氣管插管喉損傷分析

【關鍵詞】氣管插管并發癥喉損傷

氣管插管喉損傷主要有喉黏膜損傷、喉水腫、損傷性喉肉芽腫、環杓關節脫位及喉神經麻痹等，后三者較少見。筆者于2003年1月—2006年12月間遇7例，現總結報告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

7例中男4例，女3例；年齡12~55歲，平均32歲，術前檢查均無聲嘶，雙聲帶活動好。7例中均有氣管內插管麻醉史，原手術為：腹部手術5例，氣管插管留置時間為2~8h，平均5h；搶救性氣管內插管2例，其中1例為賽丹農藥中毒患者，插管時間為10d，1例為CO中毒患者，插管時間為10d；就診時間：拔管后1周內就診6例，1月以上就診1例。

1．2癥狀和檢查

全部病例均有不同程度的聲嘶；咽痛，吞咽痛3例；喉部堵塞感及發緊感1例；頻繁清嗓2例；呼吸費力1例。間接喉鏡及電子喉鏡檢查：喉部黏膜充血、淤血、水腫或黏膜下出血4例，杓間區黏膜斑狀淺潰瘍2例；聲帶固定2例，左側1例，右側1例，其中1例固定于旁正中位，1例固定于正中位，此2例環杓關節脫位者伴聲帶突高低不等，其中前脫位1例，后脫位1例；1例聲帶肉芽腫，為單側。

1．3治療方法

環杓關節脫位的病例按照林志宏等［1］的方法予以表麻間接喉鏡下行環杓關節撥動術，將喉鉗的末端放置于患側杓狀軟骨外側的梨狀窩，深1cm，前脫位者于發聲時向后向上擠撥杓狀軟骨，后脫位者于吸氣時向前向內上撥動杓狀軟骨，杓部恢復對稱即停止撥動，否則，1周后重復操作，術后予以腎上腺皮質激素及阿司匹林片口服2周；4例聲帶充血、水腫，給予激素、全身抗感染及局部霧化吸入治療1周，癥狀消失；1例聲帶肉芽腫予非手術治療，包括聲帶休息，改變不良生活習慣及口服金奧康或雷尼替丁等抗胃食管反流藥。

14結果

2例環杓關節脫位者杓部都基本恢復對稱，聲嘶明顯改善；4例聲帶充血、水腫者經激素、全身抗感染及局部霧化吸入治療1周，均痊愈；非手術治療3個月內聲帶肉芽消失1例，隨診3個月無復發。

2討論

氣管插管引起的成人喉部并發癥為4%~13%［2］。環杓關節脫位多為麻醉喉鏡上舉牽拉會厭皺襞、盲目插管導管尖端或通管絲誤撞軟骨或彎曲部擠壓軟骨、導管氣囊充盈時暴力拔管等原因引起［1］，本組中1例因麻醉時患者煩躁不安，自行將帶氣囊的導管拔出導致關節后脫位。脫位多見于左側，可能與操作者習慣用右手插管有關。損傷后可引起關節粘連固定而后遺永久性發音困難，因此，早期診治極為重要。喉肌電圖、頻閃喉鏡等檢查可幫助判斷聲帶固定是關節原因還是喉神經原因，但沒有檢查設備時，根據插管后即出現聲帶麻痹、雙側杓部不對稱，聲帶突高低不一，也可做出初步判斷。林志宏等［1］提出，環杓關節撥動復位術不僅是治療最主要的方法，也是診斷的重要手段，經復位后杓部對稱，聲嘶改善，可以作為診斷環杓關節脫位的根據。一旦確診，應盡早行復位術。口服腎上腺皮質激素和腸溶阿司匹林能減少關節腔腫脹及滲出，在治療中起著重要的輔助作用［1］。聲帶突及杓狀軟骨內側面是插管最易損傷的部位［2］，損傷后該處黏膜潰瘍愈合不完全或頑固性軟骨膜炎導致肉芽組織增生而引起聲帶肉芽腫。帶管過久，黏膜受壓時間過長是引發肉芽腫的重要原因，本組有2例帶管時間超過1周。插管后聲帶肉芽腫多見于女性，這可能與女性的喉聲門比例較小，喉腔黏膜較薄等因素有關［3］。聲帶肉芽腫是一種難治性疾病，目前多數人認為，外科手術治療不能作為首選的治療方法［4］，原因主要是手術復發率極高，反復手術仍不能治愈，且手術存在著不可避免的創傷，導致術后肉芽腫沿手術傷口遷徙的可能［4］。非手術治療包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導合理用聲以及藥物治療等。隨著胃酸反流在喉肉芽腫的發生和發展中的作用被重視，抗胃酸反流的藥物應用也得到了普遍的肯定，即使無胃食管反流依據，也應首先應用抗反流藥治療。早期腎上腺皮質激素和營養神經藥物的應用、環甲膜注射新斯的明及物理療法對神經的恢復有一定作用。插管并發喉損傷重在預防，作者認為，應重視以下幾點：(1)合理選擇導管，注意管徑大小適宜，材料無刺激，氣囊設計合理。(2)選擇良好的插管時機：麻醉誘導到位，肌松完全。(3)動作輕、穩、準、快，避免盲目粗暴操作。(4)盡量縮短帶管時間。(5)插管后盡量減少導管在喉內的活動度。(6)拔管時充分放氣。

【參考文獻】

［1］林志宏,王輝萼.氣管插管后環杓關節半脫位的診斷和治療［J］.聽力學及言語疾病雜志,2000,8(1):18-20.

［2］張連山.高級醫生案頭叢書耳鼻咽喉科學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社,2001:515-520.

［3］王志斌,劉秋潤.經間接喉鏡和