關于慢性病患者自我管理第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三主要內容為什么需要開展自我管理自我管理理論方法、特點和教育內容慢性病自我管理教育項目的實施示范區考評要求第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三為什么發展自我管理第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三我國居民82%的死亡與70％的殘疾是由慢性病導致的患病、死亡呈現持續和快速增長趨勢危險因素流行形勢嚴峻隨著人口老齡化加劇，慢性病日益增加慢性病已成為嚴重危害我國人民健康的公共衛生問題第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三到底誰在管理慢性病？醫務人員為病人解決了多少問題？第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三急癥期復雜難治患者高風險患者主要依靠專業技術人員20-30%癥狀平穩患者70-80%慢病管理金字塔第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三慢性病與急性病患病特點比較急性病慢性病發病情況迅速通常緩慢病因通常單個多種，隨時間變化患病時間短暫長期，常伴隨一生診斷容易確定不易確定，尤其早期檢驗具決定性作用有限，常不確定治療通常可治療通常不可治愈醫護人員角色居主導地位亦師亦友患者角色被動，遵從指示主動，自我管理第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三依據慢性病的患病特點，其保健服務不是以治愈為目的，而應以穩定病情，幫助患者改善健康功能（身體和心理）、提高生活質量、降低醫療保健費用為目的。要達此目的，不能只靠醫生，因為患慢性病之后病人需長期遭受痛苦和擔憂，必須承擔許多新的疾病管理的任務，慢性病人必須積極參與自己的保健服務，提高自身的能力，使自己能“照顧自己”，學會自我管理！

第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三自我管理重要目標之一是促進行為改變行為干預必須要有專業知識指導，同時要有一定的干預強度才能實現。自我管理方法強調：知識和技能，自我管理不是放任患者自我行為，需要專業醫務人員的指導與支持教育方式：大講堂雖具有良好宣傳效應，但不足以促進行為改變，自我管理小組活動，互動參與、相互學習、監督與促進形式管理內容：以需求為導向，以病人的擔心和意識到的問題設計活動內容，提高其信心知識態度行為態度行為行為干預是一項很難的事第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三自我管理與傳統保健服務模式比較傳統服務模式自我管理患者角色被動接受，完全遵從醫生安排積極參與，以患者為中心，承擔日常管理，監測與反饋等任務醫務人員角色單方面選擇和實施治療方案亦師亦友，與患者共同制定治療方案，提供建議醫患關系主動－被動型共同參與型第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三自我管理理論方法、特點與內容第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三自我管理的發展自我管理方法源于二十世紀五六十年代的美國，慢性病已成為其主要健康問題，傳統醫療模式作用有限且費用昂貴，要求其提高衛生保健服務效率，改變保健服務提供的方式，增強患者積極參與自我保健活動的能力。ThomasCreer首個將自我管理方法用于哮喘患者，即“哮喘的自我保健”（AsthmaSelf-Care）中，意思為“病人是治療過程中一個積極的參與者”。之后，自我管理方法便廣泛地用于針對慢性病的病人教育項目中。第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三慢病自我管理定義和分類是指在專業人員的協助下，慢病患者主動承擔一定的預防性和治療性保健任務，在自我管理技能支持下開展自我保健。按照涉及病種的多少，可分為單一疾病的慢性病自我管理項目和覆蓋多個疾病的普適性慢性病自我管理項目。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三慢性病自我管理核心內容3照顧疾病正常生活管理情緒任務

5解決問題技巧決策能力如何獲取利用社區資源如何與人交流目標設定和采取行動

技能1自我效能(自信心)目標第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三提高自我效能的方法可從四方面提高某人的自信心：成功地完成某個行為（過去的成功經驗）間接經驗(觀察其他人執行某行為)口頭勸說(你能完成這項活動)情感激發（激發出積極的情感）第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三慢性病自我管理任務醫療和行為管理（medicalmanagement)

照顧自己的健康問題。如按時服藥或就診、改變不良飲食習慣和其他高危行為等。

角色管理(rolemanagement)：建立和維持日常角色。如在社會、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自己的責任和義務，做家務、工作、社會交往等。

情緒管理(emotionmanagement)：指處理和應對疾病所帶來的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。

第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三自我管理的五項核心技能1.解決問題的技能（problemsolving)：在管理疾病的過程中，患者能夠認識自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者自我管理：技能2.制訂決策的技能（decisionmaking)：學會與醫護人員一起制訂適合自己的、切實可行的目標、措施和行動計劃。

什么時候鍛煉足夠或過量了？怎樣才能知道某個癥狀有嚴重的臨床后果或沒有？當發燒時是否還要繼續服用抗血壓藥？當剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調整接下來的食譜？第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者自我管理：技能3.獲取和利用資源的技能（resourceutilization）：知道如何從醫療機構或社區衛生服務機構、圖書館、互聯網、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。

服務中心：哪里？多遠？如何聯系？社區資源：圖書館、報紙、雜志、電視等網絡資源：專門網站、宣傳知識電話號碼：120、醫生、家人社區、單位、醫院第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者自我管理：技能4.與衛生服務提供者建立伙伴關系：幫助建立良好的醫患關系，學會與醫生交流溝通、相互理解和尊重、加強聯系．最終建立起伙伴關系，共同管理疾病。

溝通技巧分辨清楚表達感受（我語句代替你語句）用心聆聽要求說明與醫生配合準備、問、重復、采取行動向醫生報告自己的病情

第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三我語句代替你語句“我語句”：讓你在未表現出發怒、埋怨別人或為自己辯護的情況下，表達關懷和感受（如憤怒和沮喪）等。

“你語句”：有發怒、埋怨別人或為自己辯護的感覺，并且阻礙了進一步溝通。

“我語句”有助傳遞較積極正面的憤怒和沮喪感覺。舉例“你語句”：快點！你總是遲到的。“我語句”：該出發了，我擔心其它朋友會等不了我們先走了呢！你差不多準備好了嗎？第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者自我管理：技能5.目標設定與采取行動的技能（takingaction）：學習如何改變個人的行為，制訂行動計劃并付諸實施，確保對行動的信心和決心，對采取的行動進行評估，完善自己的行動計劃使得更易于實施。

學習如何改變個人的行為制定一個短期的行動計劃并付諸實施確保對行動的信心和決心對采取的行動進行評估完善自己的行動計劃使得更易于實施第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三目標設定目標是我們在以后的3～6個月中想要完成的事情

舉例：

目標：減重5公斤細化目標：1）每天散步30分鐘2）每周素食3天3）控制睡眠時間制訂行動計劃第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三采取行動行動計劃的組成部分1.是您想要做的事情（不是別人認為您應該做的）2.合理（是本周您預計可以完成的事情）3.改變特定行為（如降低體重不是一個行為，打網球是一個行為）4.需回答以下問題：做什么？（如散步）做多少？（散步30分鐘）什么時候做？（晚飯后）一周做幾次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您將完成整個行動計劃的信心有多高，0表示“一點也不自信”10表示“完全自信”）第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三慢性病自我管理課程主要內容

&

自我管理和慢性病的概述&

目標設定/制訂行動計劃&

反饋/解決問題&

健身/鍛煉&

何處理生氣、憂郁等不良情緒&

放松/認知性癥狀管理方法&

氣短&

合理營養&

疲勞的管理&

社區資源的利用；&

藥物的使用&

如何衛生專業人員交流&

與醫生配合自我管理工具箱運動冥想緩解疲勞計劃更好的呼吸方法與專業醫護人員合作解決問題思考緩解疼痛溝通健康飲食了解情緒疾病抑郁疲勞肌肉緊張壓力／焦慮不良情緒癥狀循環疼痛第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三慢性病自我管理教育項目的實施第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三社區動員和項目宣傳項目目標人群的發現和納入組長培訓小組活動效果評估

自我管理教育項目實施步驟第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三多種宣傳動員方式：社區會議和個別面談社區培訓班社區內張貼海報衛生干部的口頭宣傳給家庭送發送宣傳單

招募小組長成立自我管理小組自愿原則招募組長社區動員第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

組長選擇：推薦具有一定知識水平，熱心的志愿者，如居委會干部、退休教師、醫護人員等。

組長作用活動組織者：列計劃、組員聯系等活動策劃者：策劃活動組長是核心人物自我管理－小組長是關鍵第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三小組培訓的內容和方法課程是以病人需求為基礎，針對病人關注的問題，專門設計在日常生活中在醫生的指導下有效的病人健康教育課程該課程是以自我效能理論為指導，以提高病人的自信心及讓病人掌握管理慢性病所必需的技能為重點一共6次課，每周上課一次，在連續6周內完成每個自我管理小組納入的病人數一般在15-20人為宜第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三培訓自我管理小組長

小組長給病人上課第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三柔韌性運動改善呼吸圍坐式培訓角色扮演第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三工作運行網絡（參考）小組組織發動具體實施技術支持社區衛生服務中心CDC/醫院街鎮居委會組長第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三示范區創建自我管理考評第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三具體任務政府出臺相關政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當地日常慢性病防治工作中社區建立自我管理小組，開展培訓逐步擴大自我管理人員隊伍及覆蓋面第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三考核指標示范區1年內完成活動的患者自我管理小組達到10個，逐年增加（30分）自我管理小組個數（絕對數）

社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上（30分）自我管理小組活動覆蓋率（百分數）自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數×100%

*注：此處社區是指居委會或村所轄范圍第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三評分標準1年內完成活動的自我管理小組達到10個，逐年增加每成立1個自我管理小組得1分每個自我管理小組完成6次及以上活動得2分完成3-5次活動得1分2次活動及以下不得分第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三評分標準社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上覆蓋率在30%以下，每一個百分點（1%）為1分覆蓋率≧30%，即為滿分30分第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三考核方式聽取匯報現場走訪第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三聽取匯報了解當地是否有相關的政策推動自我管理工作（查看文件、工作或會議記錄）了解轄區內各相關部門（CDC、社區衛生服務中心、居委會等）是否參與本工作、各自的職責是什么（查看相關記錄或制度要求）了解那些資源（人力分配、場地利用、資料開發、獎勵辦法）得到了充分利用，還有哪些資源沒有得到利用，原因是什么第40頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三現場走