降壓藥臨床應用第一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五高血壓影響20%-50%的成年人，造成62%的腦中風（中國66%），49%的心臟病（中國40%），是發達國家最常見的可以控制的疾病（Redwood,H：Eur.HeartJ.2007，9(Suppl.B),B13–B18）。從1958年，中國高血壓負擔增加4倍多，降壓減少腦中風，減少冠心病，減少殘廢，挽救生命！我們有21類降壓藥，接近100種降壓藥，我們高血壓控制率6%第三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五高血壓發病率持續增加，特別在經濟轉型的國家；盡管高血壓的治療取得特別大的進展，但是高血壓所導致的心血管病風險則持續增加（Havlik等Hypertension1989,13,I28–I32）。

盡管某些研究提示：把血壓降到目前指南規定的水平以下(140/90mmHg,糖尿病在130/80mmHg)

（Mancia等.2007年ESH與ESC指南：J.Hypertens.2007，25,1105–1187)；可能對死亡有負面影響(INVEST，Messerli等.Ann.Intern.Med.2006，144,884–893)，TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes(ACCORD)研究組.N.Engl.J.Med.

362,2010，1575–1585）；曾經提倡：血壓越低越好（thelower,thebetter）;

診斷不確切，治療療效不足（任何降壓藥療效僅在20%-70%之間）,降壓依從性差，目前只有5–30%的高血壓患者達標（Wolf-Maier等，Hypertension2004，43,10–17)，血壓達標仍然是對臨床醫生的一個挑戰。第四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五四位治療高血壓的先先驅：使用的降壓方法不同1）WalterKempner(Duke大學醫學中心)：飲食控制2）Reginald

Smithwick：手術治療高血壓3）RobertWilkins：藥物治療高血壓4）

EdwardFreis：藥物治療高血壓第五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五WalterKempner1903–1997Duke大學醫學中心1992年90歲退休1997年辭世。1934年開始在Duke大學用谷物飲食治療惡性高血壓與腎病。第六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五1920年代，在麻省理工與哈弗醫學院接受教育，在麻省總院完成他的實習與住院醫訓練。1946年成為波士頓大學醫學院的教授與系主任，馬薩諸塞紀念醫院（現馬薩諸塞醫學中心）的外科系主席,波士頓外科學會主席，血管外科學會副主席，創始人波士頓大學醫學院，1899年生于波士頓，1987年2月27號周五，病逝于弗羅里達，享年87歲。手術治療高血壓第七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五藥物治療高血壓的先驅；1945年波士頓大學心臟科主任。

他對高血壓感興趣是因為同院外科Smithwick教授有大量高血壓患者，當時施貴寶（Squibb）研究所所長JamesShannon（后來成為HIH的院長）請求Wilkins與施貴寶研究所合作開發降壓藥。第八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五大約同一時間（1945年），EdwardFreis作為研究員（researchfellow）加入到Wilkins研究隊伍，負責研究新的降壓藥的學流動和力學效應。發現戊胺喹(一種抗瘧藥)能引起體位性低血壓，副作用比較大，不得不放棄作為降壓藥。但是戊胺喹能夠逆轉一少部分惡性高血壓患者的病情（FreisED,WilkinsRW.Proc

SocExpBiolMed1947;64:455）第九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五在40年代與50年代降壓藥的開發如火如荼，當時在Wilkins及其他實驗室實驗的降壓藥包括：蘿芙木類（蛇根類Rauwolfia

serpentina）,

藜蘆生物堿類（veratrumalkaloids），秋水仙堿片即是從藜蘆中分離出的單體化合物，其在臨床上用于治療痛風取得了令人滿意的效果，有降壓作用。神經節阻滯劑,肼苯噠嗪WilkinsRW.AnnInternMed1952;37:1144；WilkinsetalNEnglJMed1953;248:48第十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五Wilkins與Freis幾乎同時報告氯噻嗪可以治療高血壓；兩人都想第一發表，Wilkins與Hollander

發表在BostonMedicalQuarterly（1957;8:69）；Freis與Wilson發表在

MedicalAnnalsoftheDistrictofColumbia,1957;26:468）。兩支隊伍的競爭十分激烈，但是兩支隊伍的貢獻均得到LaskerAward獎恰當的承認，Wilkins1958獲Lasker獎，Freis1971年獲Lasker獎。第十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五

第一部分：降壓藥物第十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五

22類100多種降壓藥物

（1）利尿劑(8)鹽皮質類固醇受體拮抗劑（2）轉化酶抑制劑

(9)外周神經阻斷劑（3）血管緊張素受體拮抗劑

（10）中樞性阻斷劑：可樂寧（4）鈣拮抗劑(11)腎素阻斷劑：阿里克倫（5）

β阻滯劑(12)上皮鈉通道抑制劑（2種）（6）α-受體阻滯劑

(13)鉀通道開放劑（3種）（7）α/β-阻滯劑血管擴張劑(14)多巴胺受體激動劑：非諾多泮（17）內皮素受體拮抗劑？（15）硝酸甘油（18）尿酸抑制劑？（16）硝普鈉

（19）中性內肽酶-血管緊張素轉化酶雙重抑制劑？3個

（20）酪氨酸羥化酶抑制劑：甲基酪氨酸（21）醛固酮合成酶抑制劑（22）單胺氧化酶抑制劑（優降寧，淘汰）門診用的降壓藥12類，70多種！第十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五正在開發的心血管與中風藥物312個，

其中降壓藥36個

NEJM，Volume360:1169-11712009第十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五Themarketforcardiovascular

drugswascrowded,

降壓藥越來越多，難治性高血壓越來越多。第十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五特殊情況下的降壓藥選擇誰最便宜、有效、副作用小，對心、腦、腎有保護作用？theantihypertensiveeffectsonlyreachedto20%-70%!合并高尿酸：降壓藥選擇，利尿劑，beta阻滯劑，CCB合并哮喘：beta阻滯劑合并糖尿病：beta阻滯劑妊娠：男：胍乙啶女：性功能：第十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五一，利尿劑

雙氫克尿噻,每片25mg，用于降壓，6.25mg-12.5mg

對血糖無影響，最好，最便宜，療效好。

難治性高血壓的定義，信陽結果;

禁用：eGFR<40ml/分氯噻酮2.速尿,20mg，降壓：每日兩次（防止反彈）3.吲哚帕胺(鈉催離),每片1.25mg,2.5mg,5mg（低血鉀很多！不影響血糖）4.布美他尼（丁脲胺片，利了）：利尿作用為呋塞米20～60

倍：每次口服0.5mg-2mg可4－6小時重復，日最大量10mg;

注射劑0.5mg/2ml5.托拉塞米(Torsemide，伊邁格，5~20mg)注射液10mg/2ml

片劑：2.5-10mg；主要經肝臟代謝，故與速尿相比，對腎功能不全者安全性高。

第十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五6.美托拉宗：奎諾林衍生物，噻嗪類，但eGFR低時仍有效。規格：2.5mg；5mg；10mg；利尿:口服5-20mg,qd

降壓:2.5-5mg,qd；

Metolazoneshouldbereservedforuseincombinationwithloopdiureticsinpatientswithvolumeoverloadwhosefluidandelectrolytebalancearebeingcloselymonitored

第十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五利尿降壓藥利尿劑降壓幅度：10-15mmHg/5-10mmHg，適應癥：1，降壓：（1）低腎素、鹽敏感高血壓：老人，黑人，高心輸出量（肥胖者），（2）Gordon綜合征（假性醛固酮增多癥）；（3）鈉–氯symporter活性增高（單基因病）；2，加強其他降壓藥的作用（縮小或消滅降壓要的種族差異）用量：小量12.5-25mg/天；SHEP研究發現氯噻酮12.5mgqd，

50%的老人幾年血壓都能僅靠這一個藥控制。氫氯噻嗪每天從12.5mg增加到25mg，有效率增加20%，每天50mg，有效率達80-90%，同時，大劑量增加電解質紊亂。腎功障礙：GFR降到30-40ml/分/1.73m2體表面積,

第二十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五噻嗪類利尿劑可競爭性抑制尿酸的分泌排出，可能引起高尿酸血癥，因此不適用于合并痛風的高血壓患者。嗪噻類利尿劑能抑制胰島素釋放及葡萄糖的利用，可使血糖升高。吲噠帕胺則不會引起糖代謝紊亂。也可升高尿酸。第二十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五難治（頑固）性高血壓定義-利尿劑重要除外近期確診的高血壓、未接受治療的高血壓，≥

3個降壓藥(包括一個利尿劑)，有效劑量、足時（4-8周）后，血壓仍>140/90毫米汞柱,或糖尿病、腎病患者仍高于130/80毫米汞柱為難治性高血壓。難治性高血壓可分為三種情況：（1）收縮壓不達標（最多），（2）舒張壓不達標，（3）收縮壓/舒張壓均不達標。第二十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五

噻嗪類利尿劑開始作用：多數口服2-3小時，6小時后幾乎不再有利鈉作用。多數噻嗪類半衰期8-12小時,每日一次可以；氯噻嗪（Chlorothiazide）不溶于脂肪,需要量較大，氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）生物利用度較大，60-70%吸收，食物促進吸收；心衰：氫氯噻嗪吸收減少50%氯噻酮（chlorthalidone）作用時間長，清除半衰期50-60小時,幾乎99%的氯噻酮結合于紅細胞碳酸酐酶。偶爾漏服一次問題不大。效果是雙克的2倍。第二十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五薈萃分析：與安慰劑比較噻嗪療效

減少心衰41%-49%,減少中風29%-38%,冠心病減少14%-21%,各種原因死亡10%-11%；

Psatyetal.JAMA2003;289:2534-2544；

Law,BMJ2009;338:b1665-b1665.Wright,CochraneDatabaseSystRev2009;3:CD001841-CD001841.

第二十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五利尿劑副作用血糖：利尿劑誘發新糖尿病高3-4%（CarteretalHypertension2008;52:30-36），小劑量可以避免（信陽結果）血脂：血鉀：高尿酸第二十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五一般劑量：平均血漿鉀降低約0.3-0.4mmol/L,若合用ACEI或ARB類，可以減少噻嗪引起的臨床缺鉀。ALLHAT試驗：4年期間，用氯噻酮患者血鉀平均從4.3毫克當量/L降到4.1毫克當量/L；用噻嗪利尿劑：用前查血鉀，用藥過程中監測若血鉀低于3.8毫克當量/L，給保鉀藥物。噻嗪的副作用：低血鉀、低血鎂第二十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五藥物不良反應發生率及退出率雙氫克尿噻組不良反應主要表現為頭暈頭痛(1.6%)，低鉀（1.1%），口苦、乏力、頭暈等；阿替洛爾組：竇性心動過緩（7.36%）,胸悶（1.28%）,口干、乏力、頭暈等；硝苯地平緩釋片組：顏面和雙下肢水腫（5.79%），面部發紅、頭痛（2.48％）,低血壓、嗜睡、心慌等；卡托普利組：干咳（6.46%），大部分可以耐受并繼續治療，口苦、下肢水腫少見。第二十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五3年隨訪,利尿劑與beta1阻滯劑沒有顯著升高血糖為農民找便宜降壓藥國家863項目：河南大別山地區農村高血壓、腦中風危險因素早期識別與干預。第二十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五3年隨訪,利尿劑與beta1阻滯劑沒有顯著增加糖尿病發生率為農民找便宜降壓藥國家863項目：河南大別山地區農村高血壓、腦中風危險因素早期識別與干預。第二十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五結論

本研究結果提示，小劑量雙氫克尿噻（<25mg/d）抗高血壓治療具有較高的收縮壓降壓達標率和降壓反應，較低的不良反應發生率和價格，是適合中國農民抗高血壓治療的首選一線藥物。糖脂代謝的影響尚待進一步研究。第三十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五攀利尿劑作用時間短（6小時左右），有一定降壓作用，但長期無降壓效果。作用方式：開始利尿，然后抗利鈉（antinatriuresis）。若每日一次給藥，抗利鈉作用可持續18小時。所以，用攀利尿劑一日一次給藥會出現鈉平衡或正鈉平衡。故攀利尿劑僅用于高血壓伴有腎功能不全(<30-40ml/分/1.73m2體表面積)或容量超負荷(心衰，腎病綜合癥);速尿應每日兩次；托塞米（torsemide）作用時間長，可以每日一次。第三十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五治療高血壓的攀利尿劑（5個）速尿：furosemide40-60mg,bid（一次用藥，反彈）西氯他寧cicletanine100-150mg，作用開始迅速，可持續6-10小時。服用100mg的利尿作用與芐氟噻嗪5mg者相當；適應癥：高血壓。吡咯他尼piretanide3-6mg高血壓：口服6-12mg/天。心力衰竭引起的水腫3-6mg/天。茚達立酮，英達克酮（indacrinoneenantiomer）用于原發性高血壓的治療，但利尿作用是由左旋體。不同立體構型化合物，稱為對映異構體（enantiomers），具有相反性質的旋光性，性藥物有的以消旋體（racemate）形式上市，有些以單一對映體（enantiomer）上市）-2.5to-10.0/+80mg依托唑啉etozolin200mg口服，作用類似呋塞米，持續時間12～18小時。第三十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五保鉀利尿劑7.螺內酯（安體舒通）20mgqd8.阿米洛利每片5mg-10mgqd9.依普利酮50mg-100mgqd氨苯蝶啶50mg-100mgtid作為輔助降壓藥，小劑量無明顯降壓療效。第三十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五二，鹽皮質類固醇受體拮抗劑安體舒通依普利酮第三十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五安體舒通（螺內酯）

口服：開始每日40～120mg，分3～4次口服。用藥5日后如療效滿意，可繼續用原量，否則可加用其他利尿藥。安體舒通副作用：安體舒通同時可與孕酮（黃體酮）與雄激素-受體作用，男性服用后乳房增大,女性型乳房，乳房硬塊,乳房脹痛，停藥后硬塊,疼痛會消失,但乳房增大不易消退；性欲減退、陽萎。女性面部多毛、月經紊亂、乳房觸痛，乳房松軟。這些影響與劑量有關，每日100mg或小于100mg很少發現上述情況，但超過量，則發生較多。第三十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五安體舒通（螺內酯）有人研究發現，健康青年男性每日400mg安體舒通后，24周內2/3發生女性型乳房，22％性欲減退。另外也觀察到精液性質有所改變。一旦停止用藥，服用安體舒通所產生的男子性欲減退和性功能低下、以及女性月經異常，可迅速得到糾正。而安體舒通引起的男子女性型乳房，通常在停藥之后也會消失，但亦有例外。發生率高：20%第三十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五依普利酮Eplerenone(Inspra)

為何開發依普利酮？因為安體舒通的副作用。規格：50mg/片，30片一個包裝。

每片25mg、50mg和100mg。依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體阻滯劑，與雄激素和黃體酮受體相互作用極小，本品半衰期較長，每日口服

1次就可有效的控制高血壓，減輕心、腦和腎等。由輝瑞/法瑪西亞（(Pharmacia)公）公司開發，商品名為Inspra，2002年9月FDA批準首次在美國上市，目前已在英國、法國、德國等上市。副作用：引起高血鉀。第三十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五依普利酮作用機制依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體阻滯劑醛固酮與鹽皮質類固醇受體結合，上皮受體位于(如，腎)與非上皮受體(如,心臟，血管，腦)，升高血壓，鈉水重吸收，丟鉀，丟鎂；增強去甲腎上腺素的作用，壓力感受器受體與內皮功能紊亂；減低血管順應性，刺激血管與心臟纖維化。安體舒通拮抗progesterone與androgen-受體效應，安體舒通因此被用于治療高血壓，改善心梗后左室功能。依普利酮代謝:CYP4503A4，沒有發現血漿有活性代謝產物。排泄：尿、便中無改變的依普利酮<5%；32%通過糞便，67%通過尿排泄。第三十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五依普利酮禁忌（1）1）血清鉀>5.5mEq/L，腎衰患者，特別是晚期腎衰患者。非糖尿病腎病患者，通常腎小球濾過率<30mL/分，血清鉀開始升高（肌酐不能完全代表腎臟功能-計算）；糖尿病腎衰患者,腎功不太差時，對鉀的處理能力變發生障礙，所以，糖尿病患者，使用依普利酮需要更加小心。使用利尿劑的患者，可能會丟鉀，即使有腎功能不全，使用非保鉀利尿劑，可以配合給依普利酮或安體舒通。2）禁忌與ACEI或ARB合用：保鉀能力特強，只要血清鉀>5mEq/L，配伍就需要十分小心。3）2型糖尿病合并微量白蛋白尿：依普利酮禁忌。藥物說明書列為禁忌，事實上，這條說明，造成醫生混亂。在降低尿白蛋白方面，依普利酮幾乎具有ACEI類同等效力，與ACEI配伍，加強降尿白蛋白的功效。2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者使用依普利酮容易產生高血鉀,

故列為禁忌。第三十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五依普利酮禁忌（2）4）禁忌：血清肌酐：男>2.0mg/dL，女>1.8mg/dL，肌酐清除率

<50mL/分；其實，不是一回事，60-歲，50kg女性血清肌酐1.2mg/dL,計算其肌酐清除率大約45ml/分，達到禁忌的標準(<50mL/分)，但是不符合依普利酮禁忌的血清肌酐標準。腎功下降，依普利酮有高血鉀風險。調整劑量更多根據血鉀。5）禁與鉀鹽或保鉀利尿劑合用：集合管所致丟鉀，或補鉀無效，可以用保鉀利尿劑同時補鉀，但是，幾乎所有保鉀利尿劑同時保鎂，矯正利尿劑所致缺鎂，有利于矯正缺鉀。保鉀利尿劑：三甲阿番（triamterene）,阿米洛利（amiloride）,螺內酯（spironolactone）。6）禁忌與強的CYP4503A4抑制劑合用，如酮康唑，益康唑：依普利酮通過CYP4503A4代謝，與強的CYP4503A4抑制劑合用，可導致血依普利酮濃度提高5倍，產生濃度依賴性毒副作用，易產生高血鉀。第四十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五依普利酮相互作用（1）CYP4503A4抑制劑(酮康唑，益康唑,氟康唑紅霉素,

異搏定,沙奎那韋saquinavir)（2）ACEI與ARB類降壓藥；（3）鋰:（4）NSAIDs抗炎止痛藥依普利酮25mg，50mg，qd，達到最大降壓療效：4周內。價格:

每月$113美元；比螺內酯（每月14美元）貴得多。螺內酯10倍的價錢。（人民幣30-50元一片？）第四十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五三.ACEI類降壓藥：16個：

Benazepril（苯那普利，洛汀新）10mgqdCaptopril（卡托普利）12.5mg-25mgbid（口含，亞急癥高血壓）

Cilazapril（西拉普利，一平蘇）2.5-5mg餐前后均可。

Delapril（地拉普利）不含巰基，15-30mgbidEnalapril（依那普利，依那林，悅寧定）5mgqdFosinopril（福辛普利，蒙諾）：10-40mgImidapril(達爽，咪達普利，依米普利)5-10mgqdLisinopril（利壓定，賴諾普利，捷賜瑞Lisinopril,Carace,Zestril）

2.5mg-20mgqdMoexipril（美西普利，莫昔普利）常用7.5～30mg/dPerindopril（培哚普利，雅施達，Acertil）2-4mgqdQuinapril（奎那普利）非巰基強力ACEI,口服劑量為10～80mg／d，分1～2次服用。初始劑量:5mg,Qd.Ramipril雷米普利1.5mg-10mgqdSpirapril螺普利、斯匹諾利，口服，每次25～50mg，每日1次。替莫普利Temocapril成人一日1次2～4mg經口給藥。

Trandolapril（群多普利）2mgqdZofenopril左芬普利，口服，1日30~60mgqd第四十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五四.ARB類：10個阿齊沙坦酯（Azilsartan，武田公司）三期,40-80mgqd非馬沙坦（fimasartan），三期，20~180mgqd坎地沙坦（Candesartan）4mg-8mgqd依普羅沙坦片（Eprosartan）300-600mgqd厄貝沙坦（Irbesartan）150mg科素亞（洛沙坦Losartan）50mg，100mg奧沙坦（Olmesartan）奧美沙坦酯在美國上市的推薦起始劑量為20mg/

日,必要時可加至40mg/日替米沙坦（Telmisartan，美卡素）40-80mg他索沙坦（Tasosartan）：本品能特異性地與AT1結合。其親和力是氯沙坦的3倍,降壓作用是氯沙坦的10倍。口服50～200mg/日,降壓效果可維持24小時。纈沙坦Valsartan（80mg）第四十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五五.直接腎素抑制劑：2個阿里克倫：Aliskiren瑞米吉侖Remikiren第四十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五新的降壓藥阿利克侖：75mg-300mg口服qd

第四十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五阿利克侖Aliskiren（Tekturna,U.S.;Rasilez,U.K.與其他國家的名稱)第一代口服具有生物活性的腎素抑制劑，由于生物利用度低、降壓效果差沒有被用于臨床。AliskirenbindstotheS3bpbindingpocketofrenin,essentialforitactivity.BindingtothispocketpreventstheconversionofangiotensinogentoangiotensinI.目前，第一個非肽類口服有效的腎素抑制劑阿利克侖（Aliskiren）為第二代腎素抑制劑75-300mgqd，口服第四十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五六，上皮鈉通道阻止劑：

氨苯蝶啶，阿米洛利氨苯蝶啶（Triamterene，三氨蝶啶，Dyrenium，Urocaudol，Pterofen）：作用于腎遠曲小管上皮細胞，抑制鈉的重吸收和鉀的排泄。本品不是醛固酮拮抗劑，用藥后一般不必補鉀。與其他利尿劑如噻嗪類或螺內酯合用時，能顯著增強各自的利尿作用和減輕不良反應。本品利尿作用較弱，但尚迅速，服后1小時即產生利尿作用，4～6小時作用達高峰，藥效可維持12～16小時。本品在肝臟內代謝，原形和代謝物主要由腎臟排泄。用法用量：

口服：50～100mgtid，飯后服。隔日或連續應用。與氫氯噻嗪合用療效更顯著，兩者均應減量。7天為一療程。

DIAZIDE（氨苯蝶啶-氫氯噻嗪片）：每片含氨苯蝶啶50mg；氫氯噻嗪25mg。1次1片，1日1～4次。能夠升高血糖，尿酸。第四十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五阿米洛利Amiloride作用部位及作用機制與氨苯蝶啶相似，主要抑制腎臟遠曲小管和集合管皮質段的Na+-K+和Na+-H+交換，從而Na+和水排出增多，而K+和H+排出減少。本藥還使Ca2+和Mg2+排泄減少。亦非通過拮抗醛固酮而起作用，為目前排鈉留鉀利尿藥中作用最強的藥物。口服后4～8小時作用達高峰，可持續24～48小財。本品增加Na+、Cl的排泄和尿酸的排泄。主要以原形經腎臟排除。本品能增強氫氯噻嗪和利尿酸等利尿藥的作用并減少鉀的丟失。一般不單獨應用。本品無降壓作用。第四十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五阿米洛利Amiloride

別名：氨氯吡咪，Amipromizide，Guanamprazine，MIDAMOR，MK-870阿米洛利-氫氯噻嗪呀片（MODURETIC，武都力）：每片含阿米洛利5mg、氫氯噻嗪50mg，qd；成人口服，開始2.5-5mg，qd，以后酌情調整劑量。每日最大劑量為20mg。口服后2小時起作用，高峰時間在6-10小時，持續作用達24小時。血漿t1/2為6-9小時。達峰時間3-4小時。本品非經肝代謝，大約50%經腎臟以原型排泄，40%經糞便排泄。對腎小球濾過率和腎血流量很少影響。

第四十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五阿米洛利禁忌

1）高血鉀者（≥5.5mmol/L)禁用阿米洛利，

2）腎功能不全患者常有高血鉀傾向，忌用。慢性腎功能減退（血肌酐水平≥1.5mg)和嚴重的糖尿病者均慎用或不用。無尿、急性腎功能衰竭禁用。

慎用：服用本品時，不能同時補鉀，亦不能同時用其它保鉀利尿藥物，除非常低血鉀患者，則須在密切觀察下進行。第五十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五阿米洛利-特異降壓藥：Liddle氏綜合征第五十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五

Liddle氏綜合征1:liddle；4：Gitelman，

2a/b：隱/顯性PHA1；5：Gordon；

3a/b/c/d:Bartter氏綜合佂I,II.II.IV型；★降壓藥作用點。

TALLH:Henle氏襻厚升支；DCT：遠端集合管；CT：集合管（MR受體）；

ROMK2：腎外髓鉀通道；NKCC2：鈉鉀氯交換通道；CLC－KB：氯通道復合因子－腎B；

NCCT：鈉氯共轉運體。1:liddle；4：Gitelman，

2a/b：隱/顯性PHA1；5：Gordon；

3a/b/c/d:Bartter氏綜合佂I,II.II.IV型；★降壓藥作用點第五十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五CCBCCB幾乎沒有絕對禁忌癥，廣譜降壓藥。懷孕否，黑人/白人，有無腎衰，有無嗜鉻細胞瘤注意硝苯地平舌下含服可能出現的問題：自1995年以來，在國內外均發現少數患者，口含硝苯地平10～20毫mg后血壓突然下降，收縮壓降至100mmHg以下，導致嚴重心、腦并發癥。因此在選擇口含硝苯地平時，特別是年老多病患者或首次口含硝苯地平時，應從5毫克開始，在醫生指導下密切觀察血壓改變，防止血壓下降過低。美國已經禁止。口服緊急降壓:建議用口含卡托普利12.5mg－37.5mg；半小時內可使血壓降低。第五十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五七.常用降壓Beta-阻滯劑阿替洛爾（氨酰心氨）每片12.5mg-25mg倍他樂克：25mg比索洛爾（康忻）每片5mg奈必洛爾5-10mg第五十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五奈必洛爾（Nebivolol）強效、選擇性的第三代β受體阻滯劑，可提高一氧化氮水平，有舒血管效應。比阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等的β1特異性更強。本品對β1阻滯作用強度為β2受體的290倍。β1選擇性是目前最強的，大約是比索洛爾的3.5倍。用途：降血壓：降低周圍阻抗，增加心搏量，保持心儲備；不抑制心功；谷-峰比90%;常用量:5mg，qd,連用3年仍能維持降壓療效，不會有藥物耐受性。第五十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五奈必洛爾（Nebivolol）本品5mg與阿替洛爾50mg具有相似的降壓作用，本品降壓效果比利尿劑強，與氨氯地平作用相似；與硝本地平降壓作用相同；本品5mg降壓作用同賴諾普利，比依那普利強。副作用：β阻滯劑常見的副作用（疲勞，抑郁，心動過緩，陽痿）較少。禁忌：肝功不良，兒童，懷孕，哺乳。副反應：頭疼，麻木，頭暈。第五十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五八.α受體阻滯劑（1）

α受體家族中的亞型α1、α2選擇不同，將它們分為：非選擇性α受體阻滯劑（如酚妥拉明）；選擇性α1受體阻滯劑（如哌唑嗪、高特靈等）；選擇性α2受體阻滯劑（如育亨賓）三大類。

烏拉地爾：優匹敵Urapidil：緩釋膠囊劑：每膠囊30mg，60mg；注射液：每支25mg／5ml；50mg（10ml）。哌唑嗪:1mg多沙唑嗪特拉唑嗪(Terazosin高特靈hytrin)：選擇性α1腎上腺受體阻滯藥物第五十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五alpha-阻滯劑降壓療效：中等不同a-阻滯劑之間：降壓療效沒有差別；第五十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五

阻斷α：β受體的強度口服靜脈拉貝洛爾1:31:7卡維地洛阿爾瑪爾

1:8第五十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五九.a/β雙重阻滯劑兩大適應癥：特色1，糖尿病需要用β-阻滯劑，可以用a/β雙重阻滯劑，對糖代謝影響小2，妊娠婦女可以用糖尿病妊娠代表性藥物:拉貝洛爾OKOK

卡維地洛OK

阿爾馬爾OK第六十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五九.a/β雙重阻滯劑（1）拉貝洛爾兼有α受體及β受體阻滯作用的降壓藥。對β1及β2無選擇作用，其阻斷α受體和β受體的相對強度，口服時為1：3，靜脈注射時為1：7。與單純β受體阻滯劑不同，降壓效果比單純β阻滯劑為優，能降低臥位血壓和周圍血管阻力，一般不降低心輸出量或心搏出量。對臥位患者心率無明顯影響，對立位及運動時心率則減慢。原理是阻斷腎上腺素受體，放緩竇性心律，減少外周血管阻力。這種藥物特別對治療妊娠高血壓綜合征有著療效。

口服：開始100mg，bid。如療效不佳，可增至200mgtid-qid；通常對輕、中、重度高血壓的每日劑量相應為300～800mg、600～1200mg、1200～2400mg，加用利尿劑時可適當減量。靜注：1次100～200mg。靜脈注射(只有Trandate)為5mg/ml第六十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五九.a/β雙重阻滯劑（2）卡維地洛Carvedilol：兼有a1和非選擇性b受體阻滯作用，無內在擬交感活性。第六十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五九.a/β雙重阻滯劑（3）阿爾馬爾阿爾馬爾(Almarl阿羅洛爾，arotinolol)有α及β-受體阻斷作用，其作用比大致為1:8。

10mgBid;原發性高血壓(輕-中度)，心絞痛，心動過速性心律失常，原發性震顫。手術前48hr內不宜給藥。用于嗜鉻細胞瘤病人時，須始終聯合應用a-受體阻斷劑本藥影響駕車及操作機械的能力。哺乳婦女用藥期間應停止哺乳。第六十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五十.內皮素受體拮抗劑：3種

內皮素(Endothelin,ET),ET有3種形式的異型體,

分別稱為ET-1、ET-2和ET-3

波生坦（Tracleer，全可利）60mgbid

非選擇性內皮素受體拮抗劑達盧生坦（darusentan)內皮素受體A拮抗劑:

Lancet，2009，374,（9699）,1423-1431

難治性高血壓：隨機雙盲,北美、南美歐洲，新西蘭，澳大利亞117個中心，入選379難治性高血壓（治療14周血壓不達標），對照劑(n=132)，達盧生坦50mg(n=81),100mg(n=81),or300mg(n=85)每日一次。第六十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五內皮素受體A拮抗劑:達盧生坦（darusentan)主要終點事件：坐位收縮、壓舒張壓ClinicalT,numberNCT00330369.

平均臨床收縮壓、舒張壓下降幅度（mmHg）對照劑：9/5(SD14/8),

達盧生坦

50mg

17/10(15/9),100mg18/10(16/9)300mg18/11(18/10)(p<0·0001foralleffects).

主要副作用:液體潴溜相關，周圍水腫達盧生坦對照水腫67(27%)19(14%)

達盧生坦能進一步降低頑固性高血壓的血壓。第六十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五十一.鉀通道開放劑:吡那地爾，Pinacidil,Pinac使平滑肌細胞的鉀通道開放，致鉀外流和靜止膜電位負向轉移，使靜息時的細胞超極化，終效應：細胞內Ca2減少和平滑肌松弛，外周血管擴張，阻力下降，血壓下降。可引起反射性心率增加。口服后吸收迅速，1小時后達峰值；與血漿蛋白結合率約50％；生物利用度約60％。在肝內代謝，代謝物仍具降壓作用。本品及其代謝物的t1／2約3小時。口服片劑，降壓作用可維持6小時；口服其緩釋膠囊，降壓作用可持續12小時。第六十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五吡那地爾，Pinacidil,Pinac適應癥：主要用于高血壓用量用法：口服1次25mg，1日2次。藥品規格：膠囊12.5mg；25mg；37.5mg。不良反應：其不良反應主要是水腫，尤其在服用大劑量時易發生。其他不良反應為頭痛、心悸、心動過速、乏力、位置性低血壓、鼻塞等。劑量不宜超過25mg,Bid.第六十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五十二.甲基酪氨酸Metyrosine——惡性嗜鉻細胞瘤

是酪氨酸羥化酶抑制劑，可防止酪氨酸轉變為多巴(Dopa)。一些報告每天用本藥600～3500mg治療嗜鉻細胞瘤，可控制高血壓及兒茶酚胺過多的癥狀。為大多數病人作腫瘤切除的術前準備。每天給藥1500mg時，尿中兒茶酚胺及其代謝產物依賴于劑量而減少。劑量更大，則進一步減少。應用本藥長期治療嗜鉻細胞瘤的資料是有限的，但提示可控制癥狀有幾個月之久。嗜鉻細胞瘤對本藥是否發生耐藥還不清楚。本藥對原發性高血壓病人的血壓幾乎無影響。與氟哌啶醇及吩噻嗪類相互作用，可加強這些藥物的錐體外系作用。第六十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五十三.DA1激動劑：

非諾多泮Fenoldopam-取代硝普鈉硝普鈉：檢測血氰化物，超過12//ml,停藥。不方便。非諾多泮是強效血管擴張劑和選擇性DA1激動劑，它擴張腎和全身血管，且呈劑量依賴性。臨床試驗顯示非諾多泮能降低血壓，增加腎血流量并促進利尿利鈉。但該藥無正性肌力和擴張靜脈活性，也不通過血腦屏障和具有中樞作用。在急性腎功能不全時它直接作用于腎小管產生利尿利鈉，因為高血壓和腎衰時腎血管會收縮，而其選擇性興奮DA1可使腎血管擴張并改善腎功能。非諾多泮目前主要用于圍術期高血壓的處理，該藥不經細胞色素P450系統，而是迅速經肝臟結合代謝，半衰期約4～12分。治療高血壓事件時臨床劑量為0.01～0.3μg/kg/分，其降壓起效的中位時間為10分。第六十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五16萬高血壓患者，隨訪70萬人年的結果證明：不論什么降壓藥，只要降壓，就能減少心腦血管事件，降得越低，獲益越大。

TurnbullF.Effectsofdifferentblood-pressure-loweringregimensonmajorcardiovascularevents:resultsofprospectively-designedoverviewsofrandomisedtrials.Lancet2003;362:1527-1535）第七十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五第二部分：特殊情況降壓藥選擇第七十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五血壓波動類型1.杓型血壓2.非杓型血壓3.超杓型血壓：與白天血壓比較，夜間血壓下降大于白天的＞20％正常人及多數高血壓患者呈晝高夜低血壓，稱為杓型血壓；夜間0-3點血壓下降較白天（最高6-11點，下午4-8點）下降10%-20%；與白天血壓比較，夜間血壓下降不及白天的10%4.反勺型：與白天血壓比較，夜間血壓不降或升高第七十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五晚上服降壓藥24小時血壓監測：非勺型高血壓，睡前服雷米普利ramipril比早上服降壓療效更好（Hypertension

54(2009),pp.40–46）;血管緊張素II受體拮抗劑同樣。第七十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五體位性高血壓定義站立后收縮血壓升高≥20mmHg，舒張壓無變化。體位性高血壓定義雖有爭議，但，體位性高血壓是高血壓的一種類型。第七十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五1.杓型血壓2.非杓型血壓3.超杓型血壓超勺型表型的患者睡眠時收縮壓降低比正常人更低。（KarioKetal.Relationshipbetweenextremedippersandorthostatichypertensioninelderlyhypertensivepatients.Hypertension1998，31:77–82）72%11%9%體位性高血壓比率第七十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五超勺型高血壓患者啞型腦梗(MRI確診)風險高

臨床啞型腦梗發生率高血壓患者43%Stroke37:818,2006超勺型53%有較高的啞型腦梗風險非勺型29%KarioKetal.JACC2002,40:133深勺型高血壓患者增加中風風險，患中風后預后更差（KarioKandShimadaK:ClinExpHypertens2004,26:177）。第七十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五體位性高血壓的治療a-1腎上腺受體拮抗劑，如哌唑嗪中樞a-2腎上腺受體興奮劑，如：可樂寧雖不能完全清除體位性高血壓，可減輕體位性高血壓程度。第七十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五舒張期高血壓的治療1．血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）2．β-受體阻滯劑可能有效，3．CCB如心率快應首選β阻滯劑，如心率不快可選用鈣拮抗劑，如氨氯地平（對周圍血管有高度選擇性，降低舒張壓明顯），亦可聯合應用α-阻滯劑如特拉唑嗪，可直接擴張血管，降低外周阻力，使舒張壓下降。第七十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五降單純收縮期高血壓雙氫克尿噻長效CCB：對年齡》60歲，SBP>160證據較強。美卡素Plus?，(含替米沙坦美卡素（?）80mg和雙氫氯噻嗪12.5mg氨氯地平10mg和雙氫氯噻嗪12.5mg相比，對24小時控制老年患者的單純收縮期高血壓頗有療效。

SBP平均降低幅度24小時控制率（平穩降壓）替米沙坦：19.3mmHg69.5%

氨氯地平：17.2mmHg58.3%(p=0.001)(p=0.0175)

不良反應（3）副作用：美卡素Plus?，8%

氨氯地平33.4%

控制定義：平均SBP<130mmHg第七十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五高血壓，但是脈壓小："betablockersreducediastolicBP[DBP]toagreaterdegreeandpulsepressuretoalesserdegree."

脈壓小的患者：首選噻嗪利尿劑，β阻滯劑無效。betablockershavelittleornoeffectonpulsepressure,whereas"thiazidescauseasignificantdose-relateddecreaseinpulsepressure

第八十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五高血壓合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘

1．首選藥物：硝苯吡啶能擴張支氣管平滑肌、降低慢性阻塞性肺病并發的肺動脈高壓和肺血管阻力，增加心輸出量，長期服用可改善缺氧性肺動脈高壓可作為首選藥物。2．次選藥物：（1）哌唑嗪：不加重支氣管痙攣，亦有降低肺動脈高壓作用，可以選用。（2）琉甲丙脯酸/ARB類：不加重支氣管痙攣，亦有降低肺動脈高壓作用。3．慎用：利尿劑、利血平、哌乙啶等，4．禁忌：β-阻滯劑。第八十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五心肌梗死時禁用的降壓藥1）擴張血管：長壓定、肼苯噠嗪：可刺激交感神經系統和血管緊張素系統，使兒茶酚胺釋放，誘發心絞痛，后者甚至可促發心肌梗塞，故應禁用。2）利血平：可刺激交感神經系統和血管緊張素系統，使兒茶酚胺釋放，誘發心絞痛，后者甚至可促發心肌梗塞，故應禁用。（很多復方降壓片含利血平！）第八十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五腎功能差時降壓藥選擇1）β阻滯劑：對腎功能影響有頗大差異，氨酰心安、納多洛爾、拉貝洛爾對腎功能無不良影響。可以選用，但劑量應酌減。腎功能不佳者宜減量。心得安可使腎血流量和腎小球濾過率下降，腎功能惡化。2）ACEI，ARB：慎重，禁忌：使用ACEI和ARB時，只要不出現高鉀血癥，血清肌酐一定程度增高（高于用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停藥。在晚期腎疾病（相應的血清肌酐水平2.5～3.0mg/dl或221～265μmol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。3）雙克：eGFR<40ml/分，禁忌。第八十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五腦中風降壓藥選擇：1）甲基多巴，可樂寧，利血平、β阻滯劑可引起中樞神經系統副作用，如嗜睡眩暈，抑郁、視覺障礙等，易與腦血管病本身癥狀相混淆，（beta阻滯劑，拉貝洛爾OK）。2）哌唑嗪：易致體位性低血壓，首劑綜合癥；3）肼苯噠嗪對腦血管有較強直接擴張作用，增加腦血流和顱內壓；加重腦水腫，應慎用。第八十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五合并高尿酸的高血壓患者鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑中的多數藥物有降低腎臟血流量、減少尿酸排出、導致血尿酸升高，從而引發痛風的副作用。利尿劑中噻嗪類、利尿酸、速尿等排鉀利尿藥都能使腎臟排泄尿酸功能下降，導致血尿酸增高，引起痛風性關節炎發作。目前，不少復方降壓藥中含有噻嗪類利尿劑，可影響尿酸排泄，高血壓合并痛風者應慎用此類藥物。1，需要利尿劑：排尿酸的利尿劑-阿米洛利（單獨用無降壓藥作用，為目前排鈉留鉀利尿藥中作用最強的藥物

）2，需要beta阻滯劑：選倍他樂克3，需要鈣拮抗劑：選氨氯地平降尿酸的降壓藥：科素亞第八十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五糖尿病合并冠心病如何選擇β阻滯劑

奈比洛爾（Nibivolol）5mg-10mgqd

卡維地洛12.5mg-25mgbid抗氧化，胰島素抵抗康忻（比索洛爾）：日量<20mg，主要為β1作用，

β2與代謝有關。第八十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五伊伐布雷定

適應癥：用于禁用或不耐受β-受體阻斷劑、竇性心律正常的慢性穩定型心絞痛患者。制劑規格：薄膜衣片，5mg、7.5mg。

用法用量：通常推薦起始劑量：5mg/次，2次/日。用藥3-4周后，根據治療效果，增加至7.5mg/次，2次/日。如果在治療期間，休息時心率減少持續低于50次/分，或病人體驗涉及心跳緩慢的癥狀，如頭昏、疲勞或者血壓過低，劑量必須向下調整，包括可能劑量2.5mg/次，2次/日。必須每日兩次口服，例如早餐和晚餐時服用。如果心率低于50次/分，或心博徐緩癥狀持續，則應停止用藥。施維雅公司（Servier）

第八十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五性功能：保持良好的性生活質量1.可以引起ED的常見降壓藥：（1）利尿劑：氫氯噻嗪、氯噻酮、氨苯蝶啶、布美他尼、螺內酯。速尿：可誘發低血鉀而發生陽痿，但補鉀后，癥狀即可得到改善。（2）β腎上腺素能受體阻滯劑：常用藥物普萘洛爾等。在中樞神經系統，β受體拮抗劑也有抑制作用，可能通過引起性激素水平降低所致。心得安、倍他樂克、阿替洛爾（氨酰心安）、卡維地洛、甲氧乙心安、拉貝洛爾等均可使男性病人出現性欲減退或陽痿。（3）周圍腎上腺素能神經阻滯藥：利血平和胍乙啶，胍法辛，胍乙啶：每天用量在２-５mg以上時，多數男性病人會出現陽痿、射精延遲或不能射精，女性病人則出現陰道潤滑性不足、性欲減退。利血平：能使有些男子性欲減退、發生陽痿，或者不能射精，有時甚至還會誘發抑郁癥，并使原有的性功能障礙及性欲低下更加嚴重。因此有抑郁癥病史的高血壓病人不宜選用利血平。（4）alpha受體阻滯劑：酚芐明；哌唑嗪：能使部分男子性欲減退，女子陰道潤滑性不足，影響性高潮到來。

第八十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五性功能：保持良好的性生活質量1.可以引起ED的常見降壓藥（續）：（5）中樞降壓藥：可樂定和甲基多巴（作用于去甲腎上腺素能神經中樞部位）。可樂定（氯壓定）能使部分男性病人發生性欲減退或陽痿。甲基多巴即使每天用量小于１克，有些男性病人也可能會出現性欲減退或陽痿，女性病人也會有閉經、溢乳、性興奮降低和性高潮喪失等癥狀。（6）維拉帕米、硝苯地平、（7）血管平滑肌擴張藥：肼屈嗪（肼苯噠嗪，肼酞嗪），當每天用量超過２００毫克時，有些男子會發生性欲減退或陽痿。（8）卡托普利、依那普利、（9）神經節阻斷藥：美加明可使男子發生陽痿、女子出現性高潮延遲或缺乏。第八十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五提高性欲的降壓藥1）科素亞2）α腎上腺素能受體阻滯劑：常用藥物特拉唑嗪、多沙唑嗪等（不包括哌唑嗪，相反作用），通過增加或延長對海綿體平滑肌的松弛引起勃起反應。長期應用可改善勃起功能。不影響性性功能的降壓藥：血管緊張素轉換酶抑制劑：這些藥物沒有明顯的干擾性功能的效應（科素亞能提高）。鈣離子通道阻滯劑：臨床研究證實沒有影響勃起功能的不良反應。第九十頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五FDA藥物妊娠安全性分級A級：對胎兒傷害極小；B級：動物實驗：無危險或有，但孕婦：無或不確定；C級：動物實驗有危險；孕婦：無害；或無資料；用否權衡利弊。D級：肯定對人的胎兒有害，用否權衡利弊。X級：禁忌，肯定對人的胎兒有害。A級：維生素類，但VitA日用量大于2萬IU，變為X級。B級：1）日常用抗生素：青霉素類，氨芐青霉素，大多數頭孢類：羅氏芬，復達欣；紅霉素（支原體感染）；潔霉素，氯林霉素，甲硝唑（滴蟲）；呋喃妥因，乙胺丁醇

2）解熱鎮痛藥：消炎痛，扶他林，布洛芬（芬必得），

3）地高辛，西地蘭

4）強的松第九十一頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五

妊娠安全降壓藥一線藥物：1．哌唑嗪：降低外周阻力，增加心輸出量，使子宮血流量增加，無致畸報告。2．氨酰心安：對胎兒無不良影響，無致畸報告。拉貝洛爾：是α、β受體阻滯劑，不影響子宮、胎盤的血循環，已廣泛用于妊娠期高血壓的治療。3．甲基多巴：對子宮肌，胎兒無不良影響，無致畸報告。是妊娠期常用的降壓藥物，也是唯一一種已經被隨訪至兒童期，并證明是安全的藥物。肼苯噠嗪：血管擴張劑，降低舒張壓的效果明顯，也不影響子宮胎盤循環，對胎兒無不良影響。二線藥物：1．鈣拮抗劑：硝苯地平、尼莫地平：大劑量在動物實驗中有致畸作用，在人類中多年臨床觀察未見嚴重不良反應，必要時可選用，因其可抑制子宮平滑肌收縮，不宜用于臨產前或產時。降壓作用緩和，不降低心排出量，治療妊娠高血壓時療效明顯，而且使用簡便、安全。2．利尿劑：在大多數妊娠期高血壓應慎用，因可加重小動脈痙攣與血液濃縮之間的惡性循環，而且影響胎兒發育，只適用于并發心衰或水液潴留者。

雙克：

FDA妊娠危險等級:B，第九十二頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五對人的最大推薦量(MRHD).阿替洛爾：25倍于MRHD不會引起大鼠胎兒畸形；12.5倍于MRHD不會引起兔子胎兒畸形。危險分級：DM

MichiganMedicaid保險的低收入人群的研究：1985-1992年期間，觀察229,101妊娠，第一個3月期，105例新生兒暴露于阿替洛爾，共發現12(11.4%)個有主要出生缺陷(4例預期發生)。宮內生長遲緩：與用藥時間正相關，早期（妊娠的第2個3月期）用阿替洛爾影響胎兒、胎盤；第三個3月期用阿替洛爾僅影響胎盤。是否用β-阻滯劑，根據母親的需要，權衡利弊，對胎兒影響不大。若產前24-48小時用，注意β阻滯劑的癥狀、體征。長期用阿替洛爾的影響沒有結果。第九十三頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五妊娠期高血壓急癥可先用硫酸鎂或肼苯噠嗪或拉貝洛爾靜脈注射；若無效時，為母親安全起見，可使用硝普鈉或硝酸甘油靜滴。第九十四頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五妊娠安全降壓藥（hypertension2008，51：960）甲基多巴拉貝洛爾硝苯吡啶肼苯噠嗪阿替洛爾：慎重嚴重妊娠高血壓：靜脈拉貝洛爾，硝苯吡啶第九十五頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五妊娠期高血壓禁忌的降壓藥1.ACEI、ARB類：有致胎兒發育不良，新生兒呼吸障礙等報告，不宜選用。2.心得安：可引起胎兒生長遲緩，呼吸窘迫，死胎及自然流產率增高等，故應禁用。3.想懷孕：男性禁忌胍乙啶。女性必須停止上述禁忌藥物至少5個半衰期以上方可懷孕。若有高血壓，換上相對安全的降壓藥。第九十六頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五哺乳：降壓藥注意事項雙克：妊娠期婦女慎用，哺乳期婦女禁用

（FDAPregnancyRiskCategories:B）證明哺乳安全：甲基多巴，心得安倍他樂克：脂溶性，在乳汁中少阿替洛爾：水溶性，乳汁多服阿爾馬爾：停止哺乳第九十七頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五第三部分：正在研究、臨床試驗階段的降壓藥第九十八頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五

為什么降壓藥半個世紀裹步不前？

1，Anindustrywidedeclineininnovationincardiovasculardrugs?

心血管藥物行業存在：行業性創新不足；2，Nobreakthroughinhypertensionbasicresearchforalmosthalfcentury.近50年基礎研究無重大突破（科學家的責任）；3，學術組織指導思想錯誤，誤導方向：Mostpartofthehypertensivesocietyhavebeenbusywithclinicaltrialswith12-classantihypertensivedrugsindifferentformulations(“oldguywithanewcoat,”newmemberundertheoldumbrella),notatotallynewdrug.

高血壓學術組織的大部分工作、大部分人、大部分精力忙于12類藥物的不同劑型的臨床試驗（老家伙穿了一件新外套，老傘底下的新成員—老類別中的新成員）（參考文獻：NEJM2010)第九十九頁，共一百一十七頁，編輯于2023年，星期五科學突破：沒有drugsthatproduceonlysmallincrementalbenefitsoverhighlyeffective,low-costalternativesareunlikelytocommandhighpricesorofferafavorablereturnoninvestment.Ifpharmaceuticalfirmsarerequiredtoshowthattheirnewproductsarebetterthanexistingproductsratherthanjustplacebo,theywill