關于強直性脊柱炎診治進展第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三強直性脊柱炎

(AnkylosingSpondylitis)慢性進行性風濕病，歸屬于血清陰性脊柱關節病主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節可伴發關節外表現嚴重者發生脊柱畸形和關節強直誤診率和漏診率高！第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三流行病學患病率我國0.3%高！（RA0.36%）發病年齡40歲以前發病高峰20~30歲男女比例10：1第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病理附著點炎：關節囊、肌腱、韌帶的骨附著點炎癥為主要病理特點，尤其常見于活動性較差的關節滑膜炎：表現為滑膜細胞肥大和滑膜增生，有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤（與RA滑膜炎有不同！）第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病因病因未明已證實AS發病與HLA-B27密切相關，并有明顯家族發病傾向但是：約80%HLA-B27（+）不發病

約10%AS患者HLA-B27（-）第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現起病隱匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發展，屬于炎癥性腰痛（與機械性腰痛區別！）晨僵、夜間痛：病情活動指標之一胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點炎癥第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

外周關節癥狀非對稱性、少數關節或單關節、下肢大關節的關節炎為本病特點。以髖、膝、踝等為多見，也可累及肩、腕、指、趾等除髖關節以外，其它關節多為非持續性和非破壞性關節炎第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三關節外表現全身癥狀：不嚴重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的發生率為4%~33%，常單側發病心血管表現：少見，包括上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣脫垂等第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三4.肺部表現：病程20年以上，多為上肺纖維化和大皰樣變，可見胸鎖關節狹窄、融合，肋骨和椎體融合5.神經、肌肉表現：易骨折，自發環樞椎前脫位，馬尾綜合征，下肢神經癥狀第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三體征骶髂關節炎檢查：“4”字試驗、骶髂關節壓迫試驗、髂棘推壓試驗、骨盆側壓試驗附著點炎檢查：坐骨結節、肋軟骨、肋胸關節、恥骨聯合等壓痛脊柱和胸廓檢查：Schober試驗、指地距、枕墻距、胸廓活動度等第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查X線：具有診斷意義，應常規攝骨盆正位片。AS均有骶髂關節炎，且分為5級。重癥可有脊柱“竹節樣”變。

X線骶髂關節炎分級0級正常Ⅰ級可疑變化Ⅱ級局限性侵蝕，但關節間隙無變化Ⅲ級侵蝕、硬化，關節間隙變窄或部分強直Ⅳ級完全性關節強直第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三2.CT：適于早期診斷。典型改變為：骶骨端軟骨下骨硬化、單或雙側關節間隙<2mm、軟骨下骨侵蝕以及關節部分或完全強直。MRI：易出現假陽性，未常規使用。CT介入檢查：骶髂關節穿刺活檢術血沉增快、CRP增高、輕度貧血、RF陰性、90%

HLA-B27陽性等第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三診斷一般采用1966年紐約標準癥狀體征：1.腰椎前屈、后伸、側彎三個方向活動受限2.腰背痛史3.第4肋間隙測量胸廓活動度<2.5cmX線骶髂關節炎分級：同前第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三診斷標準肯定AS：1.雙側3~4級骶髂關節炎加1項以上臨床表現2.單側3~4級或雙側2級骶髂關節炎加第1項或第2+3項表現可能AS：雙側3~4級骶髂關節炎而不伴有臨床標準者第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷類風濕關節炎椎間盤突出機械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經痛第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

AS

RA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎骶髂關節炎(+)(-)脊柱全部，上升性頸椎X線不對稱，骨強直，骶髂關節炎對稱性，侵蝕性關節炎第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療治療目標：缺乏根治辦法控制炎癥，緩解癥狀防止脊柱、髖關節僵直畸形或保持最佳功能位置避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療生物制劑外科治療第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療衛生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢醫療體育：強調運動的重要性維持胸廓活動度保持脊柱靈活性肢體運動理療第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三藥物治療非甾體抗炎藥：控制癥狀但不能影響自然病程常用NSAID

特異性COX-2抑制劑：萬絡、西樂葆傾向性COX-2抑制劑：莫比可、瑞力芬等非選擇性COX抑制劑：消炎痛、萘普生等第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三2.慢作用抗風濕藥：改善病程藥柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中藥應用較廣泛。抗瘧藥、青霉胺、硫唑嘌呤、金制劑無效。柳氮磺胺吡啶（SASP）

作用機制不清用量：逐漸加量至1.0gBid維持2~3年主要副作用：消化道癥狀、皮疹、血象損害、肝腎損害等第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三MTX

用量：小劑量脈沖療法5~15mgQw

主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎損害、肺間質纖維化、口腔炎、脫發、頭痛、皮疹等中藥火把花根、雷公藤、青藤堿、山海棠等主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質激素：控制癥狀但不能影響自然病程不常規使用重癥可中小劑量使用沙立度胺（反應停）：難治性AS

用量：50mg/d逐漸加至200mg/d維持主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝腎損害、外周神經炎等

第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三生物制劑Infliximab（α抗腫瘤壞死因子）用量：3~5mg/Kgiv.4周1次共3~6次主要副作用：感染、嚴重過敏反應等Entanercept（重組人類可溶性腫瘤壞死因子受體）用量：25mg皮下