腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估

腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估《TheLancet》著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》未來(lái)癌癥的發(fā)展趨勢(shì)：發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高，死亡率越來(lái)越低。35%50%68%癌癥相對(duì)生存率生存率（%）2200萬(wàn)全球癌癥發(fā)病率75％1270萬(wàn)發(fā)病人數(shù)（萬(wàn)人）腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估過(guò)去的護(hù)理工作模式醫(yī)療

問(wèn)診→體檢→實(shí)驗(yàn)室→診斷→處方護(hù)理

遵處方→打針、發(fā)藥、輸液、測(cè)量生命體征、病情觀察……護(hù)理滯后于醫(yī)療腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估現(xiàn)代的護(hù)理工作模式醫(yī)療

癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室→肺癌、肺部感染→放化療、抗生素護(hù)理

護(hù)理評(píng)估→護(hù)理診斷→護(hù)理措施發(fā)熱→體溫過(guò)高→降溫心累氣緊→低效型呼吸型態(tài)→體位、吸氧、排痰護(hù)理平行于醫(yī)療腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估的重要性南丁格爾時(shí)期，意識(shí)到評(píng)估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性——“對(duì)疾病的觀察”1980年、1983年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)和澳大利亞護(hù)理聯(lián)合會(huì)分別宣稱護(hù)士必須具備整體護(hù)理評(píng)估能力1993年國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)為護(hù)理評(píng)估技能是高質(zhì)量護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)之一。當(dāng)前，把健康評(píng)估作為現(xiàn)代護(hù)士尤其是專科護(hù)士必須具備的核心能力。腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估20世紀(jì)70年代美國(guó)高等護(hù)理教育體系開(kāi)設(shè)健康評(píng)估課程20世紀(jì)90年代健康評(píng)估課程作為護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程正式納入我國(guó)高等護(hù)理教育體系——取代《診斷學(xué)》腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估品管圈的運(yùn)轉(zhuǎn)管理改善管理改善進(jìn)步.向上管理改善PlanActionDoCheck品質(zhì)持續(xù)改善2014.4.24腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估計(jì)劃階段執(zhí)行階段檢查階段處理階段PDCAplanDOCHECKACTIONPDCA循環(huán)常用護(hù)理質(zhì)量管理方法腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估1.大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)APCDPDACPADCPACD常用護(hù)理質(zhì)量管理方法PDCA循環(huán)的特點(diǎn)腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

2.爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD常用護(hù)理質(zhì)量管理方法腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估的發(fā)展1967年，國(guó)際護(hù)理會(huì)議提出：護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)在于評(píng)估病人的需要，提議采用Maslow的“人類需要層次論”作為護(hù)理評(píng)估框架會(huì)議最終確立了護(hù)理評(píng)估的原則腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估的概念腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估的原則腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估資料來(lái)源

治療期望護(hù)理要求個(gè)案VS大樣本自護(hù)能力腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估資料類型

客觀資料主觀資料問(wèn)診體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查評(píng)估量表獲得途徑獲得途徑腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估的要素腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估的基本理論疾病的癥狀和體征疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和機(jī)制疾病對(duì)個(gè)體生理、心理和社會(huì)適應(yīng)的影響病人對(duì)疾病的反應(yīng)診斷學(xué)生理學(xué)病理生理學(xué)++腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估的基本技能詢問(wèn)病史體格檢查心理評(píng)估與社會(huì)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查心電圖腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估問(wèn)診注意事項(xiàng)事先準(zhǔn)備環(huán)境健康狀況文化程度的影響年齡差異老年人：放慢語(yǔ)速、提高聲音、重復(fù)兒童：家長(zhǎng)提供，5、6歲兒童可由家屬補(bǔ)充腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估常用的核實(shí)方法腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估的科學(xué)思維不斷學(xué)習(xí)逐步提高把握全局——面關(guān)注重點(diǎn)——點(diǎn)腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估的內(nèi)容腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估腫瘤病人的評(píng)估腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估腫瘤病人的評(píng)估腫瘤、哪一種腫瘤護(hù)理獨(dú)立性個(gè)體特殊性“人”的完整性腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估腫瘤患者常用評(píng)估量表Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分功能狀態(tài)評(píng)分癌痛評(píng)估量表WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化療毒副反應(yīng)分級(jí)皮膚/粘膜急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Jalowiec應(yīng)對(duì)量表Herth希望指數(shù)肖水源社會(huì)支持評(píng)定量表NHL國(guó)際預(yù)后WHO生活質(zhì)量評(píng)分其他……腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分

（KPS）體力狀況評(píng)分正常，無(wú)癥狀和體征100能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀和體征90勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60常需人照料50生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20重危，臨近死亡10死亡0臨床評(píng)估、科學(xué)研究腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估功能狀態(tài)評(píng)分（performancestatus,PS）級(jí)別功能狀態(tài)相當(dāng)于K氏評(píng)分0活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。90-1001能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。70-802能耐受腫瘤的癥狀，能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50％50-603腫瘤的癥狀嚴(yán)重，白天臥床或坐輪椅時(shí)間超過(guò)50％，但還能起床站立，僅部分生活自理30-404病重臥床不起，生活不能自理10-205死亡0臨床評(píng)估、科學(xué)研究腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)

級(jí)別體力狀態(tài)0活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。3生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4臥床不起，生活不能自理。5死亡。腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估一、自理能力評(píng)估表表1Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進(jìn)食1050-2.洗澡50--3.修飾50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如廁1050-8.床椅移動(dòng)1510509.平地行走15105010.上下樓梯1050-根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”。Barthel得分：腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估表2自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)Barthel得分范圍需要照護(hù)程度重度依賴≤40分完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴41～60分部分不能自理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴61～99分極少部分不能自理，部分需他人照無(wú)需依賴100分完全能自理，無(wú)需他人照護(hù)腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估癌痛評(píng)估量表視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale,VAS）：1-10分等級(jí)評(píng)分點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）：1-100分等級(jí)評(píng)分疼痛影響面容表情量表臨床、科研、兒童腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CR:完全緩解PR：部分緩解SD：疾病穩(wěn)定PD：疾病進(jìn)展腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估化療毒副反應(yīng)分級(jí)綜合判斷治療方案=毒副反應(yīng)+療效血液系統(tǒng)、胃腸道、腎/膀胱、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)……安全性評(píng)價(jià)腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估4化療藥物的不良反應(yīng)近期毒性脫發(fā)肝臟損害胃腸道反應(yīng)局部刺激呼吸系統(tǒng)損害心臟毒性泌尿系統(tǒng)損害骨髓抑制過(guò)敏反應(yīng)皮膚損害神經(jīng)系統(tǒng)損害WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)腎臟損害腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估即刻反應(yīng)早期反應(yīng)中期反應(yīng)后期反應(yīng)過(guò)敏性休克惡心,嘔吐骨髓抑制皮膚色素沉著心律不齊發(fā)熱口炎重要臟器損傷注射部位疼痛過(guò)敏反應(yīng)腹瀉重要系統(tǒng)損傷流感樣綜合癥脫發(fā)生殖系統(tǒng)毒性膀胱炎周?chē)窠?jīng)炎內(nèi)分泌改變致畸胎作用反射消失腸麻痹免疫抑制化療藥物不良反應(yīng)分類腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估（2）化療性靜脈炎分級(jí)

按美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn),將靜脈炎分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛,紅和(或)腫,靜脈無(wú)條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,可觸及硬結(jié)。腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估二、靜脈炎和滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)INS標(biāo)準(zhǔn)）靜脈炎分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣物＞2.5cm，有膿液流出腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估滲出分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有癥狀

1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑＜2.5cm，伴有（無(wú)）疼痛2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑2.5-15cm，皮膚發(fā)冷，有（無(wú)）疼痛3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑＞15cm，皮膚發(fā)冷，輕到中度疼痛，可能有麻木感4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀班、腫脹，水腫范圍的最大處直徑＞15cm，可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中等到重度疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出。（外滲在滲出臨床表現(xiàn)與分級(jí)中屬于第4級(jí)）由于滲漏藥物的種類不同，臨床表現(xiàn)也有差別。高滲性藥物，多為急性損害，且此類藥物外滲超過(guò)24小時(shí)多不能恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)暗紅。堿性藥液滲漏后可能范圍不大，但易累及深部。細(xì)胞毒藥物外滲后，局部并無(wú)蒼白，而出現(xiàn)紅斑，有的出現(xiàn)小水皰，形成硬結(jié)，4-5天后損傷邊緣逐漸變硬，形成焦痂和潰瘍；病損部位與正常皮膚交接處有炎癥浸潤(rùn)，皮下脂肪壞死范圍較廣。腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估化療毒副反應(yīng)分級(jí)血液系統(tǒng)胃腸道腎/膀胱心臟神經(jīng)系統(tǒng)肺發(fā)熱血紅蛋白膽紅素尿素氮節(jié)律神志呼吸困難過(guò)敏白細(xì)胞谷丙轉(zhuǎn)氨酶肌酐心功能周?chē)窠?jīng)皮膚粒細(xì)胞堿性磷酸酶蛋白尿心包炎頭發(fā)血小板口腔血尿感染出血惡心、嘔吐疼痛腹瀉腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估皮膚/粘膜急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估Jalowiec應(yīng)對(duì)量表（Jalowieccopingscale，JCS）理論框架：“應(yīng)激、評(píng)估和應(yīng)對(duì)理論”60個(gè)措施樂(lè)觀保守聽(tīng)天由命自我依賴支持8個(gè)方面逃避勇敢面對(duì)情感腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估Herth希望指數(shù)（HerthHopeIndex，HHI）編號(hào)項(xiàng)目1我用積極的態(tài)度對(duì)待生活2我有短期、中期、和/或長(zhǎng)期的目標(biāo)3我感覺(jué)非常孤獨(dú)4即使目前處境艱難，我仍能看見(jiàn)光明5我對(duì)治療有信心6我對(duì)未來(lái)感到恐懼7我經(jīng)常回憶起以前的快樂(lè)時(shí)光8我感到我有力量戰(zhàn)勝困難9我能給予別人關(guān)懷和愛(ài)護(hù)，同時(shí)也愿意接受別人的關(guān)懷和愛(ài)護(hù)10我覺(jué)得我應(yīng)該采取積極的態(tài)度和行動(dòng)，使事物向好的方向發(fā)展11我認(rèn)為只要努力去做，每一天都能發(fā)揮我應(yīng)有的作用12我感到我的生活很有意義和價(jià)值1-4分等級(jí)評(píng)分用于對(duì)生活和疾病的態(tài)度及信念的調(diào)查低等：12-23，中等：24-35，高等：36-48腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估肖水源社會(huì)支持評(píng)定量表（SSI）1986第一次制定1990第二次修訂低等<20，中等20-40，高等>40腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估NHL國(guó)際預(yù)后指數(shù)(internationalPrognosisindex，IPI)

指標(biāo)0分1分年齡≤60歲>60歲功能狀態(tài)評(píng)