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文檔簡介

新冠肺炎流行病學調查問卷： ：號：一、您14、）□ ： ℃近14區(qū)？□ ：近14*？□ ：近14天內是否接觸過確診病例或無癥狀感染者（核酸檢測陽性者）？□ □近14否現(xiàn)2/？□ □您14天內哪個區(qū)來市？境內：□直在市： 區(qū)□非本市：省 市 區(qū)境外□：□澳門 □香港 □臺灣□其他（填寫國家或地區(qū)）本人保證，以上內容真實無誤，如有瞞報，將承擔法律責任。者/： 日期：2021年月 日寫。：：1.請如實填寫此問卷，就診時交給預檢分診的工作人員或接診醫(yī)生。2.此表存檔時間為1個月。3.“*”疫情中高風險地區(qū)以填寫時政府部門公布為準。

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