關于關于護理記錄的書寫第1頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三一、為何要書寫護理記錄1、醫療法規出臺：2002年9月1日《醫療事故處理條例》出臺。病人及家屬可提出復印病歷的要求，而護理記錄做為客觀資料部分必須給病人復印。《病歷書寫基本規范》明確規定護理記錄作為病歷的重要部分正式納入病歷，改變了以往只是大夫書寫病歷的歷史。第2頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三2、防糾紛與護理記錄的關系：舉證責任倒置，醫療機構必須就自己的行為與后果不存在因果關系拿出證據。例：化療藥外滲—腐爛—舉證倒置液體外滲是輸液不可避免的并發癥，且是一三級護理的病人，有陪護，外滲后護士做了相應處理，有護理記錄，是病人自己處理不當造成的。說明：護士要知法，懂法。第3頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三二、護理記錄的目的傳達病人健康情況的資料作為提供連續護理的依據，體現護理措施的連續性。作為檢查評估、指導病人護理質量的主要的資料來源。提供法律依據。例：腦血管意外病人輸甘露醇，護士做膀胱沖洗后病人出現少尿，家屬上告認為是由于護士未及時將沖洗液放出而引起的。經會診認為是由于急性腎衰引起，其原因是由于輸入甘露醇。護理部召開護士長會議，上網查資料——用甘露醇46%可能造成腎衰，24%可造成急性腎衰——勝訴。（大夫最好開醫囑時寫滴數，不是越快越好。）第4頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三三、如何書寫護理記錄、內容、要求記錄內容：有針對性的記錄病人自覺病狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。記錄病情變化癥狀、體征，此項記錄體現與護理有關的身體評估內容。例如：心衰病人醫生查體重點是心臟和肺，心臟聽診有無奔馬律，肺羅音等，而護士要觀察尿量、飲食、飲水、輸液量、體重，用以觀察和判斷病性是否轉歸。記錄化驗檢查的陽性結果，以便觀察病情。但記錄病歷時不要求寫屬于主觀分析的內容。第5頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三護理操作的內容要記錄操作時間，關鍵的步驟等。如：插胃管時抽出胃液，在操作中病人的情況，操作者簽名。臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥后病人反應，從而能體現護理程序的連續性。強調生命體征為記錄的重點。病人有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和囑觀察的內容。當病情較輕，無特殊變化的病人，護士主要記錄吃、喝、拉、撒、睡。第6頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三書寫要求生命體征是記錄的重點，注意以專科護理記錄及時記錄為主（病情有變化隨時記）。描述時排除主觀內容如：精神及一般情況好，病情平穩即是主觀東西——病人無不適主訴，病人主訴…….有特護記錄注明——于幾日幾時下病危，記重癥第7頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三病歷首頁內容的主要要求入院時間、方式、陪護人、入院診斷、主訴：感覺加時間生命體征：身高、體重、意識狀態、體溫、脈搏、呼吸、血壓護理評估：飲食、睡眠、排泄活動、皮膚、情緒等。所患疾病了解程度、費用、過敏史、嗜好、既往史。入院時病人主要表現（病狀、體征）給予處理，通知醫生及時間，醫囑、執行醫囑時間，入院介紹等第8頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三病情記錄記錄時間、發生癥狀時間、記錄主訴（癥狀）體征（與醫生一致）、通知醫生時間、醫生名、醫囑、執行醫囑時間、藥名、劑量等。評價時間、記錄病情有無好轉（本班無時間評價時要交待下一班觀察）。見到檢查結果，只記錄陽性結果，通知醫生時間、醫生名、醫囑。第9頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三四、護理記錄書寫存在的問題編造記錄內容：前夜值班護士將后夜護理記錄寫好，未測量生命體征卻有數據記載護理記錄、病程記錄、醫囑單和體溫單有出入，互不相符，如記錄的某種藥物劑量與實際按照醫囑用藥不符。時間記錄不準確，如在一份病歷中患者死亡時間記錄不同內容重復，無書寫價值，（患者一般情況可，無不適主訴）記錄中加入了護士的主觀判斷：如術后出血與術中止血不當有關書寫欠規范，有錯別字，涂改或修改過多字跡獠草無法辨認，尤其是簽名出入量計算有誤第10頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三護士對主觀與客觀的判斷混淆，如“病人血壓偏高”為主觀記錄，應描述血壓的測量數值。把醫囑內容全部轉抄在護理記錄上，過于繁瑣抄襲醫療病歷，如“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”說明護士對護理記錄是護士對病人病情變化的客觀記錄缺乏認識。護士動態觀察病情描述不準確，如：在術后護理記錄中白班描述“患者本班無尿”，晨交班時尿量為800毫升，護理記錄單上未記錄何時排尿？是自行排出還是導尿？應詳細描寫。第11頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單書寫時間與病情變化時間未加以區分。往往將記錄時間與病情變化合二為一，這樣記錄的及時性反映不出來。如：7：00記錄：病人主訴腹痛劇烈，精神處于極度興奮……，病人主訴腹痛的時間未描述，病情變化要體現到分鐘“量”的概念不具體，記錄缺少對護理措施效果的評價。例：病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰，此記錄應把痰量、色寫出來，是否給予了拍背等輔助手段應真實記錄。“血常規未見明顯異常”、“給病人大量飲水”第12頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三護理記錄注重專科疾病，忽視整體評估。如絕對臥床病人，護理記錄缺少對病人皮膚情況、預防壓瘡發生所采取的護理措施的描述。“病情變化隨時記錄”理解不夠。如；病人夜班發燒給予物理降溫等護理措施，護士對體溫的變化進行了監測但沒記錄。護理記錄內容過于局限，護理工作中有許多不可預測的情況發生，如出現“病人在護士站無理謾罵”、“病人對輸液內有異物的爭議”、“病人有自殺的想法”等現象，應如實記錄在護理記錄單上，對可能發生爭議糾紛的，護士應真實客觀地記錄，不要以主觀評價。第13頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三入院評估不全面，空項，資料來源，自理能力填寫不正確。首次記錄簡單，入院時間不清楚，護理查體少或無，要根據專科特點重點交待護理查體。前后不符，（主訴……與查體對不上號）首次記錄順序：主訴（病人主訴勿寫醫療診斷）——護理查體（看到的、客觀資料）——做到的（遵醫囑給予治療、用氧方法流量、常規入院宣教、健康教育、臥位、飲食等）。第14頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三來后未給予特殊處理手術的，可將首次記錄與術前小結合并在一起書寫，記錄時間不要與入院時間相重合，畢竟有處理病人的時間。術后小結不要與回病室時間相重，應往后延。幾點去的手術室，給的什么麻醉、術式、術中情況、回病房的時間、生命體征、麻醉清醒時間、看到病人情況、神志、傷口敷料、引流、尿管、液體、皮膚等。處理：臥位、遵醫囑給予治療、用氧否、囑病人飲食、臥位、注意事項等特殊交待事宜。第15頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三護理記錄作為客觀資料可隨時被病人要求復印，而病程記錄列在主觀資料內，是不允許復印的。因此，就要求我們必須實事求是，本著客觀、真實、及時、完整的原則進行書寫，寫你所作的、所交待的，未做，瞎編亂造是不行的，它做為法律依據將來是要有法律效應的。護士做的事必須詳細記錄清楚，如：消化道出血的病人，醫囑禁食水，這就要求護士去執行，通知病人寫在記錄上，而且記錄病人是否理