抗慢性(mànxìng)心功能不全藥

（抗心力衰竭藥）第一頁，共六十八頁。編輯課件概述慢性(mànxìng)心功能不全慢性心功能不全也稱為充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF),由于心臟工作能力減損，心臟收縮和舒張功能障礙，心排血量降低，靜脈(jìngmài)系統淤血及動脈系統灌注不足的一組心臟循環癥候群。第二頁，共六十八頁。編輯課件NormalHypertrophic第三頁，共六十八頁。編輯課件病因基本病因(bìngyīn)心肌負荷過重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜(bànmó)狹窄、高血壓等）前負荷過重(ɡuòzhònɡ)（瓣膜關閉不全、心內分流等）第四頁，共六十八頁。編輯課件誘發(yòufā)因素在臨床(línchuánɡ)上，約90%的心力衰竭病人發病時存在明顯的誘因（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）長期使用抑制心臟功能(gōngnéng)的藥物或滯鈉藥物（五）其他換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負擔的因素都可能成為心力衰竭的誘因！第五頁，共六十八頁。編輯課件心力衰竭(xīnlìshuāijié)臨床表現心肌收縮力↓心輸出量↓心內殘余血量↑腎血流量↓尿量↓回心血(xīnxuè)量↓醛固酮↑靜脈壓↑水鈉潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循環淤血↑體循環淤血↑第六頁，共六十八頁。編輯課件臨床表現左心(zuǒxīn)癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發性端坐呼吸咳嗽(késòu)咳粉紅色泡沫痰第七頁，共六十八頁。編輯課件右心體征：肝大水腫(shuǐzhǒng)頸靜脈怒張食欲不振、惡心(ěxīn)、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征第八頁，共六十八頁。編輯課件藥物(yàowù)治療原則增強心肌(xīnjī)收縮力；舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負荷；舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負荷。

第九頁，共六十八頁。編輯課件CHF藥物治療(zhìliáo)的演變心臟模式（洋地黃，20世紀20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，40~60年代）心循環模式（強心+利尿+擴血管藥，70~80年代）神經內分泌綜合調控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現代治療目標：緩解(huǎnjiě)癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質量

第十頁，共六十八頁。編輯課件治療(zhìliáo)CHF藥物的分類強心苷類地高辛等利尿藥與血管擴張藥

噻嗪類、硝普鈉等血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥卡托普利等受體阻斷藥卡維地洛等其他治療(zhìliáo)CHF藥

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農、米力農

鈣增敏劑：匹莫苯

鈣通道阻滯藥：氨氯地平

受體激動藥：多巴酚丁胺

第十一頁，共六十八頁。編輯課件強心苷類來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床(línchuánɡ)常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第十二頁，共六十八頁。編輯課件

①正性肌力:

心肌收縮敏捷而有力特點(tèdiǎn)：（1）直接↑心肌收縮性；（2）對正常及CHF心臟均有作用；（3）↑CHF心臟CO，不↑正常心臟CO。

1.對心臟(xīnzàng)的作用②負性頻率(pínlǜ)：特點：只減慢CHF心臟竇性頻率意義：負性頻率→心動周期↑→舒張期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌獲充分休息→心功能改善。【藥理作用】第十三頁，共六十八頁。編輯課件③對心肌電生理特性的影響↓竇房結自律性↓房室傳導↓心房ERP↑浦肯野纖維自律性，↓ERP

機制：抑制Na+-K+-ATP酶→細胞(xìbāo)內K+↓→最大舒張電位↓（少負）→自律性↑；除極速率↓→ERP↓（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制）與增加迷走神經(mízǒu-shéngjīng)活性有關1.對心臟(xīnzàng)的作用【藥理作用】第十四頁，共六十八頁。編輯課件地高辛電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性↓↑傳導性↓ERP↓↓地高辛對心肌(xīnjī)電生理的作用第十五頁，共六十八頁。編輯課件2.對神經系統(shénjīngxìtǒng)的作用對神經系統作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jiāogǎn-shénjīng)活性；長期應用降低循環NA，抑制交感活性，改善預后中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發生。神經內分泌作用產生利尿作用【藥理作用】第十六頁，共六十八頁。編輯課件3.對血管(xuèguǎn)及腎臟的作用血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時，強心苷直接(zhíjiē)/間接抑制交感＞其縮血管效應→局部血流↑腎臟作用：CO↑→腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿。【藥理作用】第十七頁，共六十八頁。編輯課件一、強心苷對不同病因引起的CHF療效(liáoxiào)有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

3.繼發于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發于肺源性心臟病,心肌炎風濕活動期，效差5.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。【臨床(línchuánɡ)應用】第十八頁，共六十八頁。編輯課件

二、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)：

1.心房纖顫：350-600次/分（f波）強心苷→迷走興奮↑→房室傳導↓→房室結隱匿性傳導↑→心室率↓

2.心房撲動：240-430次/分（F波）強心苷→↓心房ERP→撲動變顫動→心室率↓；

3.陣發性室上性心動過速：（現已少用)【臨床(línchuánɡ)應用】第十九頁，共六十八頁。編輯課件【不良反應與注意事項】胃腸道反應：注意與CHF未控制癥狀相區別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺障礙（黃視、綠視、復視等，停藥指征）心臟反應：各種心律失常，危險！！！快速型心律失常：室早、二聯律(33%),室性心動過速甚至室顫。與胞內失K+有關(yǒuguān)。過緩性心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導阻滯。第二十頁，共六十八頁。編輯課件強心苷中毒(zhòngdú)的治療氯化鉀是治療由強心苷所引起的快速性心率失常的有效藥物。苯妥英鈉通過降低浦氏纖維的自律性對強心苷引起的重癥快速心率失常有明顯的療效。利多卡因可用于治療強心苷引起的嚴重(yánzhòng)的室性心動過速和心室纖顫。強心苷引起的緩慢型心率失常，可用M受體阻斷藥阿托品治療。第二十一頁，共六十八頁。編輯課件經典給藥法：較少采用每日維持量法：目前傾向(qīngxiàng)于小劑量化，一般采用無負荷量(no-loadingdose)的維持量法，可減少中毒發生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經6-7d達到Css。【給藥方法(fāngfǎ)】第二十二頁，共六十八頁。編輯課件利尿藥1.作用

①↓血容量↓前負荷

②血管擴張↓后負荷（促鈉，↓血管內Ca2+）2.應用

輕度(qīnɡdù)CHF： 噻嗪類 急性或嚴重CHF：呋塞米/螺內酯第二十三頁，共六十八頁。編輯課件血管(xuèguǎn)擴張藥

特點：（1）易產生耐受性，作用短，長期療效不佳（2）不良反應多：反射性心率加快，體位(tǐwèi)性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。第二十四頁，共六十八頁。編輯課件血管(xuèguǎn)擴張藥【抗CHF機制(jīzhì)】擴張V→回心血量↓→心臟前負荷↓→肺楔壓↓、左室舒張末壓↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴張小A→外周阻力↓→后負荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要擴V。肼屈嗪：主要擴A。

硝普鈉：擴A、V。哌唑嗪：擴A、V。第二十五頁，共六十八頁。編輯課件

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用機制]抑制AngI轉化酶的活性：AngII生成↓降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復下調β1緩激肽（可促NO及PGI2產生）降解(jiànɡjiě)↓醛固酮生成↓；恢復心鈉肽含量及清除自由基改善血流動力學：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁張力，↑腎血流等。抑制并逆轉心肌肥厚及心室重構血管(xuèguǎn)緊張素轉化酶Ⅰ抑制藥第二十六頁，共六十八頁。編輯課件臨床應用:

以NYHA心功能分類Ⅱ-Ⅲ級的患者為對象，基礎病因為擴張型心肌病者尤為合適 用于已采取了標準的利尿劑+ACEI+digoxin治療的非臥床的、穩定的心衰患者。

注意：

應用初期(chūqī)可出現（第3-5周內）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數月內）。

不能突停。-受體阻斷劑第二十七頁，共六十八頁。編輯課件鈣通道阻滯(zǔzhì)藥（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF惡化，增加CHF者的病死率，不適于CHF治療長效CCB如氨氯地平等作用出現緩慢而持久，在治療CHF時不伴有不利的神經激素方面作用，且可逆轉(nìzhuǎn)心肌肥厚。此外，該藥還有抗動脈粥樣硬化、抗TNF-α及IL等作用。第二十八頁，共六十八頁。編輯課件鈣增敏劑

增加肌鈣蛋白C對鈣離子敏感性，增加收縮(shōusuō)力但不增加能量消耗，但具舒張延緩和提高舒張期張力副作用。多數還兼具PDEⅢ抑制作用。常用藥：匹莫苯、硫馬唑、噻唑嗪酮。β受體激動藥

多巴酚丁胺、異波帕胺。第二十九頁，共六十八頁。編輯課件抗心絞痛藥第三十頁，共六十八頁。編輯課件心絞痛各種原因引起的暫時性心肌缺血所導致的心前區劇痛癥候群，最常見原因是動脈(dòngmài)粥樣硬化。1.勞累性心絞痛：2.自發性心絞痛：3.混合性心絞痛：第三十一頁，共六十八頁。編輯課件室內壓室內容積心肌(xīnjī)供氧與需氧的關系冠脈血流心肌(xīnjī)收縮力心率心室(xīnshì)壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側支循環第三十二頁，共六十八頁。編輯課件抗心絞痛藥作用(zuòyòng)機制舒張血管、↓心率(xīnlǜ)、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進側支循環/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進脂代謝轉化為糖代謝而改善心肌代謝。第三十三頁，共六十八頁。編輯課件抗心絞痛藥物(yàowù)分類Nitrateesters：硝酸(xiāosuān)甘油、硝酸(xiāosuān)異山梨酯-adrenergicblockers：普萘洛爾Calciumchannelblockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等第三十四頁，共六十八頁。編輯課件硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用】1.擴張外周血管，改變血流動力學舒張V→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；舒張大A→左室后負荷和作功↓→耗氧量↓2.改變心肌血流分布，改善缺血區供血①增加心內膜下血供②選擇性擴張心外膜較大輸送血管③開放(kāifàng)側支循環④增加缺血區血供3.

抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成第三十五頁，共六十八頁。編輯課件

非缺血區缺血區對照硝酸(xiāosuān)酯類的效應非缺血區缺血區輸送(shūsònɡ)血管阻力(zǔlì)血管第三十六頁，共六十八頁。編輯課件【體內過程】舌下含服：口腔黏膜吸收(xīshōu)—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過效應”不同類型心絞痛選用不同制劑。【臨床應用】各型心絞痛：穩定型（首選）,發作頻繁，靜滴；急性心肌梗塞：早期應用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）硝酸甘油（nitroglycerin）第三十七頁，共六十八頁。編輯課件局部全身血管舒張(shūzhāng)所致不良反應

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內壓↑體位性BP↓→暈厥注意事項：耐受性，可能與細胞(xìbāo)內生成NO過程中需—SH，使胞內—SH氧化，致—SH衰竭有關。可間歇給藥，或減小劑量。第三十八頁，共六十八頁。編輯課件β受體阻斷(zǔduàn)藥降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積(róngjī)↑→耗氧↑（缺點）。總耗氧↓

改善缺血區血供:耗氧↓→非缺血區血管阻力↑，缺血區血管舒張→血流流向缺血區↑供血；心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內膜缺血區。促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。改善心肌代謝：↑糖代謝，耗氧↓抑制血小板聚集第三十九頁，共六十八頁。編輯課件穩定型心絞痛：可用不穩定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效(yǒuxiào)量個體差異較大，應從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發作或心梗，應逐漸減量。心臟功能(gōngnéng)抑制心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用β受體阻斷(zǔduàn)藥第四十頁，共六十八頁。編輯課件CCB的抗心絞痛作用(zuòyòng)降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區血供：擴張冠脈、↑側支循環、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區血流量；

保護缺血心肌:

↓Ca2+超載；↓組織(zǔzhī)ATP分解，↓黃嘌呤氧化酶激活和繼發性氧自由基產生；抑制缺血時cAMP堆積。第四十一頁，共六十八頁。編輯課件CCB的臨床(línchuánɡ)應用對冠脈痙攣所致(suǒzhì)變異型心絞痛最有效，也用于穩定型及不穩定型心絞痛。對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心率失常的不穩定/穩定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛第四十二頁，共六十八頁。編輯課件其他(qítā)雙嘧達莫（dipyridamole,潘生丁）主要擴張冠脈小阻力血管→竊血長期應用可促進側枝循環(xúnhuán)開放；臨床上多用于心絞痛的診斷用藥。尼可地爾（nicorandil）第四十三頁，共六十八頁。編輯課件聯合(liánhé)用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小(suōxiǎo)β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力↑。硝酸酯類和CCB合用：擴血管(xuèguǎn)作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安第四十四頁，共六十八頁。編輯課件調血脂藥和

抗動脈(dòngmài)粥樣硬化藥第四十五頁，共六十八頁。編輯課件血脂(Blood-Lipid)血脂是血液中所含有的脂質成分的總稱

如膽固醇、甘油三酯、磷脂、脂肪酸等，但可引起動脈粥樣硬化的脂質主要是膽固醇和甘油三酯血液中沒有單獨存在的膽固醇，膽固醇必須(bìxū)與載脂蛋白（一種蛋白質）和磷脂結合后，才能在血液中自由流動。總膽固醇（TC）就是血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和。各種血脂需有基本恒定的濃度并維持相互間的平衡如果比例失調則表示脂代謝失常第四十六頁，共六十八頁。編輯課件脂蛋白(Lipoproteins)乳糜(rǔmí)微粒(ChylomicronCM)極低密度脂蛋白（VeryLowDensityLipoproteinVLDL)低密度脂蛋白（LowDensityLipoproteinLDL)高密度脂蛋白（HighDensityLipoproteinHDL)第四十七頁，共六十八頁。編輯課件

血漿(xuèjiāng)中所含的脂類膽固醇（Ch）膽固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂(línzhī)（PL）＋載脂蛋白（apo）脂蛋白系統(xìtǒng)（LPs）血漿第四十八頁，共六十八頁。編輯課件都稱為血漿脂質代謝紊亂血脂代謝紊亂有原發性和繼發性之分。前者(qiánzhě)是由于遺傳缺陷；繼發性脂代謝紊亂，多由于糖尿病、甲狀腺功能紊亂、肝病和腎病等引起的。血漿脂蛋白的極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度(mìdù)脂蛋白（IDL）或高密度脂蛋白（HDL）濃度＜正常濃度(nóngdù)＞正常濃度(nóngdù)血漿脂質代謝紊亂第四十九頁，共六十八頁。編輯課件高血脂的原因(yuányīn)過度攝取或脂質代謝失常有高血脂家族史者、體型肥胖者、中老年人、長期高糖飲食者、絕經后婦女、長期吸煙、酗酒者、習慣于靜坐的人和生活(shēnghuó)無規律、情緒易激動、精神處于高度緊張狀態者。肝腎疾病、糖尿病、高血壓等疾病者也易患高血脂癥。第五十頁，共六十八頁。編輯課件心腦血管病的主要病理基礎(jīchǔ)

冠心病（包括心肌梗塞、心絞痛及猝死）腦梗塞以及周圍血管血栓栓塞性疾病高血脂的危害(wēihài)第五十一頁，共六十八頁。編輯課件動脈粥樣硬化是缺血性心腦血管病的病理基礎。為發達國家人口死亡的主要原因，在我國也有死亡率增高的傾向。動脈粥樣硬化病因、病理復雜，涉及藥物(yàowù)廣，其中降血脂藥是重要的一類。第五十二頁，共六十八頁。編輯課件Developmentalprocessofatherosclerosis

Fig.1

Thedevelopmentofarterialatherosclerosismayoccurwhendepositsofcholesterolandplaqueaccumulateatatearintheinnerliningofanartery.Asthedepositshardenandoccludethearteriallumen,bloodflowtodistanttissuesdecreasesandaclotmaybecomelodged,completelyblockingtheartery.第五十三頁，共六十八頁。編輯課件Fig.2

Atherosclerosisisadiseaseofthearteriesinwhichfattymaterialisdepositedinthevesselwall,resultinginnarrowingandeventualimpairmentofbloodflow.Severelyrestrictedbloodflowinthearteriestotheheartmuscleleadstosymptomssuchaschestpain.Atherosclerosisshowsnosymptomsuntilacomplicationoccurs.Atherosclerosis第五十四頁，共六十八頁。編輯課件血漿脂質代謝紊亂是動脈粥樣形成的重要危險因素(yīnsù)。大量臨床試驗證明，血漿中總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平升高或高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）下降，都會使冠心病的危險性增加；與此相反，降低血漿中總膽固醇量和LDL-C水平或升高HDL-C水平，可延緩動脈粥樣病變的進展，減少冠心病的危險。VLDL和TG可能不是獨立的危險因素，但是它們與TC間明顯相關，和心血管病的死亡率也有關。所以，調整和控制血脂水平是降低動脈粥樣硬化發病率和死亡率的重要手段。血漿脂質代謝紊亂(wěnluàn)與動脈粥樣硬化第五十五頁，共六十八頁。編輯課件抗動脈(dòngmài)粥樣硬化藥（調血脂藥）抗高血脂癥藥按作用機制的不同可分為(fēnwéi)：1.影響膽固醇吸收和轉化的藥物2.影響膽固醇合成的藥物3.影響膽固醇和甘油三酯代謝的藥物4.其它降血脂藥第五十六頁，共六十八頁。編輯課件1.影響膽固醇吸收和轉化(zhuǎnhuà)的藥物：

膽汁酸結合樹脂—考來烯胺考來烯胺又稱消膽胺、降脂樹脂1號。為堿性陰離子交換樹脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，親水而不溶于水，其化學(huàxué)結構為：第五十七頁，共六十八頁。編輯課件【藥理作用】

攝入的脂類，經過水解，在膽汁酸的幫助下，在十二指腸的下部和空腸(kōngcháng)的上部被吸收。口服考來烯胺后，與膽汁酸結合，降低對外源性膽固醇的吸收和增加對肝內內源性膽固醇代謝，降低低密度脂蛋白（LDL）水平，最終降低膽固醇濃度。第五十八頁，共六十八頁。編輯課件【應用(yìngyòng)及不良反應】用于家族性高膽固醇血癥或多因素的高膽固醇血癥，降低動脈粥樣硬化和心肌梗塞的危險，長期用藥降低心肌梗塞死亡24%和非致命心肌梗塞19%，是目前較安全的降膽固醇藥物。病人(bìngrén)口服有惡心、腹部不適、便秘及暫時增加堿性磷酸酶和轉氨酶活性，可干擾脂溶性維生素吸收。第五十九頁，共六十八頁。編輯課件2.影響膽固醇合成(héchéng)的藥物：

HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他汀內源性膽固醇由乙酸經26步生物合成在肝細胞質中完成3-羥基(qiǎngjī)-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶為該過程中的限速酶，能催化HMG-CoA還原為甲羥戊酸抑制該酶能有效降低內源性膽固醇羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑現已是臨床上一線的降膽固醇藥物羥甲戊二酰輔酶(fǔméi)A還原酶抑制劑第六十頁，共六十八頁。編輯課件膽固醇生物合成主要在肝中進行，其合成量