關于危重患者營養支持的途徑和時機第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內容危重患者營養支持演變1危重患者營養支持途徑23特殊患者營養支持方式4危重患者營養支持時機第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三危重患者營養支持治療的演變早期

側重于對熱卡和多種基本營養素的補充現代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內容危重患者營養支持演變1危重患者營養支持途徑23特殊患者營養支持方式4危重患者營養支持時機第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三營養支持治療的途徑腸外營養(Parenteralnutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內營養(Enteralnutrition,EN)通過喂養管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養的應用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養禁忌的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養的禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養的輸入途徑PN支持途徑可選擇經中心靜脈和經外周靜脈營養支持，如提供完整充分營養供給，ICU患者多選擇經中心靜脈途徑。經中心靜脈途徑包括經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈和外周中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC)途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發癥的發生率均低于股靜脈和頸內靜脈途徑。PICC并不能減少導管相關性感染的發生。對于全身臟器功能狀態趨于穩定，但由于疾病難以脫離或完全脫離PN的ICU患者，可選擇此途徑給予PN支持。中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養的輸入途徑包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經中心靜脈給予（C級證據，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負平衡的滲透壓小于850mosmol/L的PN混合物可以考慮經外周靜脈給予（C級證據，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應經中心靜脈給予（C級證據，ESPEN）經中心靜脈實施PN首選鎖骨下靜脈置管途徑。(B級證據，CSCCM

)第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養的優越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌群的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養張崇廣,中國現代醫學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養的應用指征經口攝食不能、不足或禁忌者營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養的禁忌癥腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發生率，呼吸循環功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養。中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養治療的途徑

口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經皮內鏡下胃造口(PEG)經皮內鏡下空腸造口術（PEJ)術中胃/空腸造口術中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養治療的途徑經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加經鼻空腸置管優點：返流與誤吸的發生率降低、患者對腸內營養的耐受性增加缺點：喂養開始階段，營養液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三經鼻胃/腸管短期腸內營養第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三復爾凱螺旋型鼻腸管管道材料為不透放射線的聚氨酯。長度為145cm，頭端有四個側孔，有一長約23cm直徑大約3cm的圓環，環繞2.5圈，有錨定作用，減少管道易位，頭端經水激活潤滑第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置優點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口，將營養管置入胃腔優點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發癥；可長期留置營養管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三經皮內鏡下胃/空腸造口術就是這么容易第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周管飼喂養中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三GastricorSmallBowel？經胃營養或經小腸營養均可（C級證據，ASPEN）誤吸風險高或經胃不耐受，選擇小腸營養（C級證據，ASPEN）反復高胃殘留量致腸內營養減量者應使用小腸營養，而高胃殘留量的概念各ICU可根據自已的流程決定（E級證據，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養（A級證據，ESPEN），如果空腸營養易于實現（如腹部外傷后），則建議空腸營養，其他患者應在經胃營養不耐受時行空腸營養（C級證據，ESPEN）對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經空腸營養。（B級證據，CSCCM）經胃腸內營養的重癥患者應定期監測胃內殘留量。（E級證據，CSCCM）第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養vs.腸內營養：生存率30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養與早期腸內營養支持治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養vs.腸內營養：感染并發癥P=0.0001早期腸內營養的感染并發癥發生率顯著低于腸外營養PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養vs.腸內營養：住院時間早期腸內營養的住院時間比腸外營養顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸外營養vs.腸內營養：高血糖發生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養風險基線=1腸內營養比腸外營養的風險降低幅度感染并發癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內營養的高血糖發生率顯著低于腸外營養N=170(95%CI:-57%~-3%)第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腸內營養比腸外營養的比較KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養支持任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三危重患者營養支持途徑TEN是危重病人營養支持的最佳途徑TPN是危重病人營養支持的不得已途徑EN+PN是危重病人營養支持的妥協途徑，也是目前的主要途徑第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內容危重患者營養支持演變1危重患者營養支持途徑23特殊患者營養支持方式4危重患者營養支持時機第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三危重患者營養支持原則對于危重患者，維持機體水、電解質平衡為第一需要在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養支持的安全時機此外還需考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三重癥患者腸外營養實施時機（國內）PN支持是合并腸功能障礙患者治療的重要組成部分，對于EN禁忌的重癥患者，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。薈萃分析表明：與延遲的EN相比，早期PN支持(入ICU或創傷后24h內)的感染并發癥明顯降低。推薦意見7：一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向EN或口服飲食過渡。(D級)中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PN：如果患者存在腸內營養禁忌或者腸內營養無法耐受，預期3天內無法進行正常營養時，則需要在24-48小時內開始腸外營養，并于2-3天內達到目標值（C級證據，ESPEN）PN+EN：如果單純腸內營養無法達到目標能量，則需要在2天后考慮加用腸外營養（C級證據，ESPEN）既往體健入院時不存在蛋白質-熱卡營養不良的重癥患者，如果7天內不能進行EN則不予營養支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級證據，ASPEN）如果EN7-10天后不能達到目標能量值，考慮加用PN（E級證據，ASPEN）重癥患者腸外營養實施時機（國外）第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

在這項前瞻性隨機試驗中，比利時Casaer博士等人從7個比利時ICU納入了4,640例成人患者，并對早期與晚期實施腸外營養的患者預后進行了比較。主要終點是在8天內轉出ICU的存活患者比例。結果顯示，兩組受試者在ICU、院內和90天的死亡率方面均相近。不過，晚期給予腸外營養組盡管有較多患者在入住ICU期間發生低血糖，但也有更多患者達到主要終點。另外，晚期給予腸外營養組的營養相關并發癥較少，中位住ICU時間縮短1天，中位住院時間縮短2天，但兩組受試者出院時的體能狀態相當。晚期接受腸外營養的患者中新發氣道、肺部、血流或傷口感染者較少。此外，晚期給予腸外營養組所需機械通氣和腎臟替代治療時間較短，而且發生有臨床意義的肝酶升高的患者較少。在費用方面，與早期給予腸外營養相比，采用晚期給予腸外營養的策略使總醫療費用平均減少了1,110歐元/患者。研究者總結認為，在危重癥早期暫不給予大量腸外營養反而可以促進康復。本研究的結果不支持歐洲既往觀察性研究的結論——及早實現營養目標可改善危重癥患者的預后。N.Engl.J.Med.2011June29;365:506-517.第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三推薦意見2：重癥患者的營養支持應盡早開始（B級）推薦意見3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持（B級）推薦意見13：重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)重癥患者腸內營養實施時機（國內）第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三所有不能正常經口進食的患者均應該在3天內啟動腸內營養（EN）。（C級證據，ESPEN）并無數據表明早期EN可以改善重癥患者的相關預后指標，但是專家組建議血流動力學穩定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應該在早期（24小時內）給予適當量的營養。（C級證據，ESPEN）腸內營養應該在住院24-48小時內開始(C級證據），48-72小時達目標值（E級證據，ASPEN）。重癥患者腸內營養實施時機（國外）第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三早期ENvs.延遲EN：死亡風險LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內營養風險基線=1早期腸內營養比延遲腸內營養風險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內營養的死亡風險比延遲腸內營養更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三早期ENvs.延遲EN：任何感染早期腸內營養引起任何感染風險明顯低于延遲腸內營養任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內營養利于延遲腸內營養28%LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三早期ENvs.延遲EN：

吻合開裂早期腸內營養的吻合開裂風險低于延遲腸內營養LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三早期EN與延遲EN的比較與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養早期腸內營養指：進入ICU24小時或48小時內，并且血流動力學穩定，無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)第37頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內容危重患者營養支持演變1危重患者營養支持途徑23特殊患者營養支持方式4危重患者營養支持時機第38頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三特殊重癥患者的營養支持方式推薦意見19：與其他重癥患者相比，燒傷患者有胃腸功能時宜及早開始EN。(C級)推薦意見20：對重度顱腦創傷患者，宜選擇經空腸實施EN。(C級)推薦意見24：肝移植術后早期可積極進行EN。(B級)推薦意見25：重癥急性胰腺炎患者初期復蘇后條件允