二十七條編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已做出明確診斷,但書寫格式不符合疾病手術分類規則的,編碼員可按分類規則實施編碼。◆住院病案首頁的參與者◆臨床各級醫師(主責人員)◆護士◆病案室疾病編碼員(翻譯)◆病案室首頁錄入人員◆物價管理人員◆信息系統工程師項目信息分類項目信息與的關系·A級的12項指標主要診斷填報指南●主要診斷:是指經綜合考慮確定的導致患者本次住院就醫的主要原因。該原因可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發現,也可以是其它影響健康狀態的因素。●患者一次住院只能有一個主要診斷(一)主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。關鍵點、難點,核心原則(二)病因診斷能包括疾病的臨床表現,則選擇病因診斷作為主要診斷。三)以手術治療為住院目的的,則選擇與手術治療相致的疾病作為主要診斷。四)以疑似診斷入院,出院時仍未
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